Tinea capitis

Se även texten Hudsvampinfektioner

Basfakta

Definition

• Tinea capitis är svampinfektion i hårbotten:¹
  • Kan även drabba ögonbryn och ögonfransar

Förekomst

• Tinea capitis hos barn är den vanligaste svampinfektionen globalt:^2-3
  • Förekommer oftare i varmare länder än i Sverige
  • Vanligast hos barn <10 år

Etiologi och patogenes

• Dermatofyter är aeroba svamptyper som delas in i tre huvudgrupper:
  • Trichophyton
  • Microsporum
  • Epidermophyton
• Tinea capitis och tinea barbae orsakas ofta av zoofila svamparter.
• Infektioner med importerad Trichophyton violaceum eller Trichophyton tonsurans blir allt vanligare.
• Tillståndet är smittsamt och små epidemier på förskolor och liknande förekommer:
  • Organismerna kan överleva länge i en kam, på en borste eller lakan
  • Smitta från katt och hund (Microsporum canis) kan också ge upphov till tinea capitis hos barn
  • Andra zoofila arter kan också förekomma efter kontakt med andra husdjur

ICD-10

• B35 Dermatofytos (hudsvampsjukdom)
  • B35.0 Dermatofytos i hårbotten och skäggbotten

ICD-10 Primärvård

• B359P Annan dermatofytos

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs ofta kliniskt.
• En säker diagnos ska alltid bekräftas med svampodling samt gärna även direktmikroskopi.
• Behandlingen påbörjas efter att provtagningen påvisat svamp.

Differentialdiagnoser

• Seborroiskt eksem:
  • Hos spädbarn och småbarn är seborroiskt eksem i hårbotten vanligt och kallas för skorv eller mjölkskorv
• Atopiskt eksem
• Impetigo
• Psoriasis
• Alopecia areata
• Läkemedelsutslag
• Trikotillomani

Anamnes

• Kan presentera sig på olika sätt.
• Tillståndet börjar ofta som en liten makula eller plack i hårbotten. Inom några dagar blir den röda makulan blekare. Hårstrån blir sköra och slits av. Lesionen sprider sig och bildar fler plack, ibland med pustler med typisk rund form, därav ringorm. Separata lesioner kan efterhand smälta samman.
• Vanligen finns lite klåda, men hos en del kan det bli intensiv klåda.
• Ger fläckvist håravfall med eller utan fjällning.
• Infektioner bör misstänkas speciellt vid fjällande kala fläckar med eller utan inflammation.
• Inflammationen kan vara mild eller kraftig.
• Fråga efter möjliga zoofila smittkällor: gnagare, katt, hund, nötkreatur etc.

Kliniska fynd

• Ger olika grad av inflammation beroende på orsakande organism.⁴
• Ger fläckvis alopeci, sex olika former:⁵
  • Grå typ – cirkulära fläckar av alopeci med markerat håravfall
  • ”Maläten” – fläckvis alopeci med allmän uttunning
  • Kerion – ojämna knölar övertäckta med pustler, ofta samtidig lymfadenopati
  • Svarta fläckar – fläckvis alopeci med brutna hårstrån
  • Diffust håravfall – utbrett håravfall som ger ett mjälliknande utseende
  • Pustulär typ – alopeci med spridda pustler, lymfadenopati ses ofta
• Woods ljus?⁶
  • Tinea orsakat av microsporum fluorescerar, men eftersom de flesta fall beror på trichophyton som inte fluorescerar, är detta till liten hjälp

Kerion celsi

• Är en ovanlig form av tinea capitis där det utvecklas kerion, vilket är kraftigt inflammerade och varbildande bikakeliknande lesioner i hårbottnen. Ibland förekommer systemiska symptom med sjukdomskänsla och lymfadenopati.
• Se bilder från DermNets NZ och BMJ case reports.
• I sådana fall är det viktigt med snabbt insatt systemisk behandling för att undvika ärrbildning och bestående ärrbildande alopeci.

Allmänt

• Det är viktigt att bekräfta misstanken om svampinfektion med hjälp av direktmikroskopi och odling. Direktprovet besvaras inom ett par dagar, odlingen tar ca 3–4 veckor.
• Det behövs ett hudavskrap från aktuell lesion för svampodling:
  • Ta särskilt från övergångszonen mellan sjuk och frisk hud
  • Det inskickade materialet ska vara torrt
• Familjemedlemmar och andra som har varit i närkontakt med patienten bör också undersökas.

