Postherpetisk neuralgi

Basfakta

Definition

• Kvarstående eller återkommen smärta >3 månader efter infektionsdebut med akut herpes zoster.¹

Förekomst

• Beroende på definition av tillståndet och population som studerats är incidensen postherpetisk neuralgi efter herpes zoster infektion 5–30 %.¹
• Cirka 50 % av personer >85 år med herpes zoster infektion utvecklar posteherpetisk neuralgi.¹

Etiologi och patogenes

• Herpes zoster är en akut infektion som orsakas av en återaktivering av ett latent Varicella zoster-virus (humant herpesvirus 3) hos en person som är delvis immun efter en tidigare episod med vattkoppor:
  • Viruset persisterar i flera år i dorsalrotsganglierna till hjärn- och spinalnerver efter att den ursprungliga infektionen är över
• Infektionen leder till ganglionit och dermatit i motsvarande dermatom:
  • Kan också leda till myelit, radikulit, neurit eller vaskulit
  • Den cellulära immuniteten försvagas med ökande ålder, eller till följd av sjukdom eller immunhämmande behandling – detta predisponerar för utveckling av perifer neurit
• Smärtmekanismer:
  • Beror sannolikt både på inflammation och skada i nervstrukturer samt lokal inflammation i hud och subkutan vävnad
  • Dessutom verkar aktiviteten i primära afferenta neuron i dorsalhornen sensitiviseras och skapar smärtimpulser oberoende av vävnadsskada
  • Andra mekanismer som diskuteras är spinal disinhibition av afferenta impulser på grund av skada i spinala neuron eller förlust av fysiologisk inhibition av C-fibrer till följd av skada i myeliniserade nerver
  • Lång varaktighet av sådana faktorer kan vara en förklaring på den ihållande smärtan vid postherpetisk neuralgi

Predisponerande faktorer^1-2

• Stigande ålder.
• Svår immunsuppression.
• Diabetes mellitus.
• Systemic lupus erythematosus, SLE.
• Nyligt trauma.
• Svåra smärtor under zosterperioden.
• Kraftigt utslag.
• Prodromala dermatomsmärtor före utslagen.

ICD-10

• B02.2 Herpes zoster med annan affektion av nervsystemet

ICD-10 Primärvård

• B02- Bältros UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Tidigare herpes zoster.
• Kvarstående eller återkommen smärta, i samma innervationsområde som i den akuta fasen >3 månader efter debut av herpes zoster.

Anamnes

• Symtomen varierar:
  • Brännande smärta som följer den ursprungliga infektionens utbredning
  • Anfall med stickande och "elektrisk-stötliknande"-smärtor
  • Smärtintensiteten varierar, men är inte sällan uttalad/kraftig smärta
  • Överkänslig hud där små eller obetydliga stimuli som kläder och vind utlöser stark smärta (allodyni) är vanligt¹
• Livskvaliteten kan bli betydligt nedsatt med psykosociala problem, sömnstörningar och minskad aptit.¹

Kliniska fynd

• I regel inga synliga fynd när utslaget har gått tillbaka. Dock föreligger allodyni och hypersensibilitet i afficierat område.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga prover har något kliniskt värde.

Andra undersökningar

• Inga.

När remittera?

• Vid ihållande smärtor som svarar dåligt på behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Minska smärtans intensitet och varaktighet vid fastställd postherpetisk neuralgi.
• Eventuellt profylaktisk intervention under den akuta episoden, se texten Herpes Zoster.

Behandlingen i korthet

• De flesta behöver bara en förklaring till att det ibland tar lite tid innan obehaget eller smärtorna försvinner.
• Vid milda besvär kan man först försöka med milda analgetika (paracetamol).
• Vid mer uttalade besvär kan man försöka med lokalbehandling med kapsaicinkräm eller lidocain³
• Ofta behövs systemisk behandling: tricykliska antidepressiva eller gabapentin är förstahandsalternativ.
• Dock får färre än hälften av alla patienter god smärtlindring (≥50 % symtomreduktion) av tillgänglig behandling.⁴

