Svåra och medelsvåra brännskador

Se även våra texter Mindre brännskada och Elolycka

Basfakta

Definition

• Skada som uppkommer på grund av exponering för varma, kemiska, elektriska eller radioaktiva källor.
• Definieras utifrån storlek (9%-regeln), djup, typ av exponering och om det föreligger inhalationsskada.

Förekomst

• Cirka 1 000 personer vårdas på sjukhus för brännskada varje år i Sverige.¹
• Ålder:
  • Barn <4 år har högst incidens, och bland dessa utgör skållningsskador cirka 80 % av de brännskador som behandlas på sjukhus^2-3
• Kön:
  • Kvoten män:kvinnor är 2:1²

Etiologi och patogenes

Allmänt

• Brännskador delas in efter storlek och djup, vilka i sin tur beror på orsaken till brännskadan, vilken temperatur patienten utsattes för, hur länge patienten exponerades och vilka kroppsdelar som är berörda.⁴
• Cellskador förekommer vid temperaturer >43 °C.
• Andra följder av brännskador:
  • Lokal cellskada och celldöd
  • Brännskadeshock – utvecklas under timmarna efter skadan
  • Infektioner som utvecklas till sepsis och septisk chock – utvecklas gradvis vid stora skador och är en av huvudorsakerna till dödligheten vid brännskador

Brännskadeorsaker

• Termiska brännskador:
  • Skållning (vätska) – som regel ytliga skador
  • Eldslågor – ofta tillsammans med inhalationsskador, orsakar ofta djupa dermala eller fullhudsskador
  • Kontakt – till exempel elektriska värmeapparater, varma föremål, varm luft och varma gaser – orsakar ofta djupa dermala eller fullhudsskador
  • Friktion
• Inhalationsskada:
  • Vävnadsskador i luftvägar och lungor efter inhalation av rök (partiklar), gaser och/eller uppvärmd luft/ånga
• Elskador, se separat text.
• Kemiska brännskador (frätskador):
  • Oftast en följd av industriolyckor
  • Om huden utsätts för starka syror eller baser denatureras proteinerna precis som vid en brännskada
  • Kemiska skador innebär ofta lång exponeringstid för det skadliga ämnet och kan bli djupa, beroende på ämnets koncentration
  • Ibland förekommer även problem med systemisk toxicitet i de fall det kemiska ämnet tas upp i kroppen. Koncentrationen av det kemiska ämnet är helt avgörande för hur stor skadan blir
  • Alkaliska ämnen penetrerar djupare än syror. Cement är en vanlig orsak till alkaliska brännskador
  • Nedsmutsade kläder måste omedelbart avlägsnas och kontinuerlig och långvarig spolning med vatten krävs
• Strålning och radioaktivitet.
• Kyla:
  • Kyla ger vävnadsskador av samma typ som vid värmepåverkan
• Barnmisshandel.

Patogenes

• Temperaturer >43°C leder till cellskador och celldöd.
• Vävnadsskadan leder till frisättning av en rad inflammationsmediatorer.
• Totaleffekten av alla dessa mediatorer ger ödem, immunsuppression och ett hypermetabolt tillstånd med muskelnedbrytning:
  • Ödemet når vanligen sitt maximum 12–24 timmar efter brännskadan
  • Ödem i lungorna kan också utvecklas och förstärkas vid lokal påverkan

