Vitiligo

Basfakta

Definition

• Sjukdomen kännetecknas av fläckvis utveckling av välavgränsade, mjölkvita, makulära områden i huden, ibland med vita hårstrån i de drabbade områdena.
• Detta är resultatet av bortfall av melaninproducerande melanocyter i överhuden och i hårfolliklarna.¹
• Förutom huden kan hårsäckar, slemhinnor, ögon och hörselgångar vara angripna. Gemensamt för dessa organ är att här finns melanocyter.

Klassificering av vitiligo²

• Lokaliserad vitiligo:
  • Fokal vitiligo:
    • Ensidig affektion med en eller flera vitiligofläckar i ett avgränsat område
  • Segmentell vitiligo:
    • Ensidig affektion med en eller flera vitiligofläckar inom utbredningen för ett nervsegment
  • Slemhinnevitiligo:
    • Endast mukösa slemhinnor är drabbade
• Generaliserad vitiligo:
  • Akrofacial vitiligo:
    • Påverkar ansiktet och distala extremiteter, i regel symmetriskt fördelade
  • Vitiligo vulgaris:
    • Spridda vitiligofläckar över alla kroppsdelar, i regel symmetriskt fördelade
  • Vitiligo universalis:
    • Över 80 % av kroppsytan är drabbad
  • Blandformer:
    • Kombinationer av akrofacial och/eller vulgaris-typen och/eller segmentell vitiligo

Förekomst

• Prevalens:
  • Cirka 0,5–1 % av befolkningen i de flesta länder^1,3
• Kön och ålder:
  • Samma förekomst bland kvinnor och män:¹
    
    • Eventuellt är kvinnorna yngre vid debuten³
  • Kan uppstå i alla åldrar, men cirka 50 % har fått sin diagnos innan 20 års ålder³
  • Cirka 25 % av patienterna debuterar under 10 års ålder¹
• Hos cirka 20–30 % finns en familjär anhopning av fall.

Etiologi och patogenes

• Fläckarna uppstår till följd av bortfall av melanocytproducerande celler i epidermis:¹
  • Ofta ett symmetriskt mönster
• Patogenesen är komplex:¹
  • Både genetiska, metabola, immunologiska och hereditära faktorer samverkar
  • Dessa faktorer leder till försämrad melanocytproliferation, eller att proliferationen helt försvinner
  • Sjukdomen kanske bottnar i defekta melanocyter
• Inflammation och autoimmunitet verkar vara inblandat:
  • Detta ses särskilt i den progressiva delen av sjukdomen
• Hereditet:
  • Man ser cirka en 6–8 % högre risk hos förstagradssläktingar att utveckla vitiligo
• Kan delas upp i olika sorters vitligo:²
  • Generaliserad vitiligo:
    • Vanligaste formen som kan ses varsom på kroppen
    • Oftast händer, fötter, ansikte
  • Acrofacial vitiligo:
    • Oftast endast ansikte, huvud, händer och fötter
    • Ofta distinkta avpigmenteringar distalt på fingrarna och runt ögonen
  • Vitiligo universalis:
    • Den mest ovanliga varianten
    • Innebär att 80–90 % av kroppsytan är avpigmenterad
  • Övriga former:
    • Finns fler klassificeringar

Predisponerande faktorer

• Förekomsten av vitiligo är ökad vid några autoimmuna sjukdomar:
  • Diabetes mellitus
  • Hypertyreos
  • Hypotyreos
  • Addisons sjukdom
  • Perniciös anemi
  • SLE
  • Mb Crohn
  • Primär biliär cirros
  • Sjögrens syndrom
  • Med flera

ICD-10

• L80.9 Vitiligo (pigmentfattiga fläckar i huden)
• H02.7 Vitiligo på ögonlock

ICD-10 Primärvård

• L80- Vitiligo

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos, som ställs på baserat på välavgränsade pigmentfria lesioner i huden.
• Histopatologisk undersökning av affekterad hud ger ingen information, eftersom melanocyterna inte kan ses vid rutinfärgning, men specialfärgning kan eventuellt påvisa avsaknad av melanocyter.

Differentialdiagnoser

• En hypopigmenterad halo runt nevi är vanligt.
• Pigmentlösa fläckar vid födelsen (piebaldism):
  • Är inte vitiligo
  • Piebaldism kännetecknas av medfödda mjölkvita fläckar ibland i kombination med en vit hårlock vid hårfästet i pannan
  • Nevus depigmentosus är oftast medfött och ej symmetriskt utbrett
• Tuberös skleros:
  • Är associerad med depigmenterade eller hypopigmenterade fläckar i huden
• Malignt melanom:
  • Ovanlig men viktig differentialdiagnos med depigmenterande melanom
  • Svårt att differentiera med blotta ögat
• Postinflammatorisk hypopigmentering, exempelvis efter pityriasis versicolor och lichen sclerosus et atrophicus:
  • Kan ge vitiligoliknande utslag
• Idiopatisk guttat hypomelanos:
  • Ses som små, ofta runda hypopigmenterade fläckar på extremiteterna hos vuxna patienter
• Kemotoxisk skada:
  • Yrkesmässig användning av depigmenterande ämnen och användning av hydrokinonhaltiga blekmedel kan också ge pigmentförändringar
• Lepra:
  • I Indien och flera andra länder associeras vitiligo med lepra och kallas gärna vit lepra. Inom vissa befolkningsgrupper finns således en rädsla för vita fläckar och vitiligo utgör en viktig differentialdiagnos

