Malignt melanom

Basfakta

Definition

• Cancervävnad som utgår från melanocyter i basalskiktet i epidermis men som också kan utgå från melanocyter i slemhinna eller ögon.¹
• Kliniskt indelas malignt melanom i:²
  • Superficiellt spridande melanom (SSM), utgör cirka 70 % av alla maligna melanom
  • Nodulära melanom (NM), utgör cirka 10–15 % 
  • Lentigo maligna melanom  (LMM) utgör cirka 5 %
  • Akralt lentiginöst melanom (ALM) utgör cirka 5 %
  • Amelanotisk melanom, utgör cirka 1,5–2 %
  • Desmoplastisk melanom, utgör cirka 1 %

Förekomst

• Incidens:
  • I Sverige diagnostiseras drygt 4 000 invasiva maligna melanom (melanom) i huden årligen och cirka 4 000 förstadier till sjukdomen (in situ-melanom)¹
  • Under år 2019 var den åldersjusterade incidensen i Sverige 45,6/100 000 för män samt 38,6/100 000 för kvinnor¹
• Trender:
  • Malignt melanom är den cancerform som har ökat mest under de senaste 50 åren:
    • Man misstänker att en ökad diagnostisk aktivitet kan förklara en del av skillnaden⁵
  • Trenden de 10 senaste åren är en ökning med 5,3 % per år för kvinnor och 5,0 % per år för män:¹
    • Dödligheten har legat relativt oförändrad runt 5 %
• Ålder:
  • Medianåldern vid diagnos är 65 år hos kvinnor och 69 år hos män⁶
• Geografi:
  • Förekomsten är betydligt högre i de västra och södra delarna av Sverige jämfört med i de nordligaste delarna av landet
• Skillnader beroende på hudtyp:
  • Ljushyade personer har betydligt högre risk att få malignt melanom jämfört med icke-ljushyade

Etiologi och patogenes

• Genetik:
  • Det finns några få högriskgener som förklarar en liten del av de ärftliga melanomen¹
• Ultraviolett strålning (UV-strålning):
  • UV-strålning är den viktigaste yttre orsaken till utveckling av melanom, speciellt i form av upprepade exponeringar med hög intensitet och upprepade solbrännskador
  • Även UV-strålning från solarier kan bidra till malignt melanom⁷
  • UV-strålning är en viktig yttre orsak i 2/3 av fallen⁸
  • Solljusets UVB-strålar ger solbränna och spelar stor roll vid utvecklingen av melanom
  • UVA-strålarna har också betydelse:¹
    • UVA-strålning tycks ha en större betydelse för utveckling av melanom än man tidigare trott
• Lokalisation på kroppen:
  • Malignt melanom kan uppstå där det finns melaninbildande celler - i hud, slemhinnor (till exempel i munhålan, näskaviteten, bihålorna, tarmslemhinnan och yttre genitalslemhinnan), i ögon och i lymfkörtlar
  • Omkring 90 % uppstår i huden
  • Melanom utvecklar sig inte nödvändigtvis på ställen på kroppen med hög solexponering
  • I 8–10 % av fallen är primärtumörens lokalisation okänd och diagnosen ställs på metastaser

Patogenes

• Maligna melanom kan utvecklas både från benigna nevi och från till synes frisk hud (de novo):
• En metaanalys (2017) på observationsstudier visade att 71% uppstod de novo och 29% var associerade med nevusrester i samma lesion⁹