Skadans djup⁵

• Olika hudlager har olika funktioner som skadas av brännskador.
• Överhudsbrännskada/första gradens brännskada:
  • Epidermis skyddar mot infektioner och förhindrar vätskeförlust
  • Beror ofta på kraftig exponering för ultraviolett ljus eller mindre värmebrännskador
  • Läker vanligtvis inom 5–10 dagar
• Ytlig delhudsbrännskada/andra gradens brännskada:
  • Involverar hela epidermis och delar av dermis
  • Dermis skyddar mot mekaniskt trauma, ger hudens elasticitet och innehåller blodkärl som försörjer alla hudlager
  • Klara blåsor och fuktig, erytematös hud som bleknar och smärtar vid tryck
  • Oftast orsakad av heta vätskor
  • De läker inom 14 dagar och ger vanligtvis inte ärrbildning
• Djup delhudsbrännskada/andra gradens brännskada:
  • Involverar de djupare lagren av dermis som nnehåller hårsäckar och körtelstrukturer.
  • Regenerering av hudceller äger rum i det djupa dermisskiktet. Därför leder djup delhudsskada till ärrbildning och permanent hudskada
  • Djup delhudsbrännskada är röd/ljusröd, fuktig med blåsor. Huden bleknar eventuellt inte vid tryck som de lättare brännskadorna
  • Ofta orsakad av heta vätskor, ånga, olja eller lågor
  • Dessa brännskador läker inte på 14 dagar, behöver oftast transplanteras och orsakar ofta bestående tjocka ärr.
• Fullhudsbrännskada/tredje gradens brännskada:
  • Förstör alla hudlager, inklusive underliggande underhudsfett, alla dermala- och epidermala strukturer förstörs
  • Är vitaktig eller mörkbrun, eventuellt förkolnat, känns som läder och utan känslighet för beröring
  • De vanligaste orsakerna är lågor, varm olja eller ånga
  • Dessa skador kräver hudtransplantation och kan leda till kontrakturer

Lokal reaktion på brännskadan

• Brännskadan kan delas in i tre zoner.⁶
• Koagulationszon:
  • Det centrala och mest skadade området som har varit i kontakt med värmekällan
  • Vävnaden har fått irreversibla skador och blodkärlen har trombotiserats
• Staszon:
  • Zonen runt koagulationszonen, präglas av stagnerat men inte trombotiserat blod i kärlen
  • Med tiden kan området blir mer hypoxiskt och ischemiskt
  • Ett viktigt mål med behandlingen är att förhindra irreversibla skador i detta område
• Hyperemizon:
  • Den yttersta rodnade zonen som har ökad blodgenomströmning och är inflammerat
  • Vävnadsskadan är begränsad och området kommer att läkas helt

Systemisk reaktion på brännskadan

• Frisättning av cytokiner och andra inflammatoriska mediatorer från det brännskadade området ger en systemisk effekt när brännskadan överstiger 30 % av den totala kroppsytan.⁶
• Förlust av hud leder till sänkt kroppstemperatur, ökad vätskeförlust och ökad energiförbrukning.
• Ödem och hypovolemi:
  • Frisättning av inflammatoriska mediatorer ger ökad kapillär permeabilitet i det skadade området, och om skadan är stor ökar kärlpermeabiliteten även i icke brännskadade områden
  • Detta leder till läckage av proteinrik vätska extravasalt, som ger ett stort interstitiellt ödem, och det uppstår hypovolemi 
• Kardiovaskulära förändringar:
  • Ökad kapillär permeabilitet leder till förlust av intravaskulära proteiner och utveckling av ett extravaskulärt ödem
  • Perifer och visceral vasokonstriktion inträder
  • Myokardiets kontraktilitet försämras, till följd av det kraftiga systemsvaret
  • Resultatet blir systemisk hypotoni och hypoperfusion i perifera organ
• Respiratoriska förändringar:
  • Inflammatoriska mediatorer ger bronkkonstriktion
  • Vid svåra brännskador kan akut respiratoriskt distress syndrom (ARDS) utvecklas
• Metabola förändringar:
  • Basalmetabolismen ökar med upp till 3 gånger
  • Detta gör att det krävs tidig och aggressiv parenteral näringstillförsel för att minska katabolismen
• Immunologiska förändringar:
  • Ospecifik nedreglering av immunsvaret inträder och påverkar såväl cellmedierade som humorala reaktioner
• Chockutveckling:
  • Primär chock kan uppstå de första timmarna efter skadan och är sällan dödlig
  • Infektioner som utvecklar sig till sepsis och septisk chock kan utvecklas vid stora skador och är en av huvudorsakerna till död vid brännskador

Predisponerande faktorer

• Tillstånd som medför sänkt medvetandegrad och sänkt förmåga att ta vara på sig själv:
  • Alkohol-/beroendeproblem
  • Psykiatriska sjukdomar och demens
  • Små barn
• Tillstånd med nedsatt sensibilitet, koordinationsförmåga och balans.

