Nevi och andra pigmenterade förändringar

Basfakta

Definition

• Melanocytära nevi:
  • Vanligen små, bruna eller blågrå, maculae eller papler, eventuellt hudfärgade papler¹
• Kongenitala melanocytära nevi:
  
  • Melanocytära nevi som finns vid födseln eller utvecklas inom de närmaste månaderna efter födseln
• Dysplastiska (atypiska nevi):
  • Speciell typ av nevi som uppvisar särskilda strukturella drag och varierande grad av cellatypi histopatologiskt (ej en klinisk diagnos)

Förekomst

• Vanligare bland människor med ljus hud och ljusa ögon.
• Ålder:
  • Melanocytära nevi kommer under barndomen med tillväxttopp i och efter puberteten
  • Skandinaver har i vuxen ålder omkring 25-30 melanocytära nevi
  • Melanocytära nevi utvecklas långsamt genom livet för att i medelåldern avta
  • Ett nyfött barn har oftast inga nevi, men hos cirka 1 % av alla nyfödda finns kongenitala melanocytära nevi²

Etiologi och patogenes

• Ökad pigmentering i huden kan bero på ökad produktion av melanin, ökat antal pigmentproducerande celler (melanocyter eller nevusceller) eller en kombination av dessa faktorer.³

Predisponerande faktorer

• Melanocytära nevi verkar bero på en ärftlig komponent, möjligen i kombination med UV-exponering.
• Cytostatikabehandling och immunsuppression kan leda till nevusutveckling som avviker från det normala åldersschemat, samt till ökad pigmentering av befintliga nevi.

ICD-10

• D22 Melanocytnevus
  • D22.0 Melanocytnevus på läpp
  • D22.1 Melanocytnevus på ögonlock inklusive ögonvrå
  • D22.2 Melanocytnevus på öra och yttre hörselgång
  • D22.3 Melanocytnevus på andra och icke specificerade delar av ansiktet
  • D22.4 Melanocytnevus i hårbotten och halsen
  • D22.5 Melanocytnevus på bålen
  • D22.6 Melanocytnevus på övre extremitet inklusive skuldran
  • D22.7 Melanocytnevus på nedre extremitet inklusive höften
  • D22.9 Icke specificerad lokalisation av melanocytnevus
• I78 Sjukdomar i kapillärerna
  • I78.1 Nevus, icke neoplastiskt
• Q82 Andra medfödda missbildningar av huden
  • Q82.5 Medfött icke-neoplastiskt nevus

ICD-10 Primärvård

• D22- Melanocytnevus
• Q825 Medfött icke-neoplastiskt nevus

Diagnos

Kliniska fynd

Melanocytärt nevus

• Är den pigmenterade lesion som oftast är orsak till läkarbesök.
• Vissa nevi visar endast proliferation av nevusceller nära basalmembranen. Histologiskt kallas detta ett junktionnevus:
  • Kliniskt finner man i det närmaste cirkelrunda maculae med en diameter <5 mm, ofta med lite ojämn pigmentering från mellanbrunt till mörkbrunt
• Andra nevi har ett ökat antal och nevusceller ner i dermis centralt medan junktionkomponenten bevaras perifert. Histologiskt kallas detta ett sammansatt nevus:
  • Kliniskt ser man förhöjda, mjuka papler eller noduli med en platt makulär komponent perifert upp till 1 cm i diameter, ofta med både ljusbrun och mörkbrun pigmentering med symmetrisk fördelning. Dessa kan ibland vara verrukösa och hårbeväxta
• När ett nevus endast har en dermal komponent får den den histologiska beteckningen dermalt nevus.
• Med åren avtar både antalet nevusceller och pigmentinnehållet i dessa så att nevus blir hudfärgat och klinisk svårt att identifiera.

Kongenitala melanocytära nevi

• Finns vid födelsen eller pigmenteras så tidigt att de syns under neonatalperioden.
• De har stor färgvariation och pigmentet kan finnas ända ner i subkutan vävnad.
• Det finns ofta hyperplasier av andra hudkomponenter.
• Med åren blir de därför ofta hårbeklädda med verrukös yta. De delas in efter beräknad diameter vid vuxen ålder:
  • Förväntad storlek i vuxen ålder beräknas öka från spädbarnsåldern med x3,4 på undre extremiteter, x2,8 på kroppen och x1,7 på huvudet:^4-5
  • Små: <1,5 cm – beräknad största diameter i vuxen ålder
  • Medelstora: 1,5–20 cm – beräknad största diameter i vuxen ålder
  • Stora: 20–40 cm – beräknad största diameter i vuxen ålder
  • Jättenevi: >40 cm – beräknad största diameter i vuxen ålder

Dysplastiskt (atypiskt) nevus

• Utvecklas vanligen på bålen under ungdomen.
• Diagnosen kan enbart ställas med säkerhet genom histopatologisk undersökning där man kan bekräfta särskilda strukturella drag, en inflammatorisk respons mot nevuset, fibroplasi och cellatypi.
• Kliniskt är dysplastiska nevi inte sällan >5 mm i diameter med oregelbunden pigmentering, men de kan även vara små och helt symmetriska till färg och form.
• Dysplastiska nevi bör ej betraktas som förstadier till malignt melanom.

