Klamydia (Chlamydia)

Bakgrund och epidemiologi

Under 1960-talet påvisades bakterien hos män med så kallad ospecifik uretrit. Odling av C. trachomatis påbörjades i slutet av 1970-talet på enstaka laboratorier i Sverige, och i slutet av 1980-talet var klamydiadiagnostik tillgänglig i hela landet.

1988 införlivades klamydia i Smittskyddslagen. Detta medför att en klamydiainfektion ska anmälas till smittskyddsenheten och kontaktspårning ska utföras, vilket innebär att uppgivna partners har skyldighet att komma till provtagning. Patienten har enligt smittskyddslagen rätt till kostnadsfri undersökning, provtagning och behandling. 

Antalet rapporterade klamydiafall var som lägst 1997 med cirka 13 000 fall årligen. Därefter har det skett en ökning av antalet fall med 10–15 procent årligen fram till 2005 då antalet fall var 33 000. 2006 sågs en tillfällig minskning av antalet klamydiafall som visade sig bero på att klamydiabakterien hade muterat så att vissa av de kommersiella tester som användes för klamydiadiagnostik inte kunde detektera den muterade varianten. I samband med detta sågs en tillfällig ökning till cirka 47 000 klamydiafall under 2007 då de nya testerna introducerades som även kunde detektera den muterade varianten. Därefter har vi haft en viss nedgång av antalet klamydiafall som under senare år har legat på runt 35 000 fall årligen.

Majoriteten av de smittade är ungdomar och unga vuxna i åldern 15–29 år. 87 procent av de smittade finner vi i denna åldersgrupp. Antalet anmälda klamydiafall är något högre för kvinnor än för män, vilket anses bero på att kvinnor i större utsträckning kommer till provtagning.

Etiologi och patogenes

Chlamydia trachomatis indelas i olika serotyper där serotyp D-K ger upphov till genitala infektioner. Serotyp E är den som dominerar i Sverige och Europa för närvarande.

Serotyp A-C orsakar ögonsjukdomen trakom som framförallt förekommer i Afrika och är där en vanlig orsak till blindhet.

Serotyp L1-L3 orsakar lymfogranuloma venereum, en sexuellt överförd infektion som mestadels förekommer i Afrika, Sydamerika och Västindien. I Europa har det under senare år förekommit mindre epidemier bland MSM (män som har sex med män). I Sverige anmäldes 15 fall 2007, samtliga hos MSM. Sedan dess har över 100 fall diagnostiserats. Majoriteten är HIV-positiva och vanligen rör det sig om anorektal LGV. Många har haft långvariga proktitsymtom innan diagnosen ställts. 

Patogenesen vid klamydiainfektion är inte helt klarlagd. CT är obligat intracellulär och replikationen orsakar celldöd av värdcellen. De kliniska manifestationerna orsakas troligen av en kombination av vävnadsskada i samband med replikationen men även av värdcellens immunsvar. Höga nivåer av antikroppar mot chlamydia Hsp 60 (heat shock protein) har påvisats hos patienter med tubarinfertilitet, vilket talar för att immunologiska mekanismer skulle spela roll.

Klinisk bild

Klamydia överförs vid vaginal, anal eller oral sex. Smittsamheten är hög vid oskyddat samlag och beräknas till över 50 procent vid enstaka oskyddat samlag med klamydiapositiv partner. Sekret från könsorganen kan även infektera ögonen, oftast via autoinokulation. Oftast ses då en ensidig konjunktivit.

Under förlossningen kan smittan överföras från mor till barn och orsaka både ögoninflammation och pneumoni hos den nyfödde.

Inkubationstiden är mellan en till tre veckor hos dem som får symtom, men en asymtomatisk infektion är vanligt förekommande. Mer än hälften av männen och två tredjedelar av kvinnorna är asymtomatiska. En asymtomatisk infektion kan också övergå till att bli symtomatisk efter lång tid, ibland flera år.

