Systemisk skleros

Basfakta

Definition

• Kallas även sklerodermi, förkortas SSc, och är en systemisk autoimmun bindvävssjukdom.¹
• Multiorgansjukdom:
  • Systemisk sjukdom med utbredd vaskulär dysfunktion och progressiv fibros av hud och inre organ (matstrupe, lungor, hjärta och njurar)^2-3
  • Över tid leder tillståndet till vävnadsfibros med utveckling av symmetrisk sklerodermi
  • Raynauds fenomen finns nästan alltid och det är vanligt med sårbildning i huden, särskilt distalt på fingrarna
• Hudsjukdom:
  • Tillståndet kan i vissa fall enbart engagera huden
  • Över tid leder denna variant till kronisk inflammation och vävnadsfibros med utveckling av symmetrisk skleros/induration av huden

Förekomst

• Sällsynt sjukdom.
• Sverige:⁴
  • Prevalens – 305 per 1 miljon invånare
  • Incidens – 19 nya fall årligen per 1 miljon invånare
  • De flesta (82 %) hör till gruppen begränsad kutan systemisk skleros
  • Vanligare hos kvinnor än hos män
• Ålder:
• Man räknar med att de allra flesta fall uppstår i åldersgruppen 20–60 år

Etiologi och patogenes

• Autoimmun sjukdom med okänd etiologi.
• De patologiska förändringarna består av allvarlig fibros i hud och inre organ, förträngning av lumen i artärer och arterioler samt rubbningar i immunologiska funktioner, bland annat med produktion av autoantikroppar.

Patofysiologi

• Patogenesen utgörs av en kombination av abnorm vasoreaktivitet och endotelskador i perifera kärl som kan ge cirkulationsstörande mikrotromber.
• Genetiska, miljömässiga, vaskulära och autoimmunologiska faktorer triggar immunsystemet och endoteliala förändringar utlöser en kaskad av förändringar:⁵
  • Vaskulopatin påverkar huvudsakligen små artärer och kapillärer och leder till minskad blodtillförsel och vävnadsischemi
  • Morfologiska förändringar i blodkärlen är lägre kapillärtäthet än normalt och ocklusion av kärl som följd av intimaproliferation och fibros⁶
  • Förklaringen på de vaskulära skadorna är sannolikt ökad vaskulär skada som följd av en inflammatorisk immunrespons, ischemireperfusionsreaktioner, obalans mellan koagulation och fibrinolys, men detaljerna är fortfarande ganska okända²
  • Vid systemisk skleros är nybildningen av kärl sämre än hos friska, trots nedsatt blodström och vävnadsischemi, och klarar inte att ersätta de förstörda kärlen
• Uttalad avlagring av kollagen ger förändringar i huden och de inre organen och är karaktäristiskt vid systemisk skleros.

Predisponerande faktorer

• Möjliga triggerfaktorer:
  • Virusinfektioner
  • Vibrationsskada
  • Silikon
  • Organiska lösningsmedel
  • Pesticider
  • Läkemedel
  • Andra kemiska föreningar

ICD-10

• L94 Andra lokaliserade bindvävssjukdomar
  • L94.0 Lokaliserad sklerodermi
  • L94.1 Linjär sklerodermi
  • L94.2 Calcinosis cutis
  • L94.3 Sklerodaktyli
• M34 Systemisk skleros
  • M34.0 Progressiv systemisk skleros
  • M34.1 CREST- eller CRST-syndrom
  • M34.2 Systemisk skleros orsakad av läkemedel eller kemiska ämnen
  • M34.8 Andra specificerade former av systemisk skleros
  • M34.9 Systemisk skleros, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M359P Annat systemiskt engagemang av bindväven

Diagnos

Diagnoskriterier

Sklerodermi

• Kriterier för tidig diagnostisering:
  • Raynauds fenomen, kapillärförändringar i nagelbanden och påvisning av sklerodermirelaterade autoantikroppar
  • Eventuellt med till'gg av svullna fingrar
• Skleroderma:
  • Förtjockning av huden distalt om MCP-led och ofta sklerodermi lokaliserat på armar, ben och i ansikte

Olika kliniska former

• Delas grovt in i två former:²
  • Diffus kutan systemisk skleros (den allvarligaste formen), förkortas dcSSc.
  • Begränsad kutan systemisk skleros, förkortas lcSSc.
• Det finns ytterligare några möjliga indelningar:
  • Övergångsform
  • Systemisk skleros utan sklerodermi
  • Malign sklerodermi
  • CREST-syndrom:
    • Kalcinos, Raynauds fenomen, Esofageal dysfunktion, Sklerodaktyli, Teleangiektasier
    • Kategoriseras numera under begränsad kutan systemisk skleros