Predisponerande faktorer

• Hudtyp 1 och 2:
  • Hudtyp 1 – Alltid röd, aldrig brun:
    • Ljus hy, rött eller ljust hår, blå ögon, liten förmåga att bli brun vid solning
    • Dessa personer har 2–4 gånger ökad risk att utveckla melanom¹⁰
  • Hudtyp 2 – Först röd, sedan lite brun
• Familjärt melanom, se Screening nedan.
• Kongenitala nevi:
  • Risk för utveckling av melanom i medfödda nevi är relaterat till storleken¹¹
  • Medfödda nevi med PAS (projected adult size) >60 cm är starkt associerade till melanomutveckling¹²
  • I en översiktsartikel var medfödda nevi med diameter >40 cm i 74 % av fallen associerade till melanomutveckling, 94 % av fallen med melanomutveckling hade satellitnevi¹¹
• Stort antal nevi:
  • Personer med många nevi (>50–100) på kroppen har totalt ökad risk¹³
• Tidigare malignt melanom:
  • Risken är ökad 2–3 gånger¹⁴

Riskfaktorer

• Immunsupprimerade barn/unga som har behandlats med cytostatika.
• Immunsuppression genom medicinering hos vuxna, exempelvis efter organtransplantation.
• Långvarig PUVA-behandling.
• Solbrännskador i barn- och ungdomsåren verkar ha en större betydelse än solsbrännskador senare i livet:¹⁵
  • Två kohortstudier har visat att risken för melanom bland personer som har haft allvarlig solbrännskada är ökad med 2,41 hos män respektive 1,63 hos kvinnor, jämfört med personer som inte haft solbrännskada¹⁶
• Solarium:
  • En systematisk översikt har visat cirka 20 % relativ riskökning för personer som någon gång använt solarium:⁷
    • Cirka 80 % riskökning om solarium användes före 35 års ålder
• Graviditet eller användning av hormonella preventivmedel ger ingen ökad risk för melanom.
• Antioxidanter:¹⁷
  • Antioxidanter som finns i kosttillskott tycks skydda både friska celler och cancerceller
  • Studier har visat att antioxidanttillskott ökar metastasering av malignt melanom hos möss och den invasiva rörelseförmågan hos maligna melanomceller från människor
  • Det finns ännu inga studier som har undersökt vilken effekt antioxidanter i krämer har om de används på befintligt malignt melanom. Strålsäkerhetsmyndigheten rekommenderar tillsvidare personer som har eller har haft malignt melanom att undvika hudvårdsprodukter och kosttillskott som innehåller höga halter antioxidanter

ICD-10

• C43 Malignt melanom i huden
  • C43.0 Malignt melanom på läpp
  • C43.1 Malign tumör på ögonlock inklusive ögonvrå
  • C43.2 Malignt melanom på ytteröra och i yttre hörselgång
  • C43.3 Malignt melanom på andra och icke specificerade delar av ansiktet
  • C43.4 Malignt melanom i hårbotten och på halsen
  • C43.5 Malignt melanom på bålen
  • C43.6 Malignt melanom på övre extremitet inklusive skuldran
  • C43.7 Malignt melanom på nedre extremitet inklusive höften
  • C43.8 Malignt melanom i huden med övergripande växt
  • C43.9 Icke specificerad lokalisation av malignt melanom i huden

ICD-10 Primärvård

• C43- Malignt melanom i huden

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk bedömning avgör om en pigmenterad lesion är misstänkt och bör undersökas vidare.
• Användning av ABCDE-kriterierna ger bättre melanomdiagnostik:
  • Kriterierna används både vid makroskopisk undersökning och delvis även vid dermatoskopi
• Pigmenterade lesioner som skiljer sig från övriga nevi, "den fula ankungen" ("ugly duckling sign"), kan vara en bra indikator för malignt melanom.¹⁸
• Diagnosen bekräftas med histologisk undersökning av fullständigt (radikalt) exciderad hudlesion:
  • OBS! Partiella biopsier (stansbiopsi eller shave) skall inte tas i misstänkta melanom

Klinisk indelning

Superficiellt spridande melanom (SSM) 

• Utgör cirka 70 %.
• Oftast på bål eller extremiteter.
• Presenterar sig som en oregelbundet avgränsad, platt eller lätt förhöjd och färgad, brun till svartblå, eventuellt helt svart tumör i huden.
• Kan vara i radial växtfas kort eller lång tid innan den blir infiltrerande.

