Hypovolemisk chock

Basfakta

Definition

• Chock innebär att artärtrycket är så lågt att vitala organ inte perfunderas tillfredsställande, och definieras ofta som ett systoliskt blodtryck under 90 mmHg under minst 30 minuter.¹
• Hypovolemisk chock uppstår när blodvolymen i cirkulationssystemet är för liten.
• Två huvudformer:
  • Hypovolemisk chock på grund av blödning (inre och/eller yttre):
    • Kallas hemorragisk chock
  • Hypovolemisk chock utan blödning

Etiologi och patogenes

• Hypovolemisk chock beror på minskad blodvolym.
• Akut blödning efter trauma, blödning i magtarmkanalen, obstetriska komplikationer, ruptur av aneurysm med mera.
• Uttalad dehydrering efter brännskador, peritonit, diarré, kräkningar och uttorkning av andra orsaker.

Patogenes

• Blodtrycksfall och vasokonstriktion orsakar hypoxi.
• Blodvolymen omfördelas till förmån för hjärta och hjärna.
• Fysiologiska mekanismer:
  • Ökad hjärtfrekvens och ökad utsöndring av noradrenalin
  • ADH ökar med positiv effekt på vätskebalansen
• Akut blödning aktiverar koagulationssystemet lokalt vid blödningskällan, men generell blödningsbenägenhet kan ses på grund av fibrinolys och trombocytopeni. 
• Vävnadsischemi leder till anaerob metabolism med utveckling av acidos.

Predisponerande faktorer

• Olyckor och stora trauman.

ICD-10

• R57 Chock som ej klassificeras annorstädes
  • R57.1 Hypovolemisk chock
• T79 Vissa tidiga komplikationer till skada genom yttre våld som ej klassificeras annorstädes
  • T79.4 Traumatisk chock
• T81 Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
  • T81.1 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes

ICD-10 Primärvård

• R57- Chock som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Chock innebär att artärtrycket är så lågt att vitala organ inte perfunderas tillfredsställande, och definieras ofta som ett systoliskt blodtryck under 90 mmHg under minst 30 minuter.¹
• Se även indelning efter blödningsmängd nedan.

Differentialdiagnoser

Minskad genomblödning av andra orsaker

• Kardiogen chock:
• Beror vanligen på akut hjärtinfarkt, arytmi, dissektion av torakalaorta eller kardiomyopati
• Obstruktiv chock:
  • Lungemboli
  • Övertryckspneumothorax
  • Hjärttamponad
• Systemisk vasodilatation med mera:
  • Septisk chock i tidigt skede.
  • Anafylaktisk chock. Akut allergisk överkänslighetsreaktion:
    • Injektioner (läkemedel), insektsstickoch mat tillhör de viktigaste allergenerna
  • Akut leversvikt.
  • Läkemedelsförgiftning, kalciumantagonister och andra kärlvidgande medel.
  • Ryggmärgsskador eller spinalanestesi på grund av blockering av det autonoma nervsystemet.

Anamnes

• Är chockutvecklingen en följd av ett trauma?
  • Tecken på öppen blödning?
  • Vilket slags trauma?
  • Var är smärtorna lokaliserade?
  • Hur lång tid har gått sedan traumat?
• Har patienten haft andra okompenserade vätskeförluster? Dåligt vätskeintag under flera dagar?
• Har patienten andra kända sjukdomar (magsår, hjärt-kärlsjukdom)?
• Använder patienten antikoagulantia (NOAK, warfarin), trombocythämmare eller NSAID?
• Har patienten ont och var sitter i så fall smärtorna?
• Har patienten kräkts blod eller haft blod i avföringen?
• Vid blödning från slidan:
  • Är patienten gravid? I vilken vecka?
  • Blödningsmängd?

Kliniska fynd

Allmän undersökning vid chock

• Andning och luftvägar:
  • Lyssna efter blod/uppkräkt maginnehåll i luftvägar
  • Undersök om lungorna är ventilerade med tanke på tryckpneumothorax
• Hjärtfunktion:
  • Hjärtfrekvens, regelbunden/oregelbunden?
  • Blodtryck:
    • Hypotoni (systoliskt blodtryck under 90 mmHg)
    • OBS! Vissa har normalt lågt blodtryck (unga, vältränade och gravida) och därför är nedsatt perifer cirkulation en känsligare parameter
• Hud:
  • Inspektera hela patienten med tanke på blödningar
  • Blekhet, cyanos, långsam kapillärfyllnad (>2 sekunder)
  • Är huden kall och fuktig?
  • Tecken på dehydrering, törst, nedsatt hudturgor.
  • Tecken på anafylaktisk reaktion (urtikaria, utslag, väsande andning och ödem runt ögon och mun)
• Buken:
  • Utspänd buk och resistens talar för rupturerat aortaaneurysm
  • Tecken på akut buk (aneurysm, pankreatit eller peritonit)
  • Tecken på gastrointestinal blödning (hematemes eller melena)
• CNS-påverkan:
  • Nedsatt medvetandegrad till följd av cerebral hypoperfusion, eventuellt ångest och oro
• Nedsatt njurcirkulation:
  • Oliguri