ICD-10

Brännskador och frätskador

• T20 Brännskada och frätskada på huvudet och halsen
• T21 Brännskada och frätskada på bålen
• T22 Brännskada och frätskada på skuldra och övre extremitet utom handled och hand
• T23 Brännskada och frätskada på handled och hand
• T24 Brännskada och frätskada på höft och nedre extremitet utom fotled och fot
• T25 Brännskada och frätskada på fotled och fot

Brännskador och frätskador begränsade till ögat och inre organ

• T26 Brännskada och frätskada begränsad till ögat och närliggande organ
• T27 Brännskada och frätskada i andningsvägarna
• T28 Brännskada och frätskada i andra inre organ

Brännskador och frätskador på multipla och icke specificerade kroppsregioner

• T29 Brännskador och frätskador på flera kroppsregioner
• T30 Brännskada och frätskada på icke specificerad kroppsregion
• T31 Brännskador klassificerade med hänsyn till storleken på den kroppsyta som engagerats

ICD-10 Primärvård

• T30-P Brännskador och frätskador

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klassificering av brännskadans svårighetsgrad, se Definition ovan.
• Se även beskrivning "Brännskadans allvarlighetsgrad – utbredning och djup", Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Brännskadans djup

• Terminologin för brännskadedjup varierar. De tidigare begreppen första till tredje gradens brännskador har numera ersatts med nya termer:
  • Grad 1: Överhudsbrännskada – epidermal brännskada. Skada endast i epidermis
  • Grad 2: Delhudsbrännskada – dermal brännskada. Skadan omfattar både epidermis och dermis. Delas upp i:
    • Ytlig delhudsbrännskada, varvid djupare delar av dermis är oskadade, vilket gör att skadan har god förmåga till självläkning
    • Djup delhudsbrännskada, varvid hela dermis är skadat och det finns dåliga förutsättningar för självläkning
  • Grad 3: Fullhudsbrännskada – subdermal brännskada. Skadan sträcker sig genom alla hudlagren, till och med subcutis
  • Eventuellt grad 4:
    • Omfattar också djupare strukturer som muskel, senor och ben
  • Bedömning av djup måste upprepas flera gånger i den tidiga fasen eftersom det kan vara svårbedömbart de första 24–72 timmarna

Differentialdiagnoser

• Frostskador
• Kemiska frätskador

Anamnes

• Skademekanism:
  • Vad orsakade brännskadorna (eldslågor, varm vätska, fett eller olja, ånga, elektricitet eller kemiskt ämne)?
  • Hur länge pågick exponeringen?
  • Intensitet, temperatur, avstånd från värmekällan?
  • Exponeringen i en sluten eller öppen omgivning (med tanke på rök- eller gasförgiftning)? Vilka gaser kan ha frigjorts vid branden, och hur länge och hur mycket rök kan patienten ha inandats?
  • Explosioner som kan ha skadat patienten?
  • Andra skador som patienten ådrog sig i samband med branden?
• Andra upplysningar:
  • Hur lång tid har gått sedan exponeringen upphörde?
  • Vilka åtgärder vidtogs i samband med brännskadan, hur länge kyldes brännskadan ner med vatten?
  • Har patienten adekvat stelkrampsvaccination?

Kliniska fynd

• Gör alltid en initial bedömning enligt ATLS, se Prehospitalbehandling nedan.
• Bedöm vilka delar av kroppen som är brännskadade:
  • Skador i ansiktet och på genitalia ska ägnas särskild uppmärksamhet
  • Alltid extra observation vid misstänkt luftvägspåverkan. Tecken på luftvägsskada är:
    • Brännskador eller sot i ansiktet eller på halsen
    • Svedda näshår eller svullna läppar
    • Hosta, heshet eller stridor
    • Dyspné, indragningar eller biljud över lungorna
    • Medvetslös patient
• Beräkna brännskadans utbredning (9 %-regeln) och djup:
  • Svårighetsgraden beror på utbredning och djup samt eventuella komplikationer som inhalation eller systemiskt upptag vid kemiska skador
  • Bedömningen upprepas flera gånger i den tidiga fasen eftersom skadedjupet kan tillta de första 24–72 timmarna⁴
• Gör neurologiskt status, eventuellt Reaction Level Scale (RLS).