Nodulära melanom (NM) 

• Utgör cirka 10–15 %.
• Vanligast i åldersgruppen 30–60 år.
• Oftast på bål eller extremiteter.
• Kan utveckla sig från existerande nevi eller de novo och visa sig som en knöl med svart till blå färg, eventuellt med röda eller blåvita delar.
• EFG-regeln (elevated - firm - growing) kan användas för att identifiera nodulära melanom.
• De är djupt invasiva utan en initial horisontell växtfas, metastaserar tidigt, och har sämre prognos än superficiellt spridande melanom.

Lentigo maligna melanom (LMM) 

• Utgör cirka 5 % av alla melanom.
• Uppstår i lentigo maligna (in situ-varianten av LMM), som utvecklas på kraftigt solexponerad och solskadad hud hos äldre personer, oftast i ansiktet/nacken.
• Visar sig som en ljusbrun pigmentering i huden som under några år växer och blir ojämnt pigmenterat och mörkbrun/svart.
• Lentigo maligna melanom utvecklas när cellerna, ofta efter flera års horisontell växt, börjar sprida sig vertikalt ned i dermis – visar sig ofta genom bildning av knölar.

Akralt lentiginöst melanom (ALM) 

• Utgör cirka 5 %.
• Utvecklas distalt på extremiteter, oftast på icke solexponerad hud som tår, fotsulor, fingrar, handflator eller naglar.
• Det är ofta vertikal växtfas vid diagnostidpunkten.

Amelanotiskt melanom

• Utgör cirka 1,5–2 %.
• Tumören består av celler utan synlig melaninproduktion.
• Alla ovannämnda typer kan föreligga med amelanoisk variant.
• Snabbväxande nodulär tumör med vit till röd yta, eventuellt med ulceration eller blödning.
• Differentialdiagnoser är pyogent granulom, snabbväxande fibrom eller kroniskt sår:
  • Ta alltid PAD av knöl som excideras
• Diagnostiseras oftast först när patienten har fått metastaser.

Desmoplastiskt melanom¹⁹

• Sällsynt variant som utgör cirka 1 % av alla melanom.
• Presenterar sig ofta som ett plack, ett noduli eller hudförtjockning som ofta är amelanotisk.
• Särskilt lokaliserad på huvud eller hals hos äldre personer.

Screening

Differentialdiagnoser

• Benignt nevus
• Dysplastiskt nevus
• Seborroisk keratos
• Pyogent granulom
• Basaliom
• Aktinisk keratos
• Keratoakantom
• Fibrom
• Blått nevus

Anamnes

• Patienterna har ofta snabb tillkomst av en ny, pigmenterad lesion, eventuellt förändring i ett existerande nevus:
  • Ökning av storlek
  • Färgförändring
  • Förändrad form
  • Krusta, fjällning, rodnad, sårbildning, blödning
  • Ändrad känsla – klåda, smärta, stickningar – vilket ofta är sena och ospecifika tecken
• Nya nevi hos personer >40 år bör bedömas kritiskt
• Anamnes med riskfaktorer som solbrännskador som barn, familjär förekomst, tidigare malignt melanom eller immunsuppression är viktigt.

Kliniska fynd

• Inspektion:¹
  • Hela huden och alla patientens pigmentlesioner ska undersökas i god belysning
  • Studier har visat att 30 % av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den förändring patienten sökt för
• Kriterierna för att skilja mellan ett normalt och ett atypiskt nevus är inte exakta:²⁰
  • Användning av ABCDE-kriterierna ger bättre melanomdiagnostik
  • Pigmenterade lesioner som avviker från patienten övriga nevi och påkallar uppmärksamhet "den fula ankungen" eller "the ugly duckling", kan vara en bra indikator för malignt melanom.¹⁸
• Högt antal nevi på kroppen totalt ger ökad risk för utveckling för malignt melanom.
• Omkring 1,5–2 % av alla melanom är icke-pigmenterade och kan därför förbises som benigna förändringar:¹³
  • Särskilt gäller det nodulära melanom där många är amelanotiska (röda eller vita)