Indelning av hemorragisk chock efter blödningsmängd

• Klass 1-blödning (>15 % eller 750 ml):
  • Tolereras som regel bra
  • Vitala tecken påverkas inte
• Klass 2-blödning (15–30 % eller 800–1 500 ml):
  • Huden är blek, kall och fuktig
  • Långsam kapillärfyllnad (>2 sekunder)
  • Måttlig takykardi (puls 100–120/minut)
  • Patienten är rädd/aggressiv
• Klass 3-blödning (30–40 % eller 1 200–2 000 ml):
  • En stor del av kompensationsmekanismerna i kroppen är förbrukade
  • Betydande takykardi (puls >120/minut)
  • Blodtrycker sjunker under 90 mmHg
  • Patienten är orolig, agiterad och svettas
• Klass 4-blödning (>40 % eller 2 000 ml):
  • Huden är iskall
  • Allvarlig takykardi med puls över 140 slag per minut (preterminalt ser man bradykardi och omätbart blodtryck)
  • Andhämtningen är snabb
  • Patienten är förvirrad eller medvetandesänkt/komatös
• I praktiken torde hemorragisk chock endast förekomma vid klass 3 och 4.

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Inga aktuella kompletterande undersökningar, diagnosen ställs kliniskt.
• Obs! Blodtrycksmätning med automatisk blodtrycksmätare ger ibland otillförlitliga värden vid lågt blodtryck.

Andra undersökningar på sjukhus

• Provtagning och undersökningar får inte försena akuta och livräddande åtgärder mot blödning.

Blodprover

• Blodgruppering och BAS-test med tanke på blodtransfusion.
• Elektrolyter och kreatinin. Calcium.
• Blodstatus inklusive trombocyter.
• Plasmaglukos.
• Koagulationsprover som PK-INR, APT-tid.
• ASAT, ALAT, GT och ALP.
• Arteriella blodgaser med laktat.
• Blododling vid misstanke om sepsis.

Övrigt

• Pulsoximetri (är ofta svår att registrera, otillförlitlig).
• EKG.
• Förenklad ultraljudsundersökning på akutmottagningen.
• Thoraxröntgen alternativt CT thorax:
  • Pneumothorax, lungemboli, aortadissektion, hjärttamponad eller pleuraeffusion
• Ekokardiografidoppler bör utföras, särskilt vid misstanke om tamponad, aortadissektion eller klaffsvikt.

När remittera?

• Snabbast möjliga transport till sjukhus, helst tillsammans med läkare.
• Vid långvarig transport, eller om det är sent i förloppet, bör man försöka stabilisera patienten före transport.

Behandling

Behandlingsmål

• Att upprätthålla syrgastillförseln till vävnaderna.

Behandlingen i korthet

• Kontakta akuten för resursstöd. Blodbanken bör också larmas.
• Ge vätska intravenöst.
• Var beredd på att starta hjärt-lungräddning.
• Se till att anhöriga kontaktas och att de underrättas om att detta är ett potentiellt livshotande tillstånd.

Första hjälpen

• Läge:
  • Patient ska ligga ner, eventuellt med benen i högläge
  • Om möjligt bör synlig yttre blödning stoppas med manuell kompression²
• Säkra luftvägar:
  • Hos medvetslösa patienter måste luftvägarna säkras, ofta genom intubering
• Andning:
  • Ge syrgas på mask. Pulsoximetri fungerar normalt inte på grund av nedsatt perifer cirkulation.
• Stoppa eventuell blödning:
  • Om möjligt genom yttre kompression (tryckförband), avsnörande förband (vid stor blödning från extremitet) eller "inpackning" av större skada
• Venös infart:
  • Venös infart kan oftast med fördel sättas under ambulanstransport eller senare på sjukhus för att inte fördröja ankomst till sjukhus
  • Etablera minst två venösa infarter
  • Eventuellt intraosseös infart om venpunktion misslyckas
• Intravenös vätskebehandling:^3-4
  • Påbörja infusion av 1000 Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml
  • Sikta på systoliskt blodtryck 80–90 mmHg
• Smärtlindring:
  • Morfin 10 mg/ml
  • 2,5–5 mg intravenös bolusdos, därefter 2,5 mg var femte minut till smärtfrihet. Beakta eventuell negativ påverkan på blodtryck och andning
• Temperatur:
  • Försök att upprätthålla normal kroppstemperatur
  • Undvik om möjligt kalla infusionsvätskor:
    • Påsar förvaras i värmeskåp
    • När inte värmeskåp finns:
      • Infusionpåsarna tål kokande vatten, 2–3 minuter i kokande vatten gör att en liter infusionsvätska når en passande temperatur på 38° C
        