Familjärt melanom

• En av följande kriterier bör uppfyllas för att ställa diagnosen familjärt melanom:

1. 1. Familj med maligna melanom (invasiva eller in situ) hos minst två sinsemellan förstagradssläktingar där minst en diagnostiserats före 55 års ålder
   2. Familj eller individ med tre eller fler maligna melanom (invasiva eller in situ) i samma släktgren där minst ett fall diagnostiserats före 55 års ålder. Fallen ska vara sinsemellan första-, andra- eller tredjegradssläktingar.
   3. Familj eller individ med maligna melanom (invasiva eller in situ) i kombination med bukspottskörtelcancer (adenocarcinom) (tre eller fler diagnoser krävs) i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-, andra- eller tredjegradssläktingar.

• Patienter med familjärt melanom har en klart ökad risk för att utveckla maligna melanom. Dessa diagnostiseras i regel vid yngre åldrar än hos normalbefolkning.
• Individer som uppfyller kriterierna för familjärt melanom bör utredas av hudläkare
• Tillståndet förekommer sporadiskt, eller som en autosomal dominant sjukdom med variabel penetrans i familjer med överrepresentation av maligna melanom.
• Antalet och storleken på individernas melanocytära nevi har ingen betydelse för denna diagnos. Den gamla termen "dysplastiskt nevus syndrom" är förlegad och bör ej längre användas.

Spitz och Reed nevus

• Spitz nevi finns hos barn, oftast i åldern 4–8 år:
  • Dessa är rosa till röda noduli som utvecklas under några veckor, oftast i ansiktet eller på underbenen.
• Reed nevi är kraftigt pigmenterade och uppstår oftast hos äldre barn och unga vuxna:
  • Oftast platta eller minimalt upphöjda, svarta lesioner som uppstår på bål eller extremiteter.
• Spitz och Reed nevi är godartade.
• Spitz nevi kan ibland vara svåra att diagnostisera kliniskt och Reed nevi kan misstas för malignt melanom.

Blått nevus

• Uppkallat efter sin gråblå homogenafärg.
• Innehåller mycket pigment och ligger djupt i dermis.
• Det växer långsamt och förekommer oftast som en solitär lesion på extremiteterna hos barn, ungdomar och unga vuxna.

Halonevus

• Förekommer under puberteten och hos unga vuxna.
• Är ett relativt vanligt, benignt fenomen som beror på immunologisk involution av nevus.
• Kliniskt ser man en smal, symmetrisk zon utan pigment runt ett litet nevus.
• Haloområdet återpigmenteras mycket långsamt. Vanligen försvinner nevuset helt i samband med detta.
• Halofenomen kan i sällsynta fall också förekomma vid maligna melanom.

Fräknar (efelider)

• Det föreligger en ökad pigmentering av keratinocyterna men normalt eller nedsatt antal melanocyter.
• Fräknar pigmenteras vid solexponering och bleknar vid brist på sol.

Lentigo simplex

• Kan kliniskt vara svåra att skilja från fräknar.
• Utslaget består av nevusceller och är ett förstadium till utveckling av ett nevus.
• Lentigo simplex pigmenteras inte ytterligare vid solexponering och bleknar inte på vintern.

Lentigo solaris

• Aktinisk lentigo eller lentigo solaris uppstår på solexponerade områden.
• Bortsett från patientens ålder och lesionens lokalisation kan vara svåra att skilja från lentigo simplex.
• Uppstår på solexponerad hud.
• Histologiskt är fyndet förenligt med kronisk solskada.
• Antalet melanocyter är normalt eller måttligt förhöjt. Melanocyterna är hyperaktiva med ökad melaninproduktion.
• Det finns ingen atypi.

Café-au-lait fläck

• Är ett ljusbrunt utslag med ökat antal melanocyter.
• Det finns redan vid födelsen.
• Solitära café-au-lait fläckar finns hos upp till 10 % av alla nyfödda och det kan vara kliniskt svårt att skilja dem från helt platta medfödda nevi.
• Histologiskt ser man ökat antal funktionellt aktiva melanocyter som ultrastrukturellt har jättemelanosomer.
• Café-au-lait fläckar kan pigmenteras vid solexponering.

När remittera?

