Trycksår

Basfakta

Definition

• Trycksår är en skada i hud eller underliggande vävnad som följd av tryck, vanligen över benutskott. Ibland bidrar friktion mot huden och skjuv (vävnadsförskjutning i underliggande vävnad).¹
• Kallades tidigare liggsår eller dekubitalsår (decubitus).
• Trycksår kan drabba för tidigt födda barn, inträffa i samband med kirurgi, vid långvarigt sängläge och är vanligt hos rullstolsburna personer.

Kategorier enligt internationella riktlinjer för trycksår (EPUAP 2014)^1-3

• Kategori 1. Rodnad:
  • Det första tecknet på ett trycksår är en avgränsad hudrodnad som inte bleknar vid tryck
• Kategori 2. Delhudsskada:
  • Kännetecknas av en ytlig hudavskrapning, eller en blåsa
• Kategori 3. Fullhudsskada:
  • Djupare sår ner i subkutant fett men går inte ner i ben, muskel eller sena
• Kategori 4. Djup fullhudsskada:
  • Ofta nekroser. Penetrerar ner till underliggande sena muskel eller ben
• Icke klassificerbart trycksår. Okänt sårdjup.
  • Fullhudsskada som är täckt av sårskorpa/nekros
• Misstänkt djup hudskada. Okänt sårdjup.
  • Missfärgad hel hud eller blodfylld blåsa med skada i underliggande vävnad

Förekomst

• Prevalens:⁴
• En nationell undersökning av SKR redovisar en punktprevalens på cirka 14 % (ökning från 11 % år 2020) bland patienter i slutenvård⁴
• De flesta av de upptäckta trycksåren var lindriga som en hudrodnad utan ett egentligt sår (kategori 1)
• Trycksår kategori 2–4, inklusive icke klassificerbart trycksår och misstänkt djup hudskada, fanns hos 8 %
• De allvarligaste trycksåren var lokaliserade till ryggslut eller häl

Etiologi och patogenes

• Trycksår uppstår efter långvarigt tryck mot ett hudområde över ett benutskott.
• Trycksår kan uppstå redan efter 4 till 6 timmars immobilisering i liggande.⁵
• Trycket gör att blodcirkulationen till området minskar, vilket leder till att underhudsfett och muskler går i nekros och att det bildas sår i huden.
• Djupa trycksår uppstår också genom att muskelceller tänjs ut på grund av tryck mot ben och vävnadsförskjutning, ”skjuv”, och blir mer genomsläppliga för vävnadsskadande ämnen.
• Trycksår uppstår lättare hos personer som inte känner tryck eller smärta (har nedsatt känsel) eller som är i behov av vård, har förlamning, är inkontinenta eller har varit sängliggande/rullstolsburna under längre tid.

Lokalisation

• De vanligaste ställena på kroppen där trycksår förekommer är:¹
  
  • Axel och armbåge
  • Höft (höftbenskam och trokanter)
  • Sakrum
  • Sittbensknölar
  • Malleoler
  • Hälar