Läkemedelsbehandling

Behandlingsalternativ som i kontrollerade studier visat effekt vid postherpetisk neuralgi (smärta >90 dagar efter debut av utslag). Från Behandlingsrekommendationer för herpes zoster, referensgruppen för antiviral terapi*
Läkemedel	Initialdos	Maxdos/Kommentar	Biverkningar
Tricykliska antidepressiva (Rekommendationsgrad A)	Amitriptylin 10–25 mg Nortriptylin 10–25 mg	Totaldos 75–150 mg/d Tolerabilitetsproblem hos äldre	Trötthet, konfusion, antikolinerg effekt, hjärtpåverkan
Gabapentin (Rekommendationsgrad A)	300 mg p.o.	Dostitrering till max 3600 mg/d Försiktighet vid nedsatt njurfunktion	Trötthet, yrsel, ataxi, nystagmus
Kapsaicin (Rekommendationsgrad B)	Topikal applikation 3–4 × per dag	Endast på läkt hud	Hudirritation, brännande sensation
Lidocain (Rekommendationsgrad B)	Topikal applikation 2 × per dag	Endast på läkt hud	Hudirritation, bedövningskänsla
Opioider (Rekommendationsgrad B) Oxikodon 5 mg p.o. 4	Oxikodon 5 mg p.o. 4 × per dag	Totaldos 80 mg/d Kombineras med laxantia	Trötthet, illamående, förstoppning, yrsel, beroendeframkallande
*Ur orginaltabellen är karbamazepin borttagen då en senare Cochranerapport (2013) visat att evidens saknas för effekt av karbamazepin vid postherpetisk smärta5

Annan behandling⁶

• Subkutan injektion av botulinum toxin A eller triamcinolon.
• Transkutan elektrisk nervstimulering, TENS.
• Perifer nervstimulering.
• Pulsad radiofrekvensbehandling:
  • En metaanalys (2020) visade god effekt på smärta och livskvalitet vid smärtor från cervikal- och lumbosakralområden⁷
• Stellate ganglion blockad.

Förebyggande åtgärder

Vaccin mot bältros

• Zostavax^®:⁸
  • Varicellavirus, stam Oka/Merck, levande försvagat
  • Ges med en singeldos som injiceras subkutant
  • En stor RCT visade att bland personer i åldern >60 år hade vaccinet 51 % effekt mot herpes zoster (cirka 5 vs. 11 fall/1 000 personår) och 67 % effekt mot postherpetisk neuralgi (0,5 vs. 1,4 fall/1 000 personår)⁹
• Shingrix^®:⁸
  • Består av ett antigen (gE) som också finns på virusets och virusinfekterade cellers yta samt adjuvans (ämnen som förstärker det immunologiska svaret)
  • Ges i 2 doser med 2 månaders mellanrum och injiceras intramuskulärt 
  • Vaccinet har 97 % effekt mot herpes zoster och 91 % effekt mot postherpetisk neuralgi¹⁰
• En cochranerapport (2019) konkluderar att både levande och rekombinant vaccin mot varicella zoster är effektiva för att förhindra herpes zoster i upp till 3 år (längre är inte studerat i större studier). Det finns ingen data i nuläget som stöder rekommendation för ny vaccinering efter grundvaccinering. Bägge vaccin ger systemiska och lokala (injektionsstället) biverkningar av mild till måttlig intensitet.¹¹
• Vaccination mot bältros - vägledning för hälso- och sjukvårdspersonal, Socialstyrelsen 2014.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, herpesinfektioner – A60, B00, B02, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder depression
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hos de allra flesta försvinner smärtorna utan behandling, även om det kan ta år.

Komplikationer

• I en studie av livskvalitet bland personer >65 år med postherpetisk neuralgi (som rekryterades via annonser och där drygt hälften hade haft postherpetisk neuralgi >1 år) svarade nästan hälften att smärtan måttligt eller allvarligt påverkade deras förmåga att klara allmänna aktiviteter och deras uppskattning av livet.^12-13

Prognos

• Cirka 2 % av patienterna från en studie i primärvården hade smärtor i >5 år.¹⁴
• I en studie varierade varierade smärtorna från lätta till mycket smärtfulla. Efter ett år hade 3 % fortfarande smärtor, men alla beskrevs som lindriga till måttliga smärtor.¹⁴

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Smärtorna försvinner nästan alltid med tiden.

Skriftlig patientinformation

• Nervsmärtor efter bältros

Uppföljning

Plan

• Det behövs ingen rutinmässig uppföljning.