• Remiss till hudspecialist vid:
  • Oklar diagnos
  • Kliniskt avvikande nevi
  • ABCDE-kriterier för dysplastiskt nevus och malignt melanom:⁶
    • Asymmetri:
      • De flesta nevi har radiär symmetri. Vid melanom däremot är den ena halvan inte en spegelbild av den andra och pigmenteringen är asymmetrisk
    • Begränsning (Border):
      • Melanom har en typisk oregelbunden och oskarp avgränsning, men man ser ofta även en skarp avgränsning med ökad randpigmentering, eventuellt med satellittumörer
    • Colour (Färg):
      • Melanom har oftast färgschatteringar som går från rödbrunt till svart. 
      • Flera andra färger inklusive blå, vita, grå, röda och rosa inslag ökar sannolikheten för att det rör sig om ett melanom
    • Diameter:
      • Melanom är oftast >6 mm i diameter vid upptäckt
    • Enlargement/Evolution (Förändring/utveckling):
      • Förändring av färg och/eller storlek eller utveckling av asymmetri
  • Medelstora och stora kongenitala melanocytära nevi samt jättenevi
  • Se även Hudmelanom – Primärvårdsversion av standardiserat vårdförlopp

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingen i korthet

Kongenitala melanocytära nevi

• Medfödda jättenevi bör undersökas av hudläkare tidigt.
• Kirurgisk behandling oftast i kosmetiskt syfte i samarbete med plastikkirurgi:
  • Kan vara tangentiell excision, serieexcisioner, vävnadsexpansion med mera
  • Kan potentiellt minska risken för malignitetsutveckling:
    • Kirurgiskt avlägsnande eliminerar dock inte risken för melanomutveckling, eftersom hälften av melanomen utvecklas i djupare strukturer och där CNS är den vanligaste extrakutana lokalisationen.¹
  • Ger troligen det bästa kosmetiska resultatet – därmed minskar risken för psykosociala problem under uppväxten

Melanocytära nevi

• Behöver inte åtgärdas
• Egenkontroll rekommenderas
• Var återhållsam med excision av nevi hos unga på bålen (om ej malignitetsmisstänkt):
  • Ger upphov till breddökat, ibland hypertrofiskt ärr som ofta upplevs som kosmetiskt störande.
• Om indikation för excision föreligger:
  • Ovalärexcision med 2-5 mm marginal och primärsutur
  • Alltid preparat till PAD
  • Det är kontraindicerat att destruera nevi med laser eller diatermi

 Atypiska melanocytära lesioner

• Vid kliniskt avvikande eller atypisk melanocytär lesion där melanom in situ eller invasivt melanom inte kan uteslutas kliniskt eller dermatoskopiskt bör man lämpligen excidera den för mikroskopisk undersökning.
• Radikal excision bör eftersträvas och därför rekommenderas upp till 5 mm marginal åt sidorna och ner i subcutis.

Spitz och Reed nevus

• Dessa är benigna men tas ofta bort på grund av den snabba tillväxten.

Blått nevus

• Ett blått nevus som mäter över 1,5 cm i diameter bör avlägsnas.
• Blå nevi är godartade lesioner men det finns en mer cellrik variant som kan bli malign.

Annan behandling

Egenkontroll

• Egenkontroll av nevi fyra till fem gånger årligen, framförallt nevi som är >5 mm i diameter.
• Snabb förändring i färg, form eller storlek inger misstanke på melanomutveckling och föranleder kontroll hos läkare.

Solskydd

• Alla patienter med melanocytära nevi bör få allmänna råd om solskydd:
  • Solen är som starkast mellan klockan 11 och 15 – då bör man hålla sig i skuggan så mycket som möjligt
  • Huden skyddas med hatt/keps och kläder – tätt vävda tyger skyddar bäst
  • Kroppsdelar som inte skyddas med kläder ska smörjas med solkräm, solskyddsfaktor 30 eller högre
  • Rikliga mängder solkräm ska smörjas in flera gånger under dagen, samt efter varje bad

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Kongenitala melanocytära nevi

• Finns vid födelsen eller pigmenteras så tidigt att de syns under neonatalperioden.
• Risken för malignitetsutveckling i små och medelstora medfödda nevi är minimalt förhöjd men den är 4–5 % i jättenevi.

Melanocytära nevi

• De flesta nevi uppkommer under barn- och ungdomsåren. Frekvensen avtar från 20 års ålder. Maximalt antal uppnås före 40 års ålder och i genomsnitt har en person cirka 25–30 nevi ivuxen ålder.
• Antalet nevi minskar gradvis under livet och vid 90 års ålder är antalet åter detsamma som i treårsåldern.

Prognos

Kongenitala melanocytära nevi

• Stora kongenitala melanocytära nevi och jättenevi medför viss ökad risk för utveckling av malignt melanom:^7-9
  • Livstidsrisken för malign omvandling är 2–20 % och melanomet uppträder vanligen före puberteten¹⁰
  • Man har inte dokumenterat att andra medfödda pigmenterade hudförändringar ökar risken för melanom i vuxen ålder
• Det finns dokumentation på att stora kongenitala melanocytära nevi ökar risken för psykosociala problem under uppväxten, problem som drabbar både barn och föräldrar.¹¹

Melanocytära nevi

• Risken för att ett pigmentnevus ska omvandlas till malignt har beräknats till 1:100 000.

Multipla och/eller stora melanocytära nevi samt familjärt melanom

• Livstidsrisken för melanomutveckling är ökad hos personer med >100 nevi, multipla stora nevi samt vid familjärt melanom.

Patientinformation

• Nevi "födelsemärken" 
• Sol och solskydd
• Solning

Fördjupning

• Kongenitala melanocytära nevus hos barn, Läkartidningen nr 43, 2009