Oral lichen planus

Basfakta

Definition

• Lichen planus (LP) är en kronisk, inflammatorisk sjukdom som manifesterar sig i hud- och slemhinnor. Oral LP (OLP) är en subgrupp som ofta drabbar medelålders personer. 
• Jämfört med den mer självbegränsade hudvarianten av sjukdomen, ger OLP mer kroniska inflammatoriska lesioner.
• Sjukdomen förekommer i tre morfologiskt olika former:
  1. Retikulär – lättast att se och ofta asymtomatisk, men kan ge besvär vid engagemang av tungan
  2. Erytematös (atrofisk) – i regel smärtsam
  3. Erosiv – den mest smärtsamma formen^1-2
• Se även texten om Lichen planus.

Förekomst

• OLP förekommer hos 1–4 % av befolkningen³ och ses främst bland äldre kvinnor.¹
• Debuterar vanligen efter 40 års ålder.

Etiologi och patogenes

• Även om den exakta orsaken till OLP är okänd, är sjukdomens patogenes associerad med en autoimmun mekanism som involverar autocytotoxiska CD8 + T-celler, som utlöser apoptos av basala keratinocyter.^3-4
• En obalans mellan T-cell-hjälpar-och suppressor-aktivitet har också observerats.^1,4 

Predisponerande faktorer

• OLP kan uppstå hos patienter med andra immunologiskt medierade sjukdomar såsom alopecia areata, dermatomyosit, lichen skleros et atrophicus, morfea, myastenia gravis, primär biliär cirros, ulcerös kolit och vitiligo.
• Läkemedel kan ge lichenoida förändringar:
  • Betablockerare,⁵ NSAID, ACE-hämmare

ICD-10

• K13 Andra sjukdomar i läpparna och i munslemhinnan
  • K13.2 Leukoplaki och andra störningar i munhålans epitel inklusive tungan

ICD-10 Primärvård

• K13- Läpp- och munslemhinnesjukdom UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen bygger i de flesta fall på de kliniska fynden. Den histologiska bilden vid OLP är typisk.

Differentialdiagnoser

• Autoimmuna bullösa sjukdomar som kan uteslutas med direkt eller indirekt immunofluorescens:
  • Pemfigus vulgaris
  • Slemhinnepemfigoid
  • Dermatitis herpetiformis
  • Lineär immunglobulin A sjukdom
• Andra tillstånd:
  • Reaktiva keratoser, kronisk hyperplastisk candidos, epitelial dysplasi, diskoid lupus erytematosus, graft versus host disease, leukoplaki, flera gastrointestinala sjukdomar, inklusive oral Crohns sjukdom
• Orala lichenoida reaktioner kan uppstå som ett uttryck av överkänslighet mot dentala material och läkemedel.
• Mun- och tungsveda, där inga kliniska eller histologiska fynd finns som förklarar symtomen.

Anamnes

• Tillståndet kan utvecklas långsamt och kan finnas under lång tid utan symtom. Det är inte ovanligt att det är tandläkaren som först upptäcker OLP:
  • Oral lichen planus kan vara den enda manifestationen av lichen planus
• Bilaterala vita striae, papler och plack som kan ge sveda och brännande obehag, men det är vanligen de erytematösa och erosiva lesionerna som ger mest obehag.
• Vanligaste lokalisationen är slemhinnan på insidan av kinderna följt av tungan, gingiva, läppar, munbotten och gom.^1-2
• Extraoral kutan lichen planus:
  • Rapporteras förekomma hos 16–44 % av patienter med OLP
  • Patienter med OLP har ofta lichen på genitalslemhinnan, mer sällan finns utslag i hårbotten, näsa, larynx, anogenitalt, i luft-/matstrupen eller på konjunktiva³

Kliniska fynd

Retikulära lesioner

• Visar sällan karaktäristiskt nätformat (retikulärt) mönster med nätverk av vita, upphöjda vita linjer (striae).
• Manifesterar sig oftare som välavgränsade områden med fläckliknande mönster av erytem, atrofi och keratotiska områden.

Erosiva lesioner

• Involverar ofta laterala sidan av tungan och visar erytematösa eller såriga områden med centrifugala striae. 