Om infektionen ger symtom är det hos männen oftast i form av en främre uretrit med miktionssveda och flytningar. Besvären är inte sällan diskreta och ibland intermittenta. Flytningen är oftast vattenklar till skillnad mot gonorréinfektionens mer gulaktiga flytning.
Uretriten kan oftast verifieras mikroskopiskt. Med en platinös tas sekret från uretra som utstrykes på ett objektglas. Efter färgning med metylenblått utförs mikroskopi i 1000 gångers förstoring. Definitionsmässigt föreligger en uretrit om fler än fyra polymorfkärninga leukocyter ses i minst fem synfält.

Uppåtstigande infektion hos män kan ge epididymit som oftast är ensidig. Symtomen hos kvinnor, om de förekommer, är i form av uretrit med miktionssveda och i form av cervicit med flytningar. Dessa är inte sällan illaluktande på grund av en samtidig bakteriell vaginos. Det är således viktigt att tänka på att utesluta klamydia om man har symtom talande för urinvägsinfektion respektive bakteriell vaginos.

Vid en klamydiauretrit kan man vid direktmikroskopi av utstryk från uretra som färgats med metylenblått, liksom hos män finna hållpunkter för en mikroskopisk uretrit med fler än fyra polymorfkärniga leukocyter per synfält. Vid en cervicit kan man vid mikroskopering av cervixsekret på liknande sätt finna hållpunkter för en mikroskopisk cervicit. Gränsen för antalet polymorfkärniga leukocyter har här satts till 30 stycken per synfält. Dock ska påpekas att den mikroskopiska bilden av en uretrit respektive cervicit hos kvinnan inte är lika starkt kopplad till en klamydiainfektion som en mikroskopisk uretrit hos en man.

Kvinnor med en uppåtstigande klamydiainfektion kan utveckla en endometrit som ger symtom i form av mellanblödningar, varför klamydia alltid ska uteslutas vid blödningsrubbning. Ifrån endometriet kan därefter infektionen spridas till tuborna och orsaka en salpingit. Dessa salpingiter är ofta symtomfattiga till skillnad från gonorrésalpingiten, men om de ger besvär är det oftast i form av smärtor i nedre delen av buken och ruckömhet över uterus. Diagnostiken av klamydiasalpingiter är svår och denna kan obehandlad leda till risk för sterilitet och extrauterina graviditeter, varför provtagning och behandling är viktig vid blotta misstanken.

Rektal klamydiainfektion drabbar oftast MSM som har anala samlag och kan ge upphov till en proktit, men är oftast symtomfri. Vid en ilsken proktit och positiv klamydia ska lymfogranuloma venereum misstänkas och prov skickas till Mikrobiologen, Akademiska sjukhuset i Uppsala för genotypning.

Svalgklamydia är asymtomatisk och den kliniska betydelsen oklar.

Nyfödda som smittas i samband med förlossning utvecklar efter två till tre veckor en konjunktivit som är behandlingsresistent för lokalbehandling. Nyfödda kan även drabbas av infektion i luftvägarna som ger en pneumoni med interstitiella infiltrat röntgenologiskt. 

Diagnostik

För säker diagnostik bör provtagning ske tidigast sju dagar efter misstänkt smittotillfälle. Heterosexuella män lämnar ett urinprov. Blåsinkubationstid ska vara minst en timme. Det är viktigt att förstaportionsurin tas och att urinmängden ej är för stor (högst 20 ml). Detta för att undvika utspädningseffekt av de bakterier i yttre delen av uretra som provet avser att uppfånga. MSM med anamnes på orala respektive anala samlag bör provtas även från svalg och rektum. Svalgprov tas från bakre svalgväggen och rektalprov 3–4 cm upp i rektum, gärna via proktoskop.

Hos kvinnor tas ett vaginalprov. Enbart urinprov på kvinnor har lägre sensitivitet och bör undvikas. Däremot kan kvinnan själv ta vaginalprovet med en tops som införes ett par centimeter i vagina.