Läkemedelsbehandling på sjukhus

Smärtlindring

• God smärtbehandling minskar patientens obehag och minskar den katabolism som är kopplad till traumat.
• Morfin 10 mg/ml: 2,5-5 mg intravenös bolusdos, därefter 2,5 mg var femte minut till smärtfrihet:
  • Kontrollera andning och blodtryck

Intravenös vätskebehandling, generellt

• Etablera helst två veninfarter.
• Använd grova venkanyler (>1,4) och sätt dem i stora vener (vena jugularis externa, armbågsvener eller vena femoralis är bra alternativ).
• Underskatta inte volymförlusten, risken för övervätskning är liten.
• Man bör inte eftersträva normalisering av blodtrycket på grund av risken för ökad blödning. Palpabel puls (systoliskt blodtryck på 70–80 mmHg) och lätt vakenhetssänkning får accepteras under transport till sjukhus där man har möjlighet att stoppa blödningen. Detta gäller särskilt vid traumatiska inre blödningar.
• Video som demonstrerar friläggning av vena saphena magna för att möjliggöra intravenös infusion.

Intravenös vätskebehandling, doseringar

• Ringer-acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml 1 000 ml ges intravenöst, om möjligt värmda till 38–40° C.³
• Begränsa infusionshastigheten om patienten är vaken. Stora vätskemängder kan öka blodtryck och blödning samt ge en utspädning av koagulationsfaktorer vilket är negativt. Max 3 liter vätska de första 6 timmarna rekommenderas.
• Infusionshastigheten bedöms på basis av blodtrycket, patientens mentala tillstånd, blödningsorsak och möjligheten att behandla blödningen. Handläggningen på akuten bör ske genom samråd mellan erfaren medicinläkare, kirurg/ortoped och narkosläkare:
  • Systoliskt blodtryck >90 mmHg, sänk infusionshastigheten
  • Systoliskt blodtryck <90 mmHg, upprepa punkt 1–2:
    • Infundera så att systoliskt blodtryck ligger kvar > 90 mmHg
    • Vid pågående blödning: blodtryck 70–80 mmHg

Blodtransfusion och blodprodukter

• I vissa fall ges före blodgruppering blodgrupp 0 Rh negativt blod.
• Transfusion med helblod när detta är möjligt:
  • Eftersträva Hb >100 g/L
• Alternativt erytocytkoncentrat, plasma, trombocytkoncentrat i förhållande 1:1:1
  • Planera för 6 enheter av varje vid hemorragisk chock
  • Larma blodcentralen enligt lokal rutin

Annan läkemedelsbehandling

• Om patienten har behandling med antikoagulantia eller trombocythämmare, diskutera med hematolog eller koagulationsexpert.
• Warfarin:
  • Överväg koagulationsfaktorkoncentrat om PK-INR >1,7
• Heparin, lågmolekylärt heparin:
  • Överväg protaminsulfat
• Dabigatran:
  • Överväg idarucizumab
• Faktor 10a-hämmare:
  • Överväg koagulationsfaktorkoncentrat
• P2Y12-receptorhämmare:
  • Överväg trombocytkoncentrat
• Har patienten hypocalcemi?
  • Tillförsel av blodprodukter sänker calcium vilket ökar blödningsrisken
  • Kontrollera P-calcium upprepat och var beredd att ge calcium intravenöst (Kalciumglukonat, licenspreparat)
• Eventuellt korrigeras acidos med natriumbikarbonat (600 mmol/l):
  • Metabol acidos korrigeras enligt formeln:
    • mmol HCO₃^- = -BE (base excess) x 0,3 x kg kroppsvikt
    • I praktiken bör man först korrigera till hälften och därefter justera

Övervakning

• Kliniska tecken som blodtryck, puls, andningsfrekvens, timdiures, medvetandegrad och perifer cirkulation är adekvata indikatorer för att monitorera tillståndet.
• Det är ofta bra att sätta central venkateter på patienter som inte svarar omedelbart på initial vätskebehandling.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Infektion i central venkateter

Prognos

• Hemorragisk chock är förenad med hög mortalitet.