Differentialdiagnoser

• Andra systemsjukdomar, särskilt andra kollagenoser som eosinofil fascit.
• Andra tillstånd med uttalad Raynauds fenomen.
• Morphea:
  • Är en lokaliserad variant av sklerodermi
  • Utvecklar sig inte till systemisk skleros, utan är vanligtvis självbegränsande och försvinner efter ett par år
  • Det finns ingen bra behandling
  • Sklerotisk variant av acrodermatitis chronica atrophicans (förorsakad av infektion med Borrelia burgdorferi)

Anamnes

• Systemisk skleros är en sjukdom med många olika presentationsformer.²
• Tidiga symtom:
  • Vanligt debutsymtom är Raynauds fenomen olika grader av trötthet
  • Efterhand förtjockad hud, svullna fingrar, stelhet i händerna, eventuellt smärtsamma distala sår på fingrarna⁷
• Allmänna symtom:
  • De flesta upplever trötthet
• Hud:
  • Huden är nästan alltid involverad
  • Fingrar, händer och ansikte angrips ofta först
  • Sårbildning särskilt distalt på fingarna, ibland till och med autoampuation
  • Klåda i huden är vanligt
• Magtarmkanalen:
  • Svårigheter att svälja fast föda kan följas av svårigheter att svälja flytande föda, och efterhand ge illamående, kräkningar, viktnedgång, magsmärtor, diarré och fekal inkontinens
• Lungor:
  • Interstitiell lungsjukdom med utveckling av pulmonell arteriell hypertoni är orsak till lungsymtom hos många med systemisk skleros²
  • Ansträngningsdyspné, efterhand dyspné även i vila
  • Hosta
• Hjärta, cirkulation:
  • Atypiska bröstsmärtor, trötthet, dyspné, högt blodtryck
• Muskuloskeletalt:
  • Ledsmärtor, nedsatt rörlighet, svullna leder, muskelsmärtor
  • Tillståndet börjar med ledsmärtor eller muskelinflammation hos vissa

Kliniska fynd

• Hudförändringar:
  • Genomgår tre faser: ödem, induration och atrofi. Huden blir tjock och tät
  • Ofta ser man hyperpigmenteringar, telangiektasier, håravfall och kalkavlagringar (kalcinos)

Diffus kutan systemisk skleros (dcSSC)

• Raynauds fenomen kommer ofta före hudförändringarna, ibbland många år före.⁸
• Fibros av huden mellan MCP-led och PIP-led och ofta i ansikte, bål och extremiteter – i stort sett all hud påverkas.
• Områden med hyper- och hypopigmentering av huden.
• Friktionsbesvär från senor.
• Involvering av lungor (50–65 %), njurar, magtarmkanal och hjärta.
• Kapillärdilatation och destruktion i nagelbädden.
• Nästan två av tre patienter med anti-Sci-70-antikroppar har diffus systemisk skleros.⁹
• Även anti-RNA polymeras III antikroppar (ARA) är associerat med diffus kutan systemisk skleros.²

Begränsad kutan systemisk skleros (lcSSC)

• Debut av Raynauds fenomen upp till 10 år före övriga symtom.
• Tillståndet karaktäriseras av sklerotiska förändringar distalt om MCP-leder. händer, ansikte, fötter och underarmar.
• Atrofiska förändringar på näsvingar och läppar.
• Telangiektasier i huden.
• Sen påverkan av lungor och sen utveckling av pulmonell hypertension.
• Dilaterade kapillärslingor i nagelbäddarna.
• Kutan kalcifiering.
• Anti-centromerantikroppar (ACA) är vanligen associerat med lcSSC och bara 5 % av patienter med dcSSC har ACA.