Vid misstänkt ögonklamydia tas prov från insidan av nedre ögonlocket.

För symtomfria personer som enbart vill genomgå rutinkontroll för klamydia erbjuder de felsta landsting nu provtagning i hemmet med tester som beställs via webben.

De metoder som används för diagnostik av klamydia baseras på PCR-teknik, så kallat NAAT (nucleic acid amplification tests). De har en specificitet på närmare 100 procent och även en mycket hög sensitivitet. NAAT behöver ej viabla organismer vilket gör att klamydiabakterier kan detekteras flera veckor efter en väl genomförd behandling. Med anledning av detta bör eventuellt kontrollprov ej utföras förrän tidigast tre veckor efter avslutad behandling.

Flera detektionssystem har numera kombotest för samtidig detektion av klamydia och gonorré.

Differentialdiagnoser till klamydia

Hos män med miktionssveda och flytningar bör mycoplasma genitalium (MG) och gonorré uteslutas. MG är en idag nästan lika vanlig orsak till uretrit hos män som klamydia.

Ospecifik uretrit, det vill säga kliniska och mikroskopiska fynd som vid uretrit där klamydia, mycoplasma genitalium och gonorré uteslutits, är en vanlig differentialdiagnos.

UVI är en ovanlig anledning till miktionssveda hos unga män och om detta förekommer bör avflödeshinder uteslutas.

Prostatodyni kan ge likartade symtom som klamydia. Ofta förekommer smärtor eller tyngdkänsla i perineum. Avsaknad av ömhet över prostata vid rektalpalpation utesluter inte diagnosen.
Hos både män och kvinnor kan recidiverande herpes ge uretritbesvär. Hos kvinnor med enbart miktionssveda bör UVI uteslutas.

Mycoplasma genitalium, gonorré och ospecifik uretrit/cervicit kan leda till flytningar och miktionssveda hos kvinnor.

Candida albicans och bakteriell vaginos är andra vanliga orsaker till flytningar.
Trikomonas bör övervägas framför allt efter sexuell kontakt i utlandet.

Behandling av klamydia

• Vid en okomplicerad klamydiainfektion är förstahandsbehandlingen tetracykliner. Den i Sverige rekommenderade behandlingen är doxycyklin 100 mg, två tabletter första dagen därefter en tablett dagligen i åtta dagar. Vid stark UV-exposition kan istället lymecyklin ges i dosen 300 mg x 2 i tio dagar. Alternativt ges Doxycyklin 100 mg x 2 i 1 vecka.

• Tidigare rekommenderas behandling med azitromycin 1 g i engångsdos bör i möjligaste mån undvikas då detta är ett preparat som driver resistensutveckling hos Mycoplasma genitalium. Det bör endast ges då sådan infektion uteslutits och om tetracykliner ej kan användas. Behandling av aktuell sexualpartner bör ske utan att invänta provsvar, men efter att partnern har lämnat klamydiaprov för att möjliggöra eventuell smittspårning. Eftersom någon resistensutveckling ej är känd behövs kontrollprov inte tas efter en adekvat genomförd behandling.

• Vid graviditet är doxycyklin till och med graviditetsvecka 12 och azitromycin 1g som engångsdos efter vecka 12 förstahandsval amoxicillin 500 mg x 3 i sju dagar, kan ges under hela graviditeten. Till skillnad mot övriga bör gravida alltid kontrolleras fyra till fem veckor efter påbörjad behandling.

• Vid komplicerade klamydiainfektioner ges längre tids behandling och oftast i högre dos.

• Vid epididymit ges behandling med doxycyklin 100 mg x 2 i tio dagar och vid salpingit ges behandling med doxycyklin 100 mg x 2 i fjorton dagar samt metronidazol 400 mg x 2 i sju dagar.