ABCDE-kriterierna²¹

• Asymmetri:
  • De flesta nevi har radiär symmetri. Vid melanom däremot är den ena halvan inte en spegelbild av den andra och pigmenteringen är asymmetrisk
• Border:
  • Melanom har en typisk oregelbunden och oskarp avgränsning, men man ser ofta även en skarp avgränsning med ökad randpigmentering, eventuellt med satellittumörer
• Colour:
  • Melanom har oftast färgschatteringar som går från rödbrunt till svart.
  • Flera andra färger inklusive blå, vita, grå, röda och rosa inslag ökar sannolikheten för att det rör sig om ett melanom
• Diameter:
  • Melanom är oftast >6 mm i diameter vid upptäckt
• Evolution (förändring/utveckling):
  • Förändring av färg och/eller storlek eller utveckling av asymmetri

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar i primärvården

Dermatoskopi

 

• Dermatologer som är erfarna dermatoskopianvändare kan påvisa melanom med hög sensitivitet och specificitet, antalet benigna lesioner som måste excideras på grund av osäkerhet minskar:¹
  • Ger större möjlighet att identifiera premaligna förändringar och tidigare stadier av maligna melanom^22-23
  • Gör det möjligt att skilja mellan melanocytära och icke-melanocytära lesioner
• Misstänkta dermatoskopiska strukturer är ett bredare pigmentnätverk, förekomst av en blåvit hinna, flera färger, streaks och perifera svarta fläckar och klumpar.
• Se även Nationellt vårdprogram malignt melanom, Bilaga 2 Kliniska fall med dermatoskopi.
• Teledermatoskopi:¹
  • Allmänläkaren fotograferar förändringen genom ett anpassat dermatoskop
  • Bilderna skickas digitalt till hudläkare som granskar bilderna kopplade till bakgrundsinformation, och skickar en rekommendation till allmänläkare om fortsatt handläggning
  • Se även Webbutbildning i teledermatoskopi från RCC

Diagnostisk excision

• Alla pigmentlesioner som avlägsnas av medicinska skäl ska avlägsnas fullständigt (radikalt) genom excision.
• Hela förändringen excideras med elliptisk excision med 2 mm bred rand med normal hud (mät med linjal) och en kudde av subdermalt fett:
  • Större excisionsmarginal (>5mm) kan påtagligt påverka den eventuella utvidgade excisionens storlek, kan påverka lymfflödet till närmaste portvaktskörtellokal och kan på vissa lokaler omöjliggöra primärsuturering
  • Vid stark misstanke om malignt melanom in situ vid dermatoskopisk undersökning kan man dock primärt excidera med 5 mm tumörfri marginal för att minimera onödiga utvidgade excisioner:
    • Inom hudläkarkåren är detta praxis på många håll i Sverige.
• Lesionen excideras vinkelrätt genom hela huden för tillräcklig marginal genom alla hudlager.
• Förändringar på extremiteter excideras i extremitetens längdriktning.
• Vid speciella lokalisationer eller tekniska problem remitteras patienten vidare (beakta SVF) till lämplig specialistenhet, exempelvis hud, ÖNH, ögon eller kirurgi för diagnostisk excision.
• Om den histologiska undersökningen visar melanom rekommenderas utvidgad excision – se Kirurgisk behandling nedan.

Partiell biopsi¹

• Partiell biopsitagning (till exempel med stans eller shave-excision) rekommenderas generellt inte eftersom detta kan förorsaka svårigheter i diagnostiseringen.
• Histologisk gradering och stadieindelning, som är nödvändig för att planera den vidare behandlingen, blir osäker i sådant biopsimaterial.

