Fakta

Hyponatremi


Uppdaterad den: 2019-08-16
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Bakgrund

  • Hyponatremi definieras som en natriumjonkoncentration i serum på <135 mmol/L.

Epidemiologi

  • Mild hyponatremi är vanligt vid flera sjukdomar, både akuta och kroniska, utan någon uppenbar orsak och utan att behandling nödvändigtvis krävs. Högst är förekomsten bland äldre patienter.

Etiologi och patogenes

  • Hyponatremi är ett uttryck för obalans mellan mängden vatten respektive natrium i det extracellulära rummet.
  • När plasmaosmolalitet faller dras vätska från det extracellulära rummet till det intracellulära rummet vilket i svåra fall kan leda till intracellulärt hjärnödem.
  • De viktigaste förutsättningarna för att upprätthållande av normal plasmaosmolalitet är följande:
    • Normal njurfunktion
    • Normal produktion av antidiuretiskt hormon (ADH)
    • Törstkänsla

SIADH

  • Hyponatremi beror ibland på Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) då hypofysen utsöndrar för mycket ADH i relation till aktuell P/S‐Osmolalitet.
  • Vanliga orsaker till SIADH är malign sjukdom, lungsjukdom, sjukdomar i det centrala nervsystemet, postoperativt och antidepressiva läkemedel.

ICD-10

  • E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabasbalans:
    • E87.1 Hyposmolalitet och hyponatremi
    • E87.1B Hyponatremi

Anamnes

  • Snabb utveckling av hyponatremi:
    • Om hyponatremin utvecklas <48 timmar räcker inte de kompensatoriska mekanismerna till
    • Symtomen kan vara polydipsi, muskelkramper, huvudvärk, kräkningar, förvirring, koma, andningsbesvär och andningsstillestånd
  • Långsammare utveckling av hyponatremi:
    • Symtom kan saknas eller vara milda:
      • De är ofta diffusa och okarakteristiska som gångrubbningar, tendens att falla, nedsatt koncentrationsförmåga och kognitiv svikt
    • Kan också ge anorexi, illamående, huvudvärk och koncentrationssvårigheter
  • Kan utvecklas till akut delirium med hallucinationer och förvirring
  • Eventuellt symtombild som präglas av underliggande sjukdom.
  • Kan tillståndet vara en följd av:
    • Läkemedelsbehandling?
      • Patienter som använder psykofarmaka med nyligen uppkomna diffusa symtom bör undersökas med tanke på möjlig hyponatremi8
      • Tiazider?
    • Extrem fysisk aktivitet?
    • Missbruk av alkohol eller narkotika?

Kliniska fynd

  • Beror på tillståndet och graden av hyponatremi.
  • De flesta symtom är neurologiska.
  • Det kan föreligga tecken på hypovolemi eller hypervolemi.
  • Eventuellt muskelsvaghet och kramper.

Utredning av hyponatremi

  • Blodprover: Na, K, Cl, kreatinin, glukos, osmolalitet, TSH, Fritt T4.
  • Elektrolyter i urin, urin-osmolalitet.
  • Eventuellt ACTH, P-kortisol, pro-BNP för att utesluta andra orsaker.
  • Hyponatremi: s-natrium <135 mmol/L:
    • Hypoton hyponatremi: s-osmolalitet <280 mOsm/kg
    • Isoton hyponatremi: s-osmolalitet 280-295 mOsm/kg
    • Hyperton hyponatremi: s-osmolalitet >295 mOsm/kg
  • Hyponatremi delas också in i 3 grupper efter hydreringsgrad
    • Hypovolem hyponatremi
    • Euvolem hyponatremi
    • Hypervolem hypoonatremi
  • Diagnostiska kriterier för SIADH:
    • Hyponatremi med hypotonicitet
    • Inga ödem eller klinisk dehydrering
    • Urinosmolalitet >100 mosmol/kg
    • Urinnatrium>20–30 mmol/L
    • Normal njur, -binjure- och tyreoideafunktion
  • Se Vårdprogram för hyponatremi av Svensk endokrinologisk förening och Svensk förening för anestesi och internsivvård 2012 för mer detaljer avseende utredning.

Möjliga underliggande diagnoser till hyponatremi

  • Hyperglykemi
  • Binjurebarksvikt, binjurekris
  • Hjärtsvikt och lungödem
  • Gastroenterit
  • Hypotyreos, myxödemkoma
  • Akut njursvikt
  • Kronisk njursvikt och dialyskomplikationer
  • Diuretikabehandling

Behandling av hyponatremi

  • Snabba förändringar uppåt eller nedåt av natrium i plasma kan leda till svåra hjärnskador, som hjärnstamsherniering och osmotiskt demyeliniseringssyndrom, varför korrektion av natriumbalansen måste ske försiktigt
  • Underliggande sjukdom och läkemedel som kan ha utlöst hyponatremin ska behandlas respektive seponeras.