Predisponerande faktorer

• Vid ökad risk för trycksår (nedsatt rörelseförmåga, immobilisering, skör hud, nedsatt känsel eller tidigare trycksår) ska individuell riskbedömning göras.
• Det finns olika riskbedömningsinstrument där "Modifierad Nortonskala" och "Riskbedömning Trycksår" (RBT/RAPS) är de vanligaste (se Vårdhandboken). Varje kategori poängsätts och poängsumman av riskfaktorerna kan vara en indikation på trycksårsrisk.
• Riskfaktorer som tas upp i dessa instrument är:
  • Psykisk status
  • Fysisk aktivitet
  • Rörelseförmåga
  • Födointag
  • Vätskeintag
  • Inkontinens
  • Allmäntillstånd
  • Serumalbumin (RAPS)
• Vissa tillstånd minskar individens förmåga att själv spontant ändra läge som följd av försämrad känsel för smärta och tryck, till exempel vid neurologiska sjukdomstillstånd som MS, vid stroke eller vid spinala tvärsnittsskador eller intoxikation.
• Hos förlamade patienter kan förlusten av vasomotorisk kontroll leda till minskad cirkulation.
• Spasticitet, särskilt hos patienter med ryggmärgsskador, kan också bidra till minskad cirkulation och stereotypa extremitetsställningar som underlättar uppkomst av trycksår.
• Undernäring, lågt blodvärde och/eller infektion (risk för svettning, förhöjd kroppstemperatur, stillaliggande) är riskfaktorer för trycksår.
• lnkontinens
  • Såväl faeces- som urininkontinens kan leda till maceration av huden vilket kan leda till inkontinensassocierad dermatit (IAD) vilket i sin tur gör huden känsligare för trycksår²
• Mikroklimat:
  • Ökad fukt i huden på grund av exempelvis svettning och/eller olämpliga underlag underlättar uppkomst av trycksår
• Nedsatt blodcirkulation leder till sämre syresättning av huden. Detta kan ses vid kardiovaskulära sjukdomstillstånd samt vid nedsatt lungkapacitet.
• För personer med nedsatt rörlighet kan trycksår uppkomma på kort tid. Förhållanden som friktion, liksom faktorer i bädden/rullstolen såsom skrynkligt lakan, sömmar, katetrar, medicinsk-teknisk utrustning, kan ibland ge upphov till trycksår.

ICD-10

• L89 Trycksår

ICD-10 Primärvård

• L89- Trycksår

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen bygger på kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Inkontinensdermatit (IAD).
  • Faeces och urininkontinens är vanligt förekommande hos äldre och gör att huden blir fuktig, irriterad och mer känslig för tryck.
  • Skadorna kan misstas för trycksår kategori 2.
  • Typiskt för trycksår är lokalisation över benutskott medan fuktskador av inkontinens är mer utbredda.
  • Ibland är både inkontinens och tryck bidragande till exempel vid sår över sakrum.
• Cikulatoriskt betingade sår och diabetessår (eller en kombination av flera faktorer) förekommer främst på nedre extremiteter.
  • Arteriella sår
  • Venösa sår
  • Fotsår hos personer med diabetes

Kliniska fynd

• Rodnad, kategori 1:
  • Avgränsat erytem på huden som inte bleknar vid tryck
  • Erytemet kan vara svårare att upptäcka men brukar ses som en färgskiftning i melaninrik hud
  • Ibland är området smärtsamt och svullet
  • Förändringen kan innebära djupare skador och relativt snabbt utvecklas till allvarligare trycksår (kategori 3–4).
• Delhudsskada, kategori 2:
  • Manifesterar sig som en ytlig hudavskrapning eller en blåsa
  • Sällan förenade med djupare vävnadsskada.
• Fullhudsskada, kategori 3:
  • Omfattar djupare vävnad ned i subkutant fett
  • Det faktiska djupet beror på lokalisation då man har mindre underhudsfett över till exempel näsrygg och malleoler än på ryggen
• Djupare fullhudsskador, kategori 4:
  • Går ner i ben, senor eller muskelvävnad 
  • Ökad risk för djupa infektioner som osteomyelit

Dokumentera sårområdet:

• Sårets kategori:
  • Kräver i regel rengöring av såret så att utseende och djup kan bedömas
• Antal sår, lokalisation, storlek (längd, bredd och djup):
  • Sårets yta kan mätas med papperslinjal och djupet med steril öronpinne
  • Fotodokumentera med regelbundna intervall.
  • För mer exakt mätning förekommer andra mätinstrument, så kallad planimetri, digitalt med hjälp av app (SeeWound) eller 3D-fotografering (Wound Works Insight) 
• Utseende (sårläkning, granulering och epitelialisering, fibrin, nekros)
• Exsudat (färg, mängd)
• Lukt (grad)
• Smärta (VAS-skala 0–10, lokalisation)
• Sårkanter (friska, rodnad, uppdrivning, sluttande, underminerade/fickbildning,
• Omgivande hud (eksem, blåsor, rodnad, svullnad, värmeökning)
• Sinusbildning (hålrum), tunnelbildning (fistlar)
• Infektionstecken

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Trycksår är en klinisk diagnos.
• Sårodling vid misstanke om sårinfektion.
• Riktad provtagning vid behov:
  • Bedömning av andra sjukdomar, näringstillstånd och allmäntillstånd. Diabetes, anemi och hypoalbuminemi innebär ökad risk för trycksår.¹   

När remittera?

