Läkemedelsexantem

Basfakta

Definition

• Biverkning vid läkemedelsbehandling som visar sig i form av ett makulopapulöst utslag:
  • Kallas också för morbilliformt eller makulopapulöst utslag (mässlingliknande utslag)
• Se även symtomtexten om Läkemedelutslag, kutana läkemedelsbiverkningar.
• Se även dokumentet om utredning av läkemedelsutlösta allergiska reaktioner.

Förekomst

• Makulopapulöst exantem är den vanligaste kutana läkemedelsreaktionen:¹
  • Står för 80 % av utslagen hos vuxna och 35 % av utslagen hos barn
  • Cirka 1 % av alla nyinsättningar på inlagda personer leder till läkemedelsexantem
• Kön:
  • Läkemedelsexantem är vanligare hos kvinnor¹

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Många läkemedel kan utlösa läkemedelsexantem.
• Vanliga läkemedel som kan utlösa tillståndet är:^1-2
  • ACE-hämmare
  • Allopurinol
  • Antiepileptika
  • ASA
  • Betalaktamantibiotika
  • NSAID
  • Penicilliner
  • Sulfonamider
  • Tiazider

Patogenes

• Patogenesen är inte helt klarlagd, men reaktionen anses vara av cellmedierad typ (typ IV).^1,3

Predisponerande faktorer

• Virusinfektioner kan öka risken för utveckling av läkemedelsexantem:¹
  • Till exempel ökad risk för antibiotikarelaterat läkemedelsexantem vid mononukleos, särskilt vid behandling med amoxicillin
• Se Läkemedelutslag, kutana läkemedelsbiverkningar.

ICD-10

• L27 Dermatit orsakad av förtärda eller på annat sätt tillförda ämnen
  • L27.0 Generaliserad hudreaktion orsakad av läkemedel

ICD-10 Primärvård

• L270P Hudreaktion orsakad av läkemedel

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs med hjälp av anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• SDRIFE (Symmetrical Drug-related Intertriginous and Flexural Exanthema):
  • Sällsynt tillstånd med främst erytematöst utslag och plack på skinkor och intertriginösa områden efter intag av läkemedel som uppstår timmar till dagar efter intag av ett läkemedel
  • Har också beskrivits som variant av läkemedelsexantem. Har också kallats för Baboon syndrome
• Virusexantem:
  • Oftare än läkemedelsexantem hos barn
  • Ger vanligen ingen klåda
  • Ingen eosinofili
  • Utveckling inom 3 dygn från att ett helt nytt läkemedel har satts in talar emot läkemedelsexantem¹
• Scharlakansfeber:
  • Uppstår vanligen hos barn
  • Ofta andra symtom såsom ont i halsen, sjukdomskänsla, huvudvärk. Efter en tid ofta kräkningar och illamående, magont. Ont i öronen kan också vara huvudbesväret
  • Knottrigt utslag efter 0,5–2 dagar, som ofta börjar i ljumskar och sprider sig över bålen mot armhålor
  • Utslaget sprider sig till extremiteter efter cirka 1 vecka, där man ser en fjällning, mest uttalad på händer och fötter (till skillnad från mässling och röda hund)
• Allvarliga läkemedelsreaktioner:
  • Innefattar Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, systemiska hypersensitivitetsreaktioner (DRESS) och pustulösa reaktioner (akut generaliserad exantematös pustulos)
  • Se faktaruta nedan för symtom/tecken som bör föranleda misstanke om allvarligare tillstånd

Anamnes

• Förlopp:
  • Utslaget börjar vanligen någon vecka (dagar) till några veckor efter start av ett nytt läkemedel^1,3
  • Utslagets maximala utbredning kan uppträda några dagar efter att läkemedlet har satts ut
  • Utslaget försvinner vanligen inom 1–2 veckor^1,3-4
• Symtom:
  • Patienten kan ha (lindrig) klåda, sveda i huden och lätt feber (vanligen <38 °C)^1-3
  • Lätt fjällning och postinflammatorisk hyper- eller hypopigmentering kan förekomma^1,3-4

Kliniska fynd

• Läkemedelsexantem karakteriseras av erytematösa makula (ej upphöjda) eller papler (upphöjda):⁵
  • I vissa fall uppstår pustler och bullae
  • På benen kan utslaget se ut som purpura
  • Det kan finnas ett icke erosivt utslag i munnen³
• Utslaget är symmetriskt, börjar i regel på bålen och kan sprida sig till extremiteter och ansikte.³
• Utslagen är ofta tydligt konfluerande.

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Blodprover:
  • Lätt eosinofili förekommer men frånvaro av eosinofili utesluter inte diagnosen
  • Behövs vanligen inte om diagnosen är sannolik⁶

Andra undersökningar

• Eventuellt hudbiopsi.
• Vid misstanke om allvarligare tillstånd:
  • Blodstatus med differentialräkning, leverprover, njurprover
• Vid typ 1-allergi:
  • Specifikt IgE

När remittera?

• Vid oklar diagnos.
• Om det finns behov för vidare utredning, elimination och provokation.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Förebygga senare reaktioner.

Behandlingen i korthet

• Seponering/utsättning av läkemedlet.
• Symtomatisk behandling med till exempel lokala glukokortikoider.
• Rapportering:
  • Alla rapporter om (misstänkta) biverkningar ska sändas elektroniskt till Läkemedelsverket

Läkemedelsbehandling

• Mjukgörande behandling. 
• Okomplicerade läkemedelsutslag kan behandlas med grupp II–IV lokal glukokortikoid.⁴ 
• Sederande antihistaminer kan övervägas vid klåda.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Se Anamnes. 

Komplikationer

• Läkemedelexantem kan i sällsynta fall utvecklas till en mer allvarlig kutan läkemedelsbiverkning:
  • Se texten om Läkemedelutslag, kutana läkemedelsbiverkningar
  • Man kan fortsätta med ett viktigt läkemedel som har gett ett lindrigt utslag, men det är oklart om det ger en ökad risk för framtida allvarligare reaktioner¹

Prognos

• Vid läkemedelsexantem är prognosen mycket god. 
• Ibland ses hypo- eller hyperpigmentering efter utläkning. 

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Information om vilka läkemedelsreaktion som har inträffat och om patienten bör undvika läkemedlet (och tillhörande läkemedelsgrupp) i framtiden. 

Skriftlig patientinformation

• Information om läkemedelsutlöst utslag