Brännskadans utbredning-9 %-regeln

• När man beräknar hur många procent av patientens hud som har bränts ska man bara ta med den del av huden som har förstörts (delhuds- och fullhudbrännskador). De områden där huden bara är rodnad, som vid solbrännskada (överhudsbrännskador), räknas inte med:
  • Hela huvudet 9 %
  • Varje arm 9 %
  • Varje ben 18 %
  • Hela bröstkorgen och buken 18 %
  • Hela ryggen 18 %
  • Perineum 1 %
• Patientens handflata inklusive fingrarna i viloställning täcker cirka 1 % av kroppsytan. Detta kan användas för att uppskatta skadans omfattning.
• Gäller inte för barn <9 år, då huvudet utgör en jämförelsevis större och fötterna en mindre del.

Brännskadans djup

• Överhudsbrännskada:
  • Röd och smärtsam hud utan blåsor
  • Ökad cirkulation
• Ytlig delhudsbrännskada:
  • Klara blåsor och våt, erytematös hud som bleknar vid tryck om som är extremt smärtkänslig
• Djup delhudsbrännskada:
  • Röd, ibland ojämnt ljus- till mörkröd, mindre fuktig hud med blåsor som ofta är trasiga, huden bleknar sämre för tryck än vid ytligare brännskador
• Fullhudsbrännskada:
  • Huden är bränd, torr, läderaktig och oftast svart, grå, brun eller vit, kan vara röd, men bleknar inte av tryck
  • Ingen blodcirkulation
  • Eventuellt tunnväggiga och blodfyllda eller trasiga blåsor
• Var uppmärksam på brännskadans djup:
  • Kan vara svårbedömd de första 24–72 timmarna⁵
  • Kan variera från ett område till ett annat i brännskadan⁶

Andra undersökningar

På sjukhus

• Intensivupplägg med upprepade analyser:
  • Hb, elektrolyter, syra/basstatus samt prover på lever-, hjärt- och lungfunktion
• Röntgen torax:
  • Vid misstanke om lungpåverkan
  • Tidigt i förloppet av lungpåverkan syns det inte alltid på röntgen
• Bronkoskopi:
  • Är indicerat vid misstanke om rökskador (bedömning av skadans omfattning)
• Annan bilddiagnostik:
  • Vid klinisk/anamnestisk misstanke om andra trauman

När remittera brännskada?

• Akut inläggning, läkare följer med i ambulansen:
  
  • Alla där luftvägsskada misstänks
  • Svårare brännskador ska remitteras till Rikssjukvård. Dessa följer rekommendationer givna av American Burn Associations, se tabell.
  • Brännskadecentrum finns (2020) på Akademiska sjukhuset i Uppsala och Universitetssjukhuset i Linköping.

Definition av behandlingen av svåra brännskador som rikssjukvård*7
Kategori	Remisskriterier Utbredning (% av kroppsyta), skadedjup och andra faktorer	Kommentar
Ytlig delhud	>20 % vuxna >10 % <16 år och >65 år	Konsultation om alla barn <3 år vid utbredning >5 %
Djup delhud Fullhud	Samtliga (se kommentar)	Konsultation vid skador <10 % vuxna <5 % barn 3–16 år och vuxna >65 år om organisatoriska förutsättningar finns för handläggning inom region
Övrigt	Allvarlig elektrisk skada Allvarlig kemisk skada Toxisk epidermolys >10% Komplicerande annan sjukdom Speciella psykosociala behov Kombinationsskador där brännskadan bedöms prognosavgörande: - Inhalationsskada - Trauma
*Definitionen anger ramarna vad gäller konsultations- och remitteringskrav. Individuell bedömning därutöver och eventuella undantag görs efter konsultation med rikssjukvårdsenhet. Särskilt beaktande kan behövas vid skador av cirkumferent typ eller med kritisk lokalisation (ansikte, huvud, händer, fötter, genitalia, perineum och stora leder) oavsett utbredning