Kompletterande undersökningar

• CRP är förhöjt hos cirka 25 % tidigt i förloppet.¹⁰
• Blodstatus avslöjar ibland malabsorption av järn och gastrointestinal blodförlust.²
• Förhöjt kreatinin vid njurpåverkan.
• CK kan vara förhöjd hos patienter med muskelpåverkan
• NT-proBNP stiger ofta tidigt vid pulmonell arteriell hypertoni
• Serologi som kan vara positiv vid systemisk skleros:
  • Antinukleära antikroppar (ANA)^11-13
  • Antikroppar mot topoisomeras I DNA (Anti-Scl-70-antikroppar) – hög specificitet och positiv hos 20–30 % hos alla patienter med systemisk skleros⁹
  • Anti-centromerantikroppar (ACA) – positiv hos cirka 70–80 % med begränsad systemisk skleros
  • Anti-RNA polymeras III antikroppar

Andra undersökningar

• Histologi:
  • Hudbiopsi visar ökad tät fibros med förlust av hudadnexstrukturer som är omgiven av tätt kollagen
• Röntgen och DT-thorax:
  • Röntgenbilderna kan vara normala även vid luftvägssymtom
  • Hos 30–60 % ses fibros i de basala delarna av lungorna. Detta ses bäst på HR-DT som är standard i utredningen
• Skelettröntgen:
  • Det förekommer ofta generell osteopeni i händerna
  • Intraartikulära förkalkningar kan förekomma
• Esofagusundersökningar:
  • Kan visa ändrad motilitet och tryckförhållanden
• Bronkoalveolar sköljning:
  • Kan visa ökad förekomst av granulocyter, särskilt neutrofila och eosinofila
• Lungfunktionsmätningar:
  • Kan visa onormala fynd
• Hjärtundersökningar:
  • Ekokardiografi för påvisning av eventuell hjärtpåverkan och mätning av lungtryck
  • EKG, Holter-övervakning, ekokardiografi
  • Kan påvisa myokardsjukdom, perikardförändringar, ledningsrubbningar, arytmier

När remittera?

• Vid misstanke om systemsjukdom bör man remittera till reumatolog, se 3.1 i Riktlinje systemisk skleros.
• Vid sjukdom som mest domineras av hudförändringar kan man remittera till hudläkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Bromsa progressionen.

Behandlingen i korthet

• Val av behandling beror på symtomen och deras komplexitet.¹⁴
• I behandlingen kan ingå en kombination av läkemedel med olika måleffekter:¹⁵
  • Raynauds fenomen och sår:
    • Kalciumkanalblockerare, prostacyklinanalog och endotelreceptorantagonister
  • Diffus kutan systemisk skleros som progredierar snabbt:
    • Immunmodulerande behandling såsom metotrexat, cyklofosfamid, rituximab och/eller autolog stamcellstransplantation (ASCT)
  • Artrit:
    • I första hand metotrexat. Lågdos prednisolon kan övervägas vid skov. Nästa steg är hydroxyklorokin, följt av rituximab och tocilizumab
  • Interstitiell lungsjukdom:
    • I första hand mycofenolat mofetil (mykofenolsyra)
    • Andra behandlingsalternativ är cyklofosfamid, rituximab, tocilizumab, och nintedanib
    • Stamcellstransplantation och lungtransplantation
• För detaljerad beskrivning av behandling, se Läkemedelsbehandling av manifestationer vid systemisk skleros. Rekommendationer från SRF arbetsgrupp för systemisk skleros¹⁵ och Riktlinje för systemisk skleros.

Egenbehandling

• Rökstopp är A och O. Rökning i sig kan vara en utlösande faktor eller försämrande faktor för Raynaud´s fenomen.
• Undvika stora temperaturskillnader genom att värma handleder och klä sig efter temperatur i omgivningen.
• Kostrådgivning för att motverka mag-tarmproblem och för att optimera näringsintag.
• Tillskott av vitaminer och spårämnen kan krävas.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Progression över tid.

Komplikationer

• Autoamputation eller kirurgisk amputation av fingrarna på grund av nekrotiska sår.
• Sårinfektioner.
• Hjärt- lung- och njurförändringar är orsaken till de flesta dödsfall vid systemisk skleros.
• Systemisk skleros är kopplat till ökad risk för cancersjukdom:
  • Till exempel i bröstcancer, lungcancer, lymfom, myelom, levercancer, urinblåsecancer
  • Den absoluta riskökningen är dock låg

Prognos

• Dödligheten är förhöjd:¹⁶
  • En fransk kohort visade att 72 % levde längre än 10 år efter att diagnosen satts
• Prognosen beror på typ av systemisk skleros:
  • Vid begränsad kutan systemisk skleros kan tillståndet vara stabilt i många år
  • Vid diffus kutan systemisk skleros kan sjukdomen progrediera snabbt och leda till död om den inte behandlas
  • Dödligheten är högst för patienter med interstitiell lungsjukdom och pulmonell arteriell hypertension¹⁷

Uppföljning

• Patienter med systemisk skleros behöver regelbunden uppföljning på specialistenhet, bland annat avseende komplikationer från hjärta, lungor och njurar.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Systemisk skleros