Provtagning

• Om patienten har använt ett svampmedel måste det gå minst 2 veckor innan odling. Det är viktigt att hårbotten inte smorts med hårolja före provtagningen.
• Hår och skägg:
  • Vid misstanke om infektion i hår och skägg skickas plockade avbrutna hårstrån och hår från lesionens periferi för odling tillsammans med hudskrap
• Hud:
  • Vid provtagning från huden ska epidermis skrapas från lesionens aktiva periferi med skarp sked eller kyrett:
    • Det ska inte blöda
    • Eftersom huden kan vara infekterad med bakterier ska huden tvättas med sprit (70 % alkohol) före provtagningen

När remittera?

• Odlingsverifierad tinea capitis, osäker diagnos eller behandlingsresistens remitteras till hudläkare:⁷
  • För att korta ner handläggningstiden, remittera gärna patienten efter att provtagningen är gjord
• Patienter med kerion celsi remitteras akut till hudläkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Häva svampinfektionen
• Förhindra återfall

Behandlingen i korthet

• Peroral behandling krävs vid odlingsverifierad tinea capitis.

Läkemedelsbehandling

Vuxna

• Peroral behandling rekommenderas, i förekommande fall i kombination med ett lokalverkande preparat.⁸
• Systemisk behandling med terbinafin:
  • Är effektivt vid infektion orsakad av T tonsurans, mindre effektivt vid M canis^9-11
  • Terbinafin-tabletter 250 mg: 1 tablett per dag i 3–6 veckor
• Alternativ:
  • Flukonazol
    • Kapslar 150 mg 1 kapsel varje vecka i 4–6 veckor
  • Itrakonazol:
    • 5 mg/kg/dag i 2 veckor
• Varaktighet:
  • Behandlingen ska fortsätta tills patienten är fullt frisk och det kan ta 1–3 månader beroende på svamparten
  • Behandlingen bör kompletteras med samtidig behandling med ketokonazolschampo dagligen i 1 vecka, därefter 2 gånger i veckan i 3 veckor.
• Schampobehandling kan också övervägas för symtomfria familjemedlemmar

Barn

• Enligt en Cochranerapport (2016) har både terbinafin, itrakonazol och flukonazol minst lika bra effekt som griseofulvin (avregistrerat i Sverige) hos barn, och alla preparaten har tillfredsställande säkerhetsprofil.¹²
• Griseofulvin (licenspreparat) är mer effektivt för Microsporum-infektioner, medan terbinafin och itrakonazol är mer effektivt mot Trichophyton-infektioner.¹³
• Terbinafin:
  • Terbinafin är inte godkänt enligt FASS i Sverige för behandling av barn, men lång klinisk erfarenhet finns. Vid behov av tablettbehandling av barn bör detta remitteras till hudläkare.
  • I USA är terbinafin godkänt från 4 års ålder med 6 veckors behandling för alla arter¹³
  • Dosering terbinafin till barn:¹³
    • 12–19 kg – 62,5 mg x 1
    • 20–40 kg – 125 mg x 1
    • >40 kg – 250 mg x 1
    • T. tonsurans: 2–6 veckor,  M. canis: 8–12 veckor
• Alternativt:¹³
  • Flukonazol:
    • Kapsel: 6 mg/kg/dag i 3 och 6 veckor
    • Oral suspension: 3–6 mg/kg/dag (maxdos 400 mg/dygn) i 3 veckor
  • Itrakonazol:
    • Kapsel: 5 mg/kg/dag, Trichophytonarter: 2–4 veckor, Microsporumarter: 4–6 veckor
    • Oral lösning: 3 mg/kg/dag i 6 veckor
• Andra förhållningsregler:
  • Barn som har inlett sin behandling kan gå i skolan eller i förskolan
  • Husdjur som misstänks vara asymtomatiska smittbärare – ofta hund eller katt – bör undersökas av veterinär. Husdjuren kan vara asymptomatiska bärare
  • Kasta borstar och kammar. Eventuell hårklippningsmaskin saneras med exempelvis klorin.
  • Tvätta sängkläder, mössor och liknande i minst 60^o C

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Behandlingsresultaten är som regel mycket goda och uppföljning  med kontrollodling är nödvändig.
• Bestående alopeci är ovanligt men förekommer.

Uppföljning

• Kontroll av familj – syskon bör kontrolleras oavsett om de har symptom eller inte.
• Observera risken för smitta i förskolan eller skolan.
• Patienten bör kontrolleras med klinisk kontroll och svampodling efter 12 veckor vid okomplicerade fall, annars tidigare kontroll.

Anmälningsplikt

• Svampsjukdomarna är inte anmälningspliktiga.

Patientinformation

• Svampinfektion i hårbotten
• Svampinfektioner