Pemfigoid

Basfakta

Definition

• Bullös pemfigoid är en autoimmun sjukdom med spända subepidermala blåsor på erytematös hud eller på hud med normalt utseende.¹

Slemhinnepemfigoid

• Kallas även cicatriciell pemfigoid.
• Detta tillstånd involverar alltid munslemhinnan och konjunktiva, men andra slemhinnor påverkas också i varierande grad.

Förekomst

• I en retrospektiv kohortstudie från Storbritannien var incidensen 4,3 per 100 000 personår:²
  • Medianåldern för insjuknande var 80 år och 61 % var kvinnor.
• Slemhinnepemfigoid:
  • Är ett sällsynt tillstånd
  • Den typiska patienten är en äldre kvinna

Etiologi och patogenes

• Autoimmun sjukdom. Proteinerna BP-180 och BP-230 förankrar keratinocyterna i stratum basale. Vid bullös pemfigoid bildas antikroppar mot dessa strukturer, vilket leder till subepidermal blåsbildning:
• Antikropparna finns i patientens serum och i den serösa vätskan i blåsorna¹
• Histologiskt finns subepidermala blåsor men ingen akantolys. Under blåsorna finns inflammatoriska infiltrat med eosinofiler.
• Vissa fall orsakas av systemiska läkemedel:¹
• Furosemid, spironolakton, NSAID, amoxicillin, PD-1/ PD-(L)1-hämmare, gliptiner och TNF α hämmare har rapporterats orsaka bullös pemfigoid
• Läkemedelsinducerad bullös pemfigoid uppträder inom 3 månader efter att ett nytt läkemedel påbörjats
• Drabbar vanligen yngre personer³

Predisponerande faktorer

• Hög ålder.

ICD-10

• L12 Pemfigoid
  • L12.0 Bullös pemfigoid
  • L12.1 Ärrbildande pemfigoid
  • L12.8 Annan specificerad pemfigoid
  • L12.9 Pemfigoid, ospecificerad

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs utifrån klinik, histologi och immunfluorescens i blod eller vävnadsprov.

Differentialdiagnoser

• Dermatitis herpetiformis
• Erythema multiforme
• Pemfigus
• Herpes gestationis/graviditetspemfigoid
• Lichen ruber och urtikaria
• Kontakteksem
• Läkemedelsreaktioner

Anamnes

• Prodromalfas:
  • Debuterar ofta med ett kraftigt kliande, eksematöst, papillärt eller urtikarialiknande exantem
  • Tillståndet kan vara präglat av rivmärken
  • Kan vara i veckor till månader
• Blåsbildning:
  • Så småningom bildas stora (1–5 cm) spända blåsor på en erytematös, urtikariell eller icke-inflammatorisk hud, först på underbenen
  • Nya blåsor ses på extremiteter och bål. Böjveck, ljumskar och armhålor är vanliga lokalisationer
  • Blåsorna kan vara många och utbredda, vanligen symmetrisk utbredning
  • Klåda är typisk och kan vara intensiv
• Slemhinnepåverkan:^4-5
  • Hos en del påverkas även slemhinnorna oralt eller anogenitalt. Blåsorna i munslemhinnan spricker lätt och efterlämnar svidande erosioner
• Lokaliserade former:⁶
• Till exempel lokaliserat till benen, anogenitalt eller på ställen med hudskador
• Tillståndet kan förbli lokaliserat eller progrediera och bli generaliserat
• Läkning av bullös pemfigoid sker utan ärrbildning.

