Pilonidalcysta

Basfakta

Definition

• Kallas också pilonidalsjukdom eller sakralcysta.
• Pilus kommer från latinet och betyder hårstrå.
• Inflammation i en hårtalgkörtel där håret agerar som en främmande kropp vilket skapar ett vävnadssvar och formerandet av sinus (kanaler).¹
• Kliniskt skiljer man mellan:
  • Akut pilonidal abscess
  • Kronisk pilonidal sjukdom

Förekomst

• Är ett vanligt tillstånd bland yngre vuxna framförallt:^1-2
  • Ses sällan hos personer över 40 år
  • Ovanligt innan puberteten
• Fler män:¹
  • Ration är mellan 3:1 och 4:1
• Incidensen är knappt 1 %:
  • I en äldre norsk studie var incidensen 26 per 100 000³

Etiologi och patogenes

• Beror troligtvis på hormonella förändringar som leder till förstorade hårfolliklar:²
  • Körtlarna i området blockeras då
  • Beroende på olika faktorer såsom tryck, anatomi med mera kan hår pressas inår och agera som en främmande kropp

Patofysiologi

• Efter puberteten påverkar könshormonerna hårsäckar och talgkörtlar.
• Follikulit:
  • Det uppstår en infektion i talgkörteln. En liten infektion kan utvecklas till en lokal abscess
• Pilonidal abscess:
  • En abscess kan skada strukturerna i huden och skapa underlag för nya infektioner
• Fistelgång:
  • Hos en del bildas kanaler (fistelgångar), och det kan också bilda djupa underhudskaviteter
  • Fistelgångar kan skapa förbindelse mellan flera abscesshål och bidra till kronisk sekretion
• Lösa hår och främmandekroppsreaktion:
  • Lösa hår "sugs" in i pilonidal sinus genom friktion och sätesrörelser när patienten står eller sitter
  • Hår skapar en främmandekroppsreaktion och infektion
  • Bara i undantagsfall är det andra främmande kroppar som skapar denna reaktion

Predisponerande faktorer

• Ökad svettning i samband med sittande och friktion mot baken:
  • Sittande arbete, till exempel taxichaufförer
• Dålig personlig hygien.
• Övervikt (BMI >30).²
• Lokala trauma.
• Familjär predisposition.
• Hårighet.²
• Djup klyfta.²

ICD-10

• L05 Pilonidalcysta (hårsäckscysta)
  • L05.0 Pilonidalcysta med abscess
  • L05.9 Pilonidalcysta utan abscess

ICD-10 Primärvård

• L05- Pilonidalcysta

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd med påvisande av follikelöppning(ar) och "strängformad" sinus.

Differentialdiagnoser

• Analfistel
• Hidradenit
• Hudfurunkel

Anamnes

• Tillståndet kan visa sig som en akut abscess, eller som kronisk pilonidal sjukdom med öppningar i huden och kronisk sekretion, eller som recidiverande abscesser.
• Symtomspannet är från asymtomatisk till starka smärtor.
• Tillståndet recidiverar som regel om det inte behandlas adekvat (borttagande av fistelgång).

I akutfasen

• Tillståndet manifesterar sig ofta som en akut abscess: en smärtsam, fluktuerande massa i sakrococcygealregionen.
• Ofta töms var från abscessen.

Kliniska fynd

• Beror på vilket stadium tillståndet är i vid undersökningen:
  • Follikulit?
  • Cellulit?
  • Abscess?
• Epitelialiserade sinus går upp från follikeln i 90 % av fallen och kan palperas som en "sträng".
• Det är inte ovanligt att flera öppningar påvisas från sinus i mittlinjen eller lateralt.
• Blodprover har litet värde för diagnostiken.

När remittera?

• Bristande kompetens att hantera tillståndet.
• Betydande inflammation.
• Kroniskt, recidiverande tillstånd.

Behandling

Behandlingsmål

• Borttagande av inflammerad vävnad och främmande kroppar och läkning med låg recidivrisk.
• Minska patientens obehag efter ingreppet och förhindra sjukhusinläggning och sjukfrånvaro.