Behandling

Behandlingsmål

• Övervaka och säkra vitala funktioner i akutfasen.
• Symtomlindring.
• Begränsa brännskadans omfattning och skapa förutsättningar för optimal läkning med minska möjlig risk för komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Akut:
  • Initialbedömning enligt ATLS och handläggning i enlighet med dessa
  • Säkra luftvägarna – intubera tidigt vid misstänkt inhalationsskada
  • Nedkylning av brännskadan (se nedan) så snart som möjligt efter exposition, men se till att patienten inte kyls ner:
    •  Är smärtstillande, och kan möjligen minska skadans omfattning
  • Vid större brännskador säkras intravenös åtkomst och infusion med Ringer-acetat påbörjas (se nedan)
• Smärtlindring.
• Eventuellt boosterdos difteri/tetanusvaccin.
• Eventuellt överföring till Brännskadecentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala eller Universitetssjukhuset i Linköping.
• Efterhand kirurgi med excision och hudtransplantation, eventuellt korrigerande kirurgi och rehabilitering.

Prehospital behandling

Initialt

• Räddning:
  • Få bort personen från brandkällan och inled första hjälpen-insatser
• Samtliga svårt brännskadade personer ska initialbedömas enligt ATLS-rutiner (Advanced trauma life support) och handläggas i enlighet med dessa:⁸
• A – Fri luftväg
• B – Andning, syrgas och ventilation
• C – cirkulation och yttre blödning
• D – Disability – oförmåga, neurologiska bortfall
• E – Exponera skador/symtom

Fria luftvägar

• Om patienten är medvetslös, hes, stridorös eller har brännskador i ansiktet eller cirkulärt runt halsen finns risk för att fri luftväg inte kan upprätthållas.
• Svårt skadad patient bör intuberas innan transport vid tydliga tecken på luftvägsskador:
  
  • Brännskada i ansiktet
  • Sot i munhåla och hals
  • Inspiratorisk stridor
• Intubation:
  • Beredskapen måste vara hög för intubation och konstgjord ventilation
  • Patient som är medvetslös ska omedelbart intuberas och ges 100 % syrgas, se även Behandling av inhalationsskador nedan
• Syrgas:
  • Syrgas på mask kan ges till vaken patient om det finns tecken på att patienten befunnit sig i ett rökfyllt rum eller har andats in farliga gaser.
• Patient med brännskada i huvud-hals-regionen:
  • Placeras med överkroppen högt för att minska ödembildning
• Ge inte steroider:
  • Brännskadepatienter har nedsatt immunsvar och är mycket känsliga för infektioner
  • Steroider ska därför inte ges även om patienten har skada i luftvägarna

Nedkylning

• Verkar smärtlindrande och kan möjligen minska skadans omfattning:
  • Utan adekvat kylning av brännskadan kan skadan förvärras (bli djupare och breda ut sig över ett större område), även efter exponeringen
• Se till att brännskadan snabbt kyls ner, helst under dusch eller rinnande rumstempererat vatten.
  • Kyl ner i 20 minuter eller tills patienten känner sig rimligt smärtfri
  • 20/20-regeln: 20 minuters nedkylning i 20 grader
  • Små barn bör inte kylas med kallare vatten än 28–30 °C
• Undvik generell nedkylning, det är bara det skadade stället som ska kylas.
• Om det inte finns tillgång till vatten kan man lägga kylande brännskadekompresser (Water-Jel/Burn Shield) på skadade områden:
  • Dessa verkar dock vara mindre effektiva än rinnande vatten⁹
• Använd aldrig is till nedkylningen då det skadar vävnaden ytterligare.

Bedöm skadans djup och utbredning

• Gör en klinisk bedömning av skadans djup, se ovan.
• Beräkna skadans utbredning som andel av kroppsytan, "9 %-regeln" är en bra utgångspunkt hos större barn och vuxna, se ovan:
  • Är svårt och kräver erfarenhet, men man gör en så god uppskattning som möjligt för att kunna beräkna vätskebehov
  • Patientens handflata med fingrar i viloläge utgör cirka 1 % av kroppsytan
  • Hos barn <9 år utgör huvudet en större andel av kroppsytan (omkring 20 %) än hos större barn och vuxna
  • Endast den del av huden som är förstörd ska räknas med (delhuds- och fullhudsbrännskador). De områden där huden bara är rodnad som vid solskada (överhudsbrännskador) räknas inte med