• Vid sår som inte läker.
• Sår där ytterligare bedömning och åtgärder kan behövas:
• Kirurgisk debridering
• Behandling med negativt tryck (NPWT)
• Plastikkirurgi, lambåplastik
• Vid misstänkt osteit/osteomyelit ortopedkonsult och bilddiagnostik.
  • Svårbehandlad smärta och fördröjd sårläkning kan vara tecken på djupare infektion
  • Det kan dröja flera veckor innan förändringar syns på slätröntgen. MR är mer sensitivt 

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga trycksår.
• Läka befintliga trycksår.
• Minska problem med sårexsudat/läckage, lukt och smärta.
• Förbättra livskvalitet.

Behandlingen i korthet

• Förebyggande åtgärder är helt avgörande för uppkomsten av trycksår.
• Debridering, lokalbehandling/omläggning och tryckavlastning (eliminera vävnadshypoxin) är grunden i behandling av etablerade sår.

Egenbehandling

• Förebyggande åtgärder för de patienter som själva kan påverka sin situation.
• Undvika tryck:
• Lägesändring
• Mobilisering/rörelse
• Tryckavlastande underlag
• Ta hand om huden:
  • Undvika fukt
  • Mjukgörande vid behov
• Säkerställa tillräckligt vätske- och näringsintag, näringsdryck vid behov.
• Undvika rökning.

Sårbehandling¹

Begynnande trycksår

• Kräver alla de förebyggande åtgärderna som beskrivs under förebyggande behandling för att förhindra oåterkalleliga förändringar med nekros.
• Milda till måttliga sår kan läka spontant om trycket elimineras.

Etablerade sår

• Smärtlindring:
  • Paracetamol är förstahandsval vid smärta
  • NSAID kan ha god effekt men är ofta olämpliga till äldre
  • Vid neuropatisk smärta kan tricykliska antidepressiva vara effektivt och vid ischemisk smärta krävs ofta opioider
  • Lokalbehandling med Xylocaingel eller eventuellt morfingel (ex tempore 1 mg/ml) kan vara effektivt, särskilt inför debridering

• Sårrengöring:
  • Sker med rikligt med kroppstempererad vätska, i regel kranvatten (ren rutin) men beroende på såret kan steril rutin behöva tillämpas (vid kontakt med till exempel ben, led eller sena)¹
  • Vid misstanke om kraftig biobörda i såret används antiseptiska medel som polyhexanid (PHMB). 
• Debridering (upprensning):
  • Att avlägsna död vävnad nekros och fibrin är en viktig del av behandlingen för att:
    • Förbättra sårläkning
    • Minska tillväxt av bakterier, bildande av biofilm och risk för infektion
    • Kunna bedöma sårets omfattning
  • Debridering skall ske av van vårdpersonal.
• Extra försiktighet kan behöva iakttagas vid:
  • Diabetessår
  • Arteriell insufficiens
  • Blödningsrisk (blodförtunnande eller malignitet)
• Metoder
  • Mekanisk debridering
    • "Grovdebridering" skarpt, med kurett, pincett och sax eller ringslev
    • "Findebridering" mjukt, monofilamentsvamp (Debrisoft) fuktas och stryks över såret i några minuter
  • Autolys, fuktighetsbevarande uppluckring av fibrinbeläggning och ytliga nekroser, exempelvis med hydrokolloidförband eller hydrogel
  • Kirurgisk debridering, mer omfattande debridering av specialist vid behov med patient i narkos. I vissa fall används hydrokirurgi med "Versajet" vätskekniv
  • Maggots, fluglarver för debridering kan vara effektivt men finns för närvarande inte att tillgå i Sverige