Andra undersökningar

• Biopsi:
  • Biopsi är sällan nödvändigt och bör utföras av läkare som har erfarenhet av att ta biopsi från tungan
  • Ibland är biopsi och histologi nödvändigt för att utesluta malignitet eller skilja OLP från tillstånd som pemfigus vulgaris och slemhinnepemfigoid
• Mikroskopi:
  • I oral lichen planus visar epitelet oftast hyperkeratos, förvätskade och degenerativa förändringar av basala keratinocyter, i gränsen epitel-bindvävs uppträder Civatte-kroppar, som är eosinofila rundade celler. Där finns också ett karakteristiskt tätt, bandliknande subepitelialt lymfocytinfiltrat
  • Direkt immunofluorescens visar granulärt fibrinogen och variabla immunglobulinavlagringar linjärt nära basalmembranet, och möjligen cytoidkroppar¹

När remittera?

• Vid oklarhet om diagnosen.

Behandling 

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Minska risken för ärrbildning och dysfunktion från erosiva lesioner.

Behandlingen i korthet

• Asymtomatiska patienter med retikulär lichen planus kräver ingen behandling.
• Eftersom färre än 20 % av patienterna upplever total remission, är behandlingen av OLP kronisk och symtomlindrande.
• De flesta patienter med symtomatisk OLP ombeds att undvika faktorer som försämrar tillståndet.
• De flesta svarar bra på lokal steroidbehandling.
• Lesionerna infekteras ofta av candida och antimykotika behövs ofta.
• God munhygien och regelbunden tandvård är viktigt.
• Ibland behövs systemisk behandling med kortikosteroider. Andra läkemedel som kan prövas är immunsuppressiva medel, retinoider och antimalariamedel.
• Kirurgiska tekniker kan också användas, ensamma eller i kombination med läkemedel.

Egenbehandling

• Upprätthålla god munhygien och god tandstatus. Justering av proteser som irriterar slemhinnan.
• Undvika mat och ämnen som förvärrar besvären.

Läkemedelsbehandling

• Det saknas bra behandlingsstudier, men flera olika läkemedel kan prövas:⁶
  • Lokal behandling:
    • Kortikosteroider hjälper de flesta:
      • Klobetasolpropionat 0,025 % som smörjs enligt speciellt schema med en början på 2–3 appliceringar per dag
      • Mometasonfuroat (spray)
      • En Cochraneöversikt konkluderar att takrolimus (se nedan) kan vara bättre än lokala kortikosteroider⁷
    • Takrolimus, en immunmodulator, som appliceras lokalt i styrkor från 0,01 % till 0,1 %, har visat sig vara effektiv och väl tolererad^8-10 
    • Ciklosporin i mixtur till munsköljningar 2–3 gånger dagligen⁹
    • Aloe vera gel:
      • Visades i en studie att vara effektiv, billig och väl tolererad¹¹
  • Systemisk behandling:
    • Kortikosteroider
    • Acitretin eller antimalariamedel kan vara alternativ

Annan behandling

• Laserbehandling¹², kryobehandling, excision.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• OLP är en skovsjukdom som kvarstår under många år.
• Vid försämring ökar områdena med erytem och erosion, vilket medför mer smärta och obehag i munhålan.
• Vid förbättring minskar områdena med erytem och erosion och de subjektiva besvären minskar.
• Försämringen kan vara förknippad med ökad psykologisk stress eller oro.

Komplikationer

• Malign transformation till skivepitelcancer ses hos 0,4–5 % av patienter med oral lichen planus. Vissa påstår att erosiv och erytematös OLP har en högre risk.^1-2
• Den ökade cancerrisken vid OLP har varit under diskussion internationellt under årtionden. Lichen klassificeras numera av WHO som ett precanceröst tillstånd, där patienter med OLP har en ökad risk för att utveckla oral cancer.¹

Prognos

• Oral lichen planus är en kronisk inflammatorisk sjukdom, som kommer i skov.
• Medan utslagen vid kutan lichen planus vanligtvis går tillbaka efter 1–2, så kvarstår lesionerna vid OLP mycket längre, och kan finnas i 20 år eller längre.

Uppföljning

• Eftersom det finns risk för malign transformation, bör patienter med OLP följas upp regelbundet, till exempel årligen.

Patientinformation

• Lichen planus i munhålan