Behandlingen i korthet

• Kirurgi är standardbehandling.
• Hos de som är asymtomatiska är konservativ behandling ett alternativ.²
• Behandlingen varierar med hur tillståndet visar sig:⁴
  • Akut pilonidal abscess
  • Vid långvariga besvär
  • Komplicerade eller långvariga fall bör remitteras till mottagningar med erfarenhet av den här typen av operationer

Egenbehandling

• God hygien med daglig tvätt (dusch).
• Fortlöpande borttagning av hår som kan kapslas in:
  • Exempelvis har studier med laserepilering för permanent borttagning visat sig vara lovande⁵

Kirurgi

Akut pilonidalabscess

• Initialt rekommenderas incision och dränage av cystan:⁶
  • Åtgärdande av sinus med mera som kan skapa kroniska probblem görs i ett senare skede
• Ingreppet:
  • Ingreppet sker i lokalanestesi
  • Om möjligt bör dränageincisionen läggas lateralt om veck från mittlinjen:⁷
    • Sår läker dåligt i den djupa intergluteala klyftan
  • Primär förslutning ger kortare läkningstid, medan öppen behandling ger något färre recidiv
  • Incision och upprensning av abscessområden rekommenderas framför radikal excision Vinsten är kortare återhämtningstid
• Fortsatt behandling:
  • Såret bör rengöras dagligen med dusch
  • Hår i området bör rakas bort för att förhindra att det kommer in i det läkande såret
  • Bör pågå i cirka tre månader, även efter att såret har läkt
• Effekt:
  • 90 % uppnår fullständig läkning under loppet av en månad
  • Incision och dränage utan kyrettage ger läkning hos cirka 60 % inom 10 veckor, av dessa får 40 % recidiv
• Radikaloperation?
  • Är svårt att utföra i akutfasen, man klarar inte av att identifiera avgränsningen av kaviteten
  • Efter fem till sju dygn, när ödemet har minskat, kan kaviteten identifieras och eventuellt tas bort

Kronisk pilonidalsinus

• Bestående pilonidalsinus efter dränage av en pilonidalabscess, eventuellt med kronisk sekretion via sinus.
• Excision:
  • Är huvudbehandlingen vid kronisk och persisterande sjukdom⁸
  • Hela pilonidalcystan med tillhörande epitelialiserade sinus ned till den sakrokoksygala fascian tas bort
  • Man använder många olika operationstekniker som grovt kan delas in:
    1. Olika mittlinjetekniker med större eller mindre excisioner
    2. Icke-mittlinje/asymmetriska ingrepp med excision och olika typer av plastiker:
    • • De asymmetriska teknikerna ger bäst resultat med färre recidiv, kortare läkningstid och färre sårinfektioner^9-10
      • De nya teknikerna innebär en utplaning av rima ani (från V-form till U-form)¹¹
  • Sårslutning:
    • Den optimala slutningen av ett sår efter excision är omdiskuterad
    • Det finns en rad olika tekniker
    • Man kan okcså välja att lämna såret öppet en längre tid
    • En primär slitning ger snabbare sårläkning och en kvickare återgång till normal funktion medan en senare slutning är förknippat med färre recidiv⁹

Annan behandling

• Laserbehandling?
  • Är en ny behandling som innebär upprepade behandlingar utan behov av analgesi
  • Det saknas randomiserade, kontrollerade studier, men fallbeskrivningar tyder på att behandlingsmetoden är lovande

Fenolinjektion

• Varning:
  • Bör inte användas i primärvården!
  • Ställer stora krav på utluftning och säkerhetsåtgärder, är carcinogent
• Kan vara ett aktuellt alternativ hos patienter med recidiv efter tidigare operationer.¹²

Förebyggande åtgärder

• God personlig hygien.
• Noggrann borttagning av hår i sakralområdet, eventuellt regelbunden rakning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet blir som regel recidiverande, framför allt om man har behandlat en abscess med incision och dränage utan borttagning av pilonidalsinus.
• Tillståndet tycks förbättras spontant efter 40 års ålder.

Komplikationer

• Ihållande sekretion.
• Kroniska sår som inte läker.¹
• Recidiv efter operation:
  • Mittlinjeärr ökar risken för recidiv och dålig sårläkning
• Transformation till malign sjukdom?
  • Sker extremt sällan¹³

Prognos

• Moderna tekniker innebär mindre smärtor efter ingreppet och recidiv mer sällan än äldre metoder.¹¹

Uppföljning

• Kirurgisk metod som innebär att såret lämnas öppet, kräver noggrann uppföljning och täta förbandsbyten.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Hygienåtgärder.

Skriftlig patientinformation

• Pilonidalcysta