Anamnes

• I tidig fas ses endast delvist pigmentbortfall och fläcken kan ibland klia något:¹
  • Fjällning brukar vanligtvis inte förekomma, och talar för annan diagnos
• Kan debutera varsom på kroppen:¹
  • Fingrar, händer och ansikte är vanligast
  • Ibland består debuten av avpigmentering som en halo runt ett födelsemärke 
• Obehag eller smärtor från solbränna kan vara ett tidigt symtom, eventuellt också utlösande faktor för bortfall av pigmentering.
• Finns inga kända utlösande faktorer men kan incidentellt rapporteras efter vissa händelser:⁴
  • Nyligen stressig period, sjukdom, trauma mot huden, solbrändhet
• Med tiden utvecklas vita fläckar, som framhävs extra när övrig hud pigmenteras.

Kliniska fynd

• Vita fläckar i huden, makulösa i storleksordning 5–50 mm.
• Fläckarna ligger i nivå med huden utan tecken till epidermala förändringar som till exempel fjällning.
• Till en början är fläckarna oftast välavgränsade och små:
  • Efter hand växer de i storlek och antal och konfluerar med andra fläckar, så att förändringen får en geografisk utbredning
• Fläckarna är oftast spridda över stora områden, men de kan också vara helt lokala:
  • Den vanligaste platsen är ansikte, vid armhålor, armbågar och knän samt på händer och fingrar
  • Kroppsöppningar är också vanliga lokalisationer, läppar, genitalia och bröstvårtor
  • Fläckar på slemhinnor kan också förekomma
  • Depigmentering av hår i vitiligoområden förekommer: huvud, axiller, könsbehåring

Typindelning

• Flera typindelningar används. En indelning i kliniska typer är:
  • Segmentell vitiligo:
    • Startar ofta tidigt och utvecklas snabbt inom ett avgränsat område
    • Kan i typiska fall stanna upp och förbli oförändrat resten av livet
  • Icke segmentell vitiligo:
    • Omfattar alla andra typer
    • Den vanligaste varianten³

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Hb, SR
• TSH, fritt T4
• Eventuell screening vid misstanke om annan autoimmun sjukdom:⁵
  • Psoriasis, diabetes mellitus, tyreoidit, autoimmun hepatit, Mb Addison 

Andra undersökningar

• Inspektion under Woods lampa kan visa typiska fynd vid vitiligo:
  • Förlust av epidermalt pigment och begränsad penetration av UVA gör att Woods lampa förstärker kontrasten mellan affekterad och icke-affekterad hud 
  • En distinkt blåaktig fluorescens ses vid vitiligo, men inte från hud som bara är hypopigmenterad

När remittera?

• Lokaliserad vitiligo sköts vanligen inom primärvården, men remiss till dermatolog är aktuellt vid utbredd vitiligo.
• Hjälp med behandlingsval.

Behandling

Behandlingsmål

• Upprätthålla god livskvalitet i situationer där vissa patienter tycker vitiligo är socialt generande.
• Undvika solskador i huden.

Behandlingen i korthet

• Med tanke på den multifaktoriella orsaken är behandling av vitiligo utmanande.³
• Det är oftast viktigt att stötta patienten i att acceptera förändringarna.
• Ljusterapi har använts i flera år som förstahandsbehandling av vitiligo, huvudsakligen vid de generaliserade formerna, men ökad risk för hudcancer gör att man är mer restriktiv med sådan behandling i dag.

Egenbehandling

• Det är viktigt att skydda vitiligofläckarna mot solen för att undvika solskador.⁴
• Patienten kan uppleva stort kosmetiskt besvär, hos dessa patienter kan man tipsa om vissa tilltag:
  • Genom att skydda den friska huden mot solen blir de vita fläckarna mindre framträdande
  • Hudfärgade täckande krämer kan vara ett bra alternativ för vissa
• Att undvika trauma eller friktion kan minska utvecklingen av fler fläckar.³