• Vid ögonklamydia rekommenderas doxycyklin 100 mg 2 x 1 första dagen därefter 100 mg x 1 i 8 dagar

• Till nyfödda med klamydiakonjunktivit respektive pneumoni ges mixt. Erytromycin 50mg/kg/dygn uppdelat på fyra doser dagligen i fjorton dagar.

Prognos

Resistens mot tetracykliner är ej känd varför en adekvat genomförd behandling kan förväntas leda till utläkning. Under behandlingstiden bör sexuella kontakter undvikas för att minska risken för reinfektion. Klamydiainfektion hos kvinnor anses leda till uppåtstigande infektion i cirka tio procent av fallen med efterföljande risk för tubarinfertilitet, extrauterina graviditeter och kroniska bäckensmärtor. Risken för infertilitet hos män är otillräckligt känd.

Komplikationer

• Uppåtstigande infektion kan hos män ge en epididymit som oftast manifesterar sig som en ensidig ömmande svullnad av bitestikeln. Hos unga män är klamydia den vanligaste orsaken till epididymit.

• Uppåtstigande infektion hos kvinnor kan ge salpingit. Denna kan trots sin symtomfattigdom ge komplikationer senare i livet i form av infertilitet, extrauterina graviditeter och kroniska bäckensmärtor. Om symtom förekommer är det ofta i form av mellanblödningar och smärtor i nedre delen av buken. Cirka 10 procent av klamydiainfekterade kvinnor får en salpingit. Risken för infertilitet ökar vid upprepade salpingiter.

• Spridning av bakterier i bukhålan kan leda till periappendicit och perihepatit. Perihepatit ger smärtor i övre högra kvadranten i buken med utstrålning till höger skulderblad. Det är en viktig differentialdiagnos till gallsten hos unga kvinnor. Båda tillstånden är dock mycket ovanliga.

• Bartholinit, en ömmande svullnad av Bartholinis körtel, kan orsakas av klamydia. Klamydiainfektion kan inducera en reaktiv artrit hos genetiskt predisponerade individer. Även Reiters syndrom kan triggas (uretrit, konjunktivit, artrit). Dessa patienter är ofta HLA B-27 positiva. Ibland ses även en circinat balanit och psoriasisliknande utslag.

Övrigt

Klamydiainfektioner lyder enligt smittskyddslag vilket innebär att patienten måste smittspåras och anmälas till smittskyddsenheten. Provtagande läkare är skyldig att ombesörja att detta sker. Anmälningsblankett finns att hämta på SmiNet. Smittspårningen kan överlåtas till annan person med särskild kompetens. Se vidare SOSFS 2005:23: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om smittspårning.

Vidare information

Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad om klamydia

Europeiska guidelines

Amerikanska guidelines

ICD-10

A562 - Klamydia urogenital, UNS
A563 - Klamydia, anus,rektum
A560A - Klamydia, cervicit
A564 - Klamydiainfektion i svalget   
A560C - Klamydiauretrit
Z202B - Klamydia, exponering för
Z292 - Klamydia, epidemiologisk behandling
Z113E - Klamydia, riktad hälsokontroll

Referenser

1. Anogenital Chlamydia trachomatis infection including lymphogranuloma  venereum, Clinical guidelines, Sweden, Forum for Nord Derm Ven 2009,vol 14, No4
2. Sexuellt överförbara sjukdomar, Eric Sandström, 1994
3. Sampling for Chlamydia trachomatis infection- a comparison og vaginal, first-catch urine, combined vaginal and first-catch urine and endocervical sampling, L.Falk,Int. Journal of STD&Aids 2010;21;283-287
4. Recent developments of Chlamydia trachomatis and mycoplasma genitalium infections in women, Carina Bjartling, 2009
5. SSDV, Sektionen för venereologi, Riktlinjer för diagnostik och behandling av STI 2009 och STI-kompendium för läkarstuderande 2009
6. Seksuelt overförbare infeksjoner, Harald Moi, Jan Martin Maltau, 2008