Läkemedelsbehandling

Hyponatremi med svåra symtom

  • Ska korrigeras snabbt initialt eftersom risken för hjärnödem är högre än risken för osmotiskt demyeliniseringssyndrom:
    • Försök höja S-Na med 1–2 mmol/L/timme tills svåra akuta symtom som medvetandesänkning eller kramper försvinner – vilket oftast sker efter en höjning med 2–6 mmol/L
    • Minska därefter korrigeringshastigheten till max 0,5 mmol/L/timme tills patienten anses stabil:
      • Den totala korrektionen ska inte överstiga 8 mmol/L/dygn eller 18 mmol/L under 48 timmar, och vara mindre om patienten tillhör någon riskgrupp för att utveckla osmotiskt demyeliniseringssyndrom
  • Patienter med euvolem hypoosmolär hyponatremi ska vid allvarliga symtom behandlas med hyperton (3 %) NaCl lösning:
    • Som riktvärde för att höja S‐Na 1 mmol/L/timme ges 1 ml x kg kroppsvikt per timme av 3 % NaCl
    • Det är mycket viktigt med tät provtagning när hyperton NaCl ges, initialt varje timme, vilket sedan kan glesas ut till varannan till var fjärde timme beroende på patientens kliniska utveckling
  • Patienter med hypovolem hyponatremi tillförs i första hand isoton NaCl-lösning (0,9 %):
    • Vid en hyperakut situation (till exempel ansträngningsutlöst hyponatremi vid långdistanlopp) kan 100 ml 3 % NaCl ges som en bolusdos:
    • Detta höjer S‐Na 2–4 mmol/L och kan snabbt reducera ett hjärnödem
    • Dosen kan upprepas 1–2 gånger vid ej påtaglig klinisk effekt
  • En speciellt utsatt grupp är neurokirurgiska patienter med skadad blodhjärnbarriär som har ökad risk för uppkomst av hjärnödem vid hyponatremi:
    • Dessa patienter behöver extra snabb insats med exempelvis bolusdos av hyperton NaCl
    • Patienter med subaraknoidalblödning ska inte genomföra vätskekarens eftersom den kan öka risken för cerebral vasospasm

Patienter med mindre allvarliga symtom

  • Utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
  • Euvolem hyponatremi:
    • Genomför vätskerestriktion med ≤0,8–1 L/dygn i första hand
    • Behandla med vasopressinreceptorantagonist i andra hand
  • Hypovolem hyponatremi:
    • Ge i första hand isoton NaCl (0,9 %)
  • Hypervolem hyponatremi:
    • Loopdiuretika
    • Hos patienter med grav hjärtsvikt kan ACE‐hämmare sättas in för att öka utsöndringen av elektolytfri vätska

 

SIADH

  • Behandla i första hand bakomliggande orsak.
  • Lindriga symtom:
    • Behandla med vätskerestriktion
    • Omvärdera diagnos och behandling om symtomen inte förbättras inom ett dygn med vätskerestriktion
    • Använd följande formel för bedömning om vätskerestriktion kommer att fungera:
      • Urin/Plasma elektrolyter = (U‐Na + U‐K)/P/S‐Na
      • Om kvoten ≥1 är sannolikheten liten att patienten kommer att svara på vätskekarens. Annan terapi bör övervägas, särskilt behandling med vasopressinreceptorantagonist
  • Svåra eller akut uppkomna symtom:
    • Korrigera hyponatremin som övriga fall, se ovan.
  • Tolvaptan, en oral selektiv V2‐receptorantagonist, är godkänd för behandling av SIADH:
    • Behandling med tolvaptan ska alltid inledas i samråd med specialist med erfarenhet av denna behandling
    • Tolvaptanbehandling ska ej ges under samtidig vätskekarens


Beräkning av NaCl-behandling

  • Beräkna totalmängd kroppsvatten = 50 % av kroppsvikten hos kvinnor, 60 % hos män.
  • Bestäm därefter hur mycket S‐Na ska höjas.
  • Beräkna den totala mängden Na som behöver tillsättas = totalvatten x höjning av Na.
  • Räkna ut hur mycket vätska som behövs = totalt natriumbehov/natriumkoncentration i infusionsvätskan.
  • Räkna ut infusionshastigheten = volym vätska/antal timmar.

Komplikationer

  • Patienter med akut hyponatremi (<48 timmar) har risk för allvarligare grad av hjärnödem:
    • Snabb korrigering av S-Na är då nödvändigt för att undvika inklämning av hjärnstammen och dödsfall
  • Vid långvarig (>48 timmar) svår eller medelsvår hyponatremi med låg serum osmolalitet kan en alltför korrigering av S‐Na ge en akut dehydrering av hjärncellerna vilket kan leda till osmotisk myelinolys.
  • Hyponatremi som behandlas korrekt har god prognos och kan oftast avhjälpas utan bestående men.

Prognos

  • Både mild och svår hyponatremi är assocerat till förhöjd mortalitet.
  • Prognosen beror på underliggande sjukdom.
  • Det är oklart om hyponatremi är en markör för dålig prognos eller bara en spegling av sjukdomens allvarlighetsgrad.
  • Hyponatremi försämrar prognosen vid levercirros, pulmonell hypertension, hjärtinfarkt, kronisk njursjukdom, höftfraktur och lungemboli.

Källor

  • Vårdprogram för hyponatremi. Svensk endokrinologisk förening och Svensk förening för anestesi och internsivvård 2012. Hämtad 2019-08-16
  • Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014, Feb 25;170(3):G1-47. PMID: 24569125
  • Verbalis JG, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42. PMID: 24074529

Annons
Annons
Annons