Intravenös vätska⁸

• Om skadan omfattar stora delar av kroppsytan (>10–15 %), ska patienten ges intravenös vätskebehandling:
  • Lägg in en eller flera grova venkanyler, helst genom oskadad hud.
  • Vid lång resväg till sjukhus (>1 timme), påbörja vätskebehandling med Ringer-acetat:
    • Håll noga koll på hur stor mängd intravenös vätska som ges timme för timme:
    • Numrera gärna påsarna med vattenfast tuschpenna och låt påsarna följa patienten
• För att styra vätsketillförseln under det första dygnet brukar man påbörja vätskebehandlingen till vuxna enligt Parklandformeln:⁸
  • 4 ml/kg kroppsvikt/procent brännskadad yta
  • Hälften av denna vätskemängd ges under de första 8 timmarna efter skadan. Resten fördelas under de följande 16 timmarna.
  • Rekommendationen är generell och individuell justering måste ske så snart som möjligt efter timdiures, pulsfrekvens och blodtryck

Blåskateter och vätskeersättning efter timdiures

• Om skadan är stor och om intravenös vätska ges är det nödvändigt med blåskateter för att mäta urinproduktionen, men låt det inte försena transport till sjukhus.
• Ge vätska tills timdiuresen är 0,5–1,0 mL/kg kroppsvikt hos vuxna och 1,0–2,0 mL/kg kroppsvikt hos barn.
• Detta är ett bättre sätt att kontrollera vätsketillförseln än att använda Parklandformeln.

Sårvård före transport

• Täck skadan:
  • Rena, fuktade lakan eller kompresser/salvkompresser kan användas
  • Självhäftande plastfilm (som används till livsmedel) är lämpligt som första hjälpen för att täcka skadan (ta bort de första centimetrarna av filmen, plasten innanför är praktiskt taget steril):
    • Plasten är smidig, den fastnar inte, är ogenomtränglig, fungerar som en barriär och medger inspektion
• Ansiktsskador bandageras inte utan smörjs in med ett tunt lager sterilt vaselin

Allmänt 

• Se till att patienten hålls varm
• Ge smärtlindring, se nedan
• Ge inte patienten något att äta eller dricka
• Överföring till brännskadecentrum:
  • Patienter med svåra brännskador ska överföras till Rikssjukvård, se tabell ovan 

Läkemedelsbehandling

Akut läkemedelsbehandling

• Smärtbehandling:
  • Paracetamol och NSAID som grund
  • Morfin intravenöst:
    • Startdos 5–10 mg långsamt vid behov
    • Titrera med 2,5 mg var femte minut till smärtfrihet
    • Kontrollera andningen noga
    • Eventuellt metoklopramid 10 mg intravenöst profylaktiskt mot illamående
    • Barn ska ha lägre morfindoser, eventuellt annat analgetikum
• Intravenös vätskebehandling enligt ovan.
• Ge inte steroider:
  • Brännskadepatienter har nedsatt immunsvar och är mycket känsliga för infektioner
  • Steroider ska därför inte ges även om patienten har en skada i luftvägarna

Annan läkemedelsbehandling 

• Fortsatt läkemedelsbehandling baseras i huvudsak på kliniskt förlopp:
  • Bronkodilatorer och slemlösande ges vid respiratorbehandling
  • Tarmstimulerande läkemedel ges vid behandling med opiater
• Vasoaktiva aminer ges vid cirkulationssvikt:
  • Ulkusprofylax ges
• Boosterdos difteri/tetanusvaccin:
  • Vid delhuds- eller fullhudsbrännskada, beroende på antal och tidpunkt för tidigare doser, se texten Stelkramp (tetanus)
• Antibiotikabehandling:
  • Inleds på sjukhuset om indikation finns
  • Ge inte antibiotika i profylaktiskt syfte

Annan behandling

Kirurgi

• Djupare brännskador:
  • Behandlas initialt med steril rengöring
  • Efterföljande tangential excision, avlägsning av nekrotisk hud 3–4 dagar efter incidenten och sårtäckning
  • Olika tekniker används
• Rekonstruktion:
  • Ärrbildning kan påverka olika funktioner och korrigerande kirurgi kan behövas
• Hudtransplantat:
  • Ofta måste ersättningsprodukter användas:
    • Dessa medel kan vara kvar på den skadade huden tills nytt epitel bildas
  • Vid utbredd skada behövs ofta flera ingrepp