Läkemedelsbehandling

• Lokalbehandling med kortison:
  • Första linjen, den anti-inflammatoriska effekten tror spela roll
  • Insmörjes dagligen i minst sex månader för att kunna se effekt³
  • Kortison grupp III på kropp eller extremiteter, hydrokortison i ansiktet. Vid behov kan grupp II-steroid provas under armar och i ljumskar/underliv
  • Denna behandling är mest effektiv på nya lesioner och lesioner, som brer ut sig³
  • Bieffekter som atrofi, telangieekstasi och bristningar är ovanligt om man följer ett schema som är oregelbundet³
  • Återpigmentering ses mer ofta sommartid och oftast i ansiktet
• Lokalbehandling med takrolimus:
  • Är verksamt hos vissa patienter⁶
  • Salvan smörjs in på fläckarna två gånger dagligen och efter flera veckors behandling kan eventuellt återpigmentering ses
  • Bäst resultat ses med den starkaste koncentrationen av takrolimussalva (0,1 %) i huvud-hals-området
  • Vitiligo anges inte som godkänd indikation för sådan behandling och den bör därför kontrolleras av specialist
• Systemiska steroider?
  • Har aldrig blivit en accepterad behandling på grund av potentiella biverkningar vid långtidsanvändning

Annan behandling

• Ljusterapi med smalspektrum, kortvågigt ultraviolett ljus (UV-B):
  • Smalspektrum kortvågigt ultraviolett ljus (UV-B) används:
    • Våglängder mellan 311 och 313 nm har introducerats som en bra behandlingsform vid generaliserad vitiligo
  • Majoriteten av patienter får repigmentation till viss del:5
    • Dock får cirka hälften av patienterna återfall i ett repigmenterat område när behandlingen avslutas
  • Lång behandling på cirka 2 år, bör följas upp med topikal behandling³

• Kirurgi:
  • Lokala former av vitiligo, som har varit stabila en längre tid, kan vara lämpliga för kirurgisk behandling.
  • Det finns en rad olika tekniker beskrivna, som alla går ut på att från ett normalpigmenterat hudområde hos patienten, ta melanocyter och transplantera in dem i vitiligoområdet^3,7
• Kombinationsbehandlingar:
  • Eftersom sjukdomen har flera bottnar kan olika behandlingar behöva kombineras för bästa möjliga resultat³
  • Exempelvis kombineras ofta ljusterapi och topikal behandling såsom kortikosteroider eller takrolimus³
  • Kombinationsbehandling är mer effektivt än monobehandling, även om återfall ses i upp till 40 % även i denna grupp⁴ 

Förebyggande åtgärder

• Det finns ingen känd förebyggande behandling för att utveckla sjukdomen.
• För att minska antalet fläckar rekommenderas minskat trauma mot huden, som friktion eller solskador.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen börjar oftast med en liten fläck:
  • Efter hand bildas fler liknande fläckar både i samma område och på andra områden på kroppen
• Endast enstaka patienter får en fullständig spontan tillbakagång av sin vitiligo:
  • En del patienter märker emellertid att det under sommaren bildas en del pigment i områden med vitiligo, men att pigmenten försvinner igen på hösten
• Återpigmenteringen ses oftast som begynnande punktvisa pigmentfläckar runt hårstråna:
  • Fenomenet kallas perifollikulär repigmentering
  • Sådana pigmentfläckar kan med tiden smälta samman och bilda stadigt växande områden
  • Ett sådant återpigmenteringsmönster ses också i de flesta fall, där ljusbehandling med PUVA eller smalspektrum UVB haft effekt
  • Inte sällan återpigmenteras huden också från periferin av vitiligoområdet

Komplikationer

• Solskador på hud utan pigmentskydd.
• Ljusbehandling ökar risken för katarakt och hudcancer.
• Risk för depression:³
  • Psykologisk börda för en del patienter med vitiligo
  • En meta-analys bedömde att förekomsten av depression var 5,05 mer än vid en genomsnittligt urval

Prognos

• Långtidsdata om behandling av vitiligo saknas.
• Lokaliserade former:
  • Prognosen är god
  • Efter en snabb debut stabiliseras ofta sjukdomen efter en viss tid och förvärring senare är ovanligt
• Generaliserad vitiligo:
  • Är ofta progressiv med ökande utbredning under en längre period, av och till under flera år, innan tillståndet lugnar ner sig och stabiliseras
  • Sjukdomen kan då vara oförändrad under många år, men kan hos en del sedan åter förvärras
  • I sällsynta fall föreligger en mycket aggressiv variant av generaliserad vitiligo, där nästan hela huden (> 80 %) förlorar sitt pigment under sex till tolv månader efter debuten

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Sjukdomen är oftast kronisk och utslagets utbredning ökar vanligen.
• Sjukdomen är inte farlig.
• Det finns ingen entydigt effektiv behandling.
• Alla patienter med vitiligo måste få information om vikten av att undvika solskador på områdena som saknar pigment. Övertäckning med lämpliga kläder, användning av solkrämer med hög faktor samt undvikande av solexponering mitt på dagen är viktiga förebyggande åtgärder.

Skriftlig patientinformation

• Vita fläckar i huden (vitiligo)