Andra undersökningar

Sekventiell digital dermatoskopi¹

• Kan hos hudläkare användas för uppföljning av högriskgrupper:
  • Kortsiktig monitorering – intervall på 1,5–4,5 månader, vanligen 3 månader – används för att följa enstaka misstänkta melanocytära lesioner
  • Långsiktig monitorering – intervall på 6–12 månader – används vid kontroll av högriskindivider

Histopatologisk utredning

• Histopatologisk utredning är viktig för behandlingen och den fortsatta bedömningen.

Metastasutredning

• Biopsi från portvaktslymfkörteln (sentinel node-biopsy, SNB):¹
  • Portvaktslymfkörteln är den första lymfkörtel som dränerar lymfa från tumörområdet
  • Sentinel node biopsi (SNB) bör göras, oavsett lokal, vid melanom >1,0 mm för bästa stadieindelning och prognostiska information 
• Bilddiagnostik:¹
  • Vid misstanke om metastaser görs som regel helkropps FDG-PET-DT, alternativt DT torax/buk, DT huvud/hals samt DT hjärna
  • Vid kartläggning av spridning i hjärnan görs DT-hjärna, i vissa fall MRT 
  • Vid behov ultraljudsvägledd biopsi
• LD:
  • Kontrolleras hos patienter i stadium III och IV vid screening för utbredd sjukdom

När remittera?

• Vid stark misstanke om melanom ska utredning ske, inom Standardiserat vårdförlopp (SVF), med diagnostisk excision, teledermatoskopisk konsultation eller remiss till hudspecialist.¹
• Handläggningen vid välgrundad misstanke kan ske enligt två alternativ:¹
  1. Primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked
  2. Patienten remitteras direkt till specialiserad vård – vissa landsting har beslutat att all handläggning  ska ske enligt detta alternativ
• Vid PAD-bekräftat hudmelanom ska patienten remitteras till specialiserad vård för nästa steg i utredningen – helkroppsundersökning samt ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik:¹
  • Även vid PAD-bekräftat malignt melanom in situ, liksom lentigo maligna, om diagnostisk excisionsmarginal var 5 mm, och PAD visar radikalitet ska patienten remitteras till hudläkare inom ramen för Standardiserat vårdförlopp (SVF).
• Om patienten remitteras till specialiserad vård utan föregående diagnostisk excision, informera patienten om:
  • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.
• Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer.
• Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Behandling

Behandlingsmål

• Avlägsna melanomet med säker marginal.

Behandlingen i korthet

• Den huvudsakliga behandlingen är kirurgi, också vid recidiv och metastaser.
• Vid avancerad sjukdom ges systemisk behandling med immunterapi, perorala kinashämmare och/eller cytostatika.
• Strålbehandling kan ges på vissa indikationer, men påverkar inte överlevnaden.
• För detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram Malignt melanom.¹ 

Egenbehandling

• Det är viktigt att patienter som haft melanom lär känna sin kropps nevi så att förändringar kan uppmärksammas tidigt. Patienten bör en gång i månaden:¹
  • Inspektera och känna igenom sitt operationsärr
  • Inspektera hela sin hudkostym
  • Känna efter förstorade lymfkörtlar i armhålor, ljumskar, på halsen och det lymfkörtelområde som dränerar primärtumörområdet:
    • Görs lättast vid intvålning i duschen
    • Höger och vänster sida bör jämföras
• Nyuppkomna hudförändringar eller hudförändringar som ändrar färg, form, storlek, blöder eller kliar ska kontrolleras av allmänläkare.¹
• Patienten ska följa råd om solskydd, se Förebyggande åtgärder nedan.
• Patienten bör undvika rökning och alkohol:
  • Rökning kan ha negativa effekter på operation och strålbehandling
  • Alkohol kan öka risken för komplikationer och biverkningar
• Fysisk aktivitet kan lindra symtom och biverkningar.