Behandling av inhalationsskador

• Om det finns misstanke om inhalationsskador bör patienten intuberas så snart som möjligt och ventileras med 100 % syrgas:
  • Ödemutvecklingen i de övre luftvägarna kan göra senarelagd intubation svår.
• Ge alltid befuktad 100 % syrgas vid rökskador:
  • Halveringstid för karboxihemoglobin (kolmonoxid bundet till hemoglobin) är 4–5 timmar vid luftandning, 90 minuter vid tillförsel av 100 % syrgas, och 20–25 minuter vid övertrycksbehandling vid 3 atmosfärers tryck och 100 % syrgas

Nutrition

• Vid större brännskador är basalmetabolismen förhöjd.
• Patienten tappar stora mängder proteiner till följd av brännskadan och behöver proteiner både för att förbättra den osmotiska gradienten och för sårläkningen.
• Näringstillförseln ska anpassas till det förväntade behovet, ska starta snarast efter skadan och i första hand genomföras enteralt
• Sondnäring kan vara aktuellt.

Rehabilitering

• Påbörjas tidigt under sjukhusvistelsen och kan fortsätta under flera år.
• Målet är att få patienten så nära sin tidigare nivå som möjligt – fysiskt, emotionellt och psykologiskt.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utveckling av ödem och vätskeförlust:
  • Ödemet är som störst efter 12–24 timmar
  • Primär chock kan utvecklas de första timmarna efter skadan, men är sällan dödlig om patienten ges föreskriven vätskebehandling.
  • Sekundär chock utvecklas gradvis vid stora skador och kan snabbt bli livshotande

Läkning

• Överhudsskada:
  • Läker utan ärrbildning
• Delhudsskada:
  • Ytlig skada läker på 10–14 dagar utan ärr om det inte uppstår en infektion
  • Djup skada tar >3 veckor att läka och efterlämnar ärr
• Fullhudsskada:
  • Kan inte läka underifrån utan läker i stället med ärrskrumpning
  • Hudtransplantation och andra typer av rekonstruktiva ingrepp är standardbehandling och en förutsättning för överlevnad vid stora skador

Komplikationer

• Infektioner som utvecklas till sepsis och septisk chock – utvecklas gradvis vid stora skador och är en av huvudorsakerna till dödligheten vid brännskador.
• Nekros/gangrän.
• Fula ärr.
• Kompartmentsyndrom.
• Lungskador och andningsproblem.

Prognos

• Prognosen är beroende av flera olika faktorer:¹⁰
  • Skadans svårighetsgrad
  • Skadans utbredning/storlek
  • Skadans plats:
    • Vid luftvägsskador är prognosen sämre
    • Skador i ansiktet, på händer, fötter eller genitalia är ofta inte livshotande men kan försämra livskvaliteten
  • Patientens ålder (små barn och äldre är mest utsatta) och allmänna hälsotillstånd
• Negativa prediktiva faktorer är hög ålder, grad av skada på luftvägarna och omfånget av brännskadan.¹¹
• Dödlighet:
  • Inandning av rök fördubblar dödligheten för alla brännskador
  • Hälften av alla brandrelaterade dödsfall beror på inandning av rök
  • En prospektiv observationsstudie av 952 barn med svåra brännskador visade:¹²
    • En total dödlighet på 13% vid brännskada >30% av kroppens yta
    • Dödligheten var 3% i brännskadegruppen på 30–39% av kroppsytan och 55% i brännskadegruppen på 90–100% av kroppsytan
  • En stor del av patienterna med svåra brännskador dör till följd av allvarlig infektion

Uppföljning

Plan

• Alla brännskadade bör följas upp av ett multiprofessionellt erfaret team till dess att återanpassning skett i tillvaron efter att såren och eventuella kvarvarande psykiska problem handlagts adekvat.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Bedömning av en brännskadas grad och omfattning
• Första hjälpen vid brännskada

Animationer

• Brännskador