Principer för lokal sårbehandling

• Sårets utseende, lokalisation, symtom avgör val av lokalbehandling och förband, se Vårdhandboken.
  • Generellt bör förbandet vara fuktighetsbevarande¹
• Tryckavlastning:
  • För att uppnå adekvat läkning, är det absolut nödvändigt att patienten har en tryckavlastande/tryckfördelande madrass/dyna
• Behandla eventuell sårinfektion

Plastikkirurgiska åtgärder

• Vid större trycksår kan del- eller helhudstranplantation utföras.
• Lambåplastik kan vara nödvändig exempelvis vid trycksår förorsakade av tryck i ”sittregionen” hos rullstolsburna.
• Alla transplantationer kräver långvarig postoperativ tryckavlastning.

Medicinteknisk behandling

• Negativt tryck (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT)
  • Kan förbättra sårläkning genom att öka mikrocirkulation och minska ödem och exsudat
  • Det finns visst vetenskapligt stöd vid behandling av trycksår kategori 3–4² 
• Elektrostimulering (ES):
  • Användning av elektriska fält genom att placera elektroderna i närheten av såret
  • Behandlingen har visat förbättrad sårläkning genom positiva effekter på angiogenes, perfusion och epitelisering.
  • Det finns vetenskapligt stöd för användning vid svårläkta trycksår kategori 2–4^2,6
• Terapeutiskt ultraljud, ljusbehandling med monokromatiskt ljus (pulserande infrarött/rött ljus, Biolight) och laserbehandling har använts men samtliga metoder saknar i dagsläget övertygande vetenskapligt stöd.^1-2,7 

Förebyggande åtgärder

Tryckavlastning och lägesändring¹

• En sängliggande patient måste vändas och få hjälp att ändra läge regelbundet.
• 30-gradersposition:
• Läget i liggande kan påverka tryckavlastningen på vävnaden
• Så kallad 30 graders supin lutning med 30 graders sidoläge har visat sig vara fördelaktigt
• Olika typer av tryckutjämnande och tryckavlastande material i madrasser/sittdynor bidrar till att minska trycket mot känsliga hudområden men man måste ändå ändra läge regelbundet.
• Även sittande/rullstolsburna personer behöver ändra läge ofta. 

Hudvård

• Håll huden ren och torr.
• Håll huden smidig med mjukgörande kräm.
• Sängkläder och nattkläder bör bytas ofta.
• Lakanet ska vara mjukt, rent och fritt från rynkor och veck.
• Torka patienten noggrant efter bad.

Andra åtgärder

• Undvik sedering och främja aktivitet.
• Fysioterapi, när så är lämpligt, kan utföras med passiva och aktiva övningar.
• Dålig nutritionsstatus ökar risken för trycksår och försämrad sårläkning och  energi- och proteinrik näringsdryck rekommenderas till patienter med etablerad eller ökad risk för undernäring.^2,8
• Specifik näringsdryck med arginin kan vara effektiv för läkning av trycksår^8-9

Förlopp

• Erytem och ödem indikerar risk för djupare trycksår.
• Tryckskada och nekros kan bildas i underliggande vävnad börjar innan sår uppkommer på ytan.

Komplikationer

• Trycksår kan leda till infektioner, sårinfektion.
• Framförallt vi djupare sår (grad 4) risk för djupare infektion och osteit.

Prognos

• Trycksår är associerat med ökad dödlighet främst kopplat till underliggande sjukdomar och komorbiditet.^10-11
• Patienter som utvecklat trycksår har ökad risk att utveckla nya sår. Ärrvävnad kan inte utveckla den nödvändiga toleransen mot tryck och ökar risken för recidiv.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Trycksår

Uppföljning

Plan

• Det är viktigt att följa upp och förebygga att nya trycksår uppkommer.
• Trycksår klassas som en vårdskada om det hade kunnat förebyggas.¹²
• RiksSår är ett nationellt kvalitetsregister för registering och upföljning av svårläkta trycksår, bensår och diabetesfotsår. Registret används för nationell kunskapsstyrning och forskning. Som sjukvårdspersonal kan man följa sårläkningen på sin enhet och jämföra med resultaten i hela landet.