Kirurgisk behandling

Kliniska, med linjal uppmätta, sidomarginaler som bör användas vid diagnostisk excision respektive utvidgad excision1
Diagnostisk excision av pigmenterad hudförändring, suspekt melanom	2 mm (radikal excision)
In situ melanom	Upp till 5 mm (2 mm histopatologisk marginal) Vid lentigo maligna 5–10 mm (2 mm histopatologisk marginal)
Invasivt melanom, tumörtjocklek ≤2,0 mm	10 mm
Invasivt melanom, tumörtjocklek >2,0 mm	20 mm
Invasivt melanom i huvud- och halsregion >2,0 mm	10–20 mm (funktionella och eventuellt estetisk hänsyn)
Invasiva akrala lentiginösa och subunguala melanom (funktionell hänsyn eventuellt amputation)	10–20 mm

Förebyggande åtgärder

Skydd mot solbrännskador

• Det är viktigt att undvika solbrännskador och begränsa solexponeringen när solen står som högst:²⁴
  • Undvik direkt solstrålning mellan klockan 11 och 15
• Man bör undvika att låta barn bli brända av solen.^25-26
• Kläder och hatt bör i första hand användas som solskydd.
• Solkräm kan ge ett visst skydd:
  • Medel med hög solskyddsfaktor som skyddar mot både UVA och UVB bör väljas²⁷
  • Även om solkräm används ska solning ske med försiktighet
• Solning i solarium avrådes för alla under 18 år och för alla med ökad melanomrisk, oavsett ålder.

Tidig läkarkontakt

• Tidig diagnos är den viktigaste faktorn för en framgångsrik behandling.²⁸
• Allmänheten uppmanas att söka läkare vid en avvikande och/eller tillväxande hudförändring så att den kan undersökas närmare och eventuellt tas bort.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Patienten har ofta märkt snabb tillkomst av en ny pigmenterad lesion, eventuellt förändringar i ett existerande nevus.
• Flera botas från malignt melanom än tidigare, och ett relativt högre antal melanom upptäcks på ett tidigt stadium.
• Recidiv predicerar ofta ytterligare recidiv och spridd sjukdom varför utredning med PET-DT/DT rekommenderas vid recidiv.¹

Prognos

• Tidig diagnos och behandling är avgörande för prognosen.²⁸
• Nästan 9/10 personer med malignt melanom i Sverige överlever.¹
• Tumörtjockleken är den viktigaste faktorn för prognosen. Andra faktorer av betydelse är:¹
  • Kön – bättre prognos för kvinnor
  • Ålder – bättre prognos för yngre
  • Tumörlokalisation 
  • Sårighet i tumörytan
  • Tumörens infiltrationsnivå 
  • Spridning till portvaktskörtel
• Överlevnadsprognos kan beräknas med ett Prognosinstrument baserat på data ur det svenska kvalitetsregistret för hudmelanom.

Uppföljning

• Patienten bör få ett uppföljningsbesök 4–6 veckor efter den utvidgade excisionen, gärna tillsammans med en närstående och kontaktsjuksköterska.¹
• Patienter med låg risk för recidiv behöver inte följas upp efter detta första uppföljningsbesök.¹
• Patienter med hög risk planeras för fortsatta kontroller hos hudläkare.¹
• I undersökningen ingår sårkontroll av läkningen, palpation av operationsärr och palpation av lymfkörtlar i armhålor, ljumskar, på halsen och det lymfkörtelområde som dränerar primärtumörområdet. Hela huden undersöks för att bedöma eventuellt ytterligare melanom och förekomst av många nevi eller stora nevi (>5 mm), vilket ökar risken för fler melanom.¹
• För hudundersökning och uppföljning vid familjära melanom, se Nationellt vårdprogram för malignt melanom,Bilaga 1. Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom, RCC.
• För egenkontroller av huden efter melanom, se Egenbehandling ovan.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Malignt melanom
• Smärtor och smärtbehandling (DNK)
• Om sol och solskydd
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativa läkemedel
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium

Animationer

• Hudcancer

Patientföreningar

• Cancerfonden
• Melanomföreningen