Slemhinnepemfigoid

• Ett tillstånd som kommer och går.
• Detta tillstånd involverar alltid munslemhinnan och ögats bindhinna men andra slemhinnor påverkas också i varierande grad.⁷
• Blåsorna i munslemhinnan är ofta större än vid bullös pemfigoid. De efterlämnar smärtsamma erosioner som vanligen läker med ärrbildning.
• Sammanväxningar medan ögonlocket och ögongloben (symblepharon) är en fruktad komplikation som kan leda till blindhet.
• Hudpåverkan förekommer hos 30–50 % av patienterna, oftast i huvud-halsregionen och upptill på bålen.⁸

Kliniska fynd

• Hudlesioner
  • Sjukdomen karaktäriseras av stora spända blåsor på 1–5 cm i diameter, spridda över huden:
    • Blåsorna kan föregås av urtikariella eller ödematösa lesioner i månader
  • Blåsspridningstest kan vara positivt:⁹
    • Vid tryck på blåsan kan den flyta ut i den omgivande huden
• Slemhinnelesioner:
  • Erosioner i munslemhinnan ses hos en del¹⁰
  • Konjunktivit kan också förekomma med följder som ärrbildning och adherens mellan ögonlock och bulbus oculi

Kompletterande undersökningar

• Bullös pemfigoid:
  • Diagnosen kan vara svår att ställa i tidigt stadium innan blåsorna uppträder:
    • Histologiska prover och immunfluorescerande undersökning visar typiska fynd:
      • Perilesionell biopsi för direkt immunoflourescensundersökning
      • Alternativt lesionell biopsi från kanten av en intakt blåsa
    • Immunfluorescens kan vara nödvändig för att skilja sjukdomen från dermatitis herpetiformis (nästan identisk histologi):
      • Ansamling av IgG och C3 ses vid den dermo-epidermala övergången
    • Blod:¹
      • ELISA-testning för att detektera antikroppar mot NC16A-domänen för BP180 (kallas även BPAG2) har en sensitivitet på 89 % och specificitet på 98 %
      • Autoantikroppar mot BP180 och BP230 finns ibland även hos personer utan bullös pemfigoid, men hos dessa binder de inte till NC16A-domänen
• Slemhinnepemfigoid:
  • Det bildas autoantikroppar mot proteiner i basalcellsmembranet
  • Histologiska prover och immunfluorescensundersökning visar fynd som vid bullös pemfigoid

När remittera?

• Vid misstanke om bullös pemfigiod ska patienten alltid remitteras till hudläkare.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Dämpa sjukdomsaktiviteten.

Behandlingen i korthet

• Tillståndet kan oftast kontrolleras med hjälp av lokala eller systemiska steroider.

Läkemedelsbehandling 

Bullös pemfigoid¹

• Lindriga fall och begränsad utbredning av pemfigoid:
  • Ibland är det tillräckligt med en stark, lokalverkande glukokortikoid
• Medelsvåra till svåra fall:
  • Systemisk behandling:
    • Kortikosteroid, exempelvis prednisolon 40–60 mg dagligen och därefter nedtrappning efter effekt:
      • Dosen minskas varje vecka så att man efter 4–6 veckor når en underhållsdos på 5–7,5 mg prednisolon dagligen. Doser på upp till 15 mg per dag kan behövas under längre tid för vissa patienter
      • Försök att sätta ut underhållsdosen helt kan göras efter cirka 6–9 månader eller längre
    • Immunsuppressiv behandling:
      • Om kortikosteroider inte har tillräcklig effekt eller vid kontraindikationer för kortikosteroider
      • Behandlingsalternativ är azatioprin, mykofenolatmofetil, metotrexat, klorambucil och cyklofosfamid
      • I vissa behandlingsresistenta fall används rituximab eller omalizumab

Annan behandling

• Vid svåra och behandlingsresistenta är IVIG (intravenöst immunglobulin) ett behandlingsalternativ.¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Med rätt och effektiv behandling läker sjukdomen oftast ut efter 1 år. Ibland kan det dock ta upp till 5 år innan den är helt utläkt.¹
• Som regel förlöper den med växelvisa exacerbationer och remissioner.

Komplikationer

• Interkurrenta sjukdomar och steroidkomplikationer.

Prognos

• Bullös pemfigoid medför svåra symtom, men prognosen är god.
• En retrospektiv kohortstudie från Storbritannien över tiden 1996–2006 visade en dubblering av dödsfallsrisken jämfört med kontrollgrupp.²
• Dödsfallsrisken är sannolikt lägre idag då det finns bättre behandlingsalternativ.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Pemfigoid