Akut mediaotit, AOM (öroninflammation)

Definitioner av olika typer av AOM

Akut mediaotit

AOM = akut otitis media = akut mellanöreinflammation: purulent infektion i mellanörat med akuta symtom. Purulent flytning i hörselgången på  grund av spontanperforerad AOM eller buktande trumhinna är säkra tecken. Säker AOM = akuta symtom ( se nedan) och spontanperforerad akut otit eller en buktande förtjockad, orörlig trumhinna. 

Osäker AOM

När man inte kan bedöma trumhinnan tillfredsställande t ex på grund av skymmande vax eller då trumhinnan är förtjockad, ogenomskinlig, orörlig men normalställd eller vid vätskenivå med ogenomskinlig vätska.

Recidiverande akut mediaotit (rAOM), öronbarn eller otitbenägna barn

Minst tre säkerställda episoder av akut öroninflammation inom den senaste sexmånadersperioden eller minst fyra episoder inom 12 månader.

Recidivotit

Ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall. 

Terapisviktsotit

Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling.

Bullös otit eller myringit

En eller flera blåsor på trumhinnan, ofta genomskinliga, gula eller bleka fyllda av serös eller sangvinolent vätska. Om samtidig AOM, föreligger nedsatt trumhinnerörlighet på grund av pus i mellanörat. Om mellanörat är luftat kallas det bullös myringit.

Definitioner av otitliknande tillstånd

Simplex otit

Kärlinjicerad, rodnad men normalställd och rörlig trumhinna utan tecken till vätska i mellanörat.

Skrikröd trumhinna

Små barn som skriker och gråter när de undersöks har en röd trumhinna på grund av vasodilatation. Trumhinnan är normalställd, normalrörlig, inte förtjockad och barnet har luftat mellanöra.

Bakgrund och epidemiologi

Akut mediaotit (AOM, öroninflammation) orsakas av bakterier och/eller virus och är efter förkylning / viral ÖLI  (medicinsk översikt) den vanligaste infektionen hos barn. Svenska studier visar att mer än hälften av alla barn har minst en episod av akut mediaotit före fyra års ålder, och vid sju års ålder har 70 procent haft minst en AOM. Incidensen av öroninflammation är högst bland barn mellan 6–12 månader (75,5 procent) men minskar avsevärt med åldern för att vara 0,25 procent hos vuxna. Incidensen är något högre hos pojkar än flickor (förhållandet 3:2). Barn som får sin första öroninflammation (akut mediaotit) före sex månaders ålder löper en 80-procentig risk att bli otitbenägna. De får således sin första otit långt före förskoledebuten.

Man beräknar att cirka 200 000 fall av AOM diagnostiseras årligen i Sverige (1). För tio år sedan beräknades incidensen till en halv miljon men studier i primärvården har visat att diagnosen akut mediaotit har minskat med tio procent årligen sedan dess, troligen mest beroende på en uppstramning av diagnostiken samt på grund av ändrade sökmönster.  Även om incidensen har sjunkit de senaste åren föreligger fortfarande en viss överdiagnostik av AOM. Finländska studier har visat att överdiagnostiken är minst 25–30 procent, eftersom majoriteten av trumhinnebedömningarna i primärvården fortfarande sker med enbart otoskopi utan rörlighetsbedömning (pneumatisk otoskopi) (1, 2, 3).

Etiologi och patogenes

En akut mediaotit är oftast ett sekundärtillstånd till en virusinducerad övre luftvägsinfektion. Bakterier som normalt finns på slemhinneytan i epifarynx hos 60-80 procent av förskolebarn har efter virusangreppet på slemhinnorna som skadar epitelet, möjlighet att etablera sig och spridas från epifaynx via örontrumpeten till mellanörat. Mera sällan är spridningen hematogen. Bakterier kan påvisas i 70 procent av alla akuta mediaotiter. Vanligaste bakterier är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) som förekommer i 30–50 procent av fallen, Haemophilus influenzae i 15-30 procent följt av Moraxella cattharalis i 1–9 procent och Streptococcus pyogenes (grupp A streptokocker) i 1-5 procent av fallen.

Även om spontanläkningfrekvensen vid AOM är hög så ger pneumokocker svårare mediaotiter än okapslade eller icke-typbara H. influenzae och M. catarrhalis. Spontanperforationer är vanligare vid pneumokockgenes. H. influenzae är en heterogen grupp gramnegativa bakterier, som kan orsaka infektioner i alla åldrar. Den kliniska bilden vid AOM är mindre svår. Ibland finns det samtidigt en konjunktivit och i vissa fall utvecklas en långdragen, relativt symtomlös sekretorisk otit, SOM (medicinsk översikt). M. catarrhalis associerad AOM drabbar huvudsakligen yngre barn och förekommer ofta vid förstagångsotiter och vid sekretorisk otit. Den ger ytterst sällan upphov till några behandlingskrävande symtom. Spontanläkningsfrekvensen ligger på mer än 80 procent.

Virus är numera en erkänd orsak till en akut otit, oftast i kombination med bakterier. Upp till 80 procent av alla patienter med öroninflammation har en samtidig virusinfektion och hos upp till 70 procent kan man påvisa virus i mellanörat. Kombinerade infektioner är speciellt vanliga hos barn i åldersgruppen 0–2 år. Ett flertal virus är associerade med AOM till exempel respiratoriskt syncytial (RS)-, influensa A/B-, parainfluensa-, adeno- och rinovirus.

Förloppet utvecklas vanligtvis snabbt, ofta under några timmar och mellanörat fylls med pus. Vid en fulminant purulent akut otit har patienten en uttalad sjukdomskänsla, svår skärande värk i örat och en förhöjd temperatur. Ibland förekommer spontanperforation av trumhinnan (10–15 procent) som följs av purulent flytning ur hörselgången. Värken släpper då tämligen snabbt.

Trumhinneperforationen läker vanligtvis inom några timmar upp till ett dygn. I läkningsförloppet får patienten en period med  sekretorisk otit, SOM, vilken kan förekomma kortare eller längre tid. Akut mediaotit har inte alltid ett fulminant förlopp, spontanläkning kan ske när som helst under förloppet och beror på bakteriellt agens.

Klinisk bild

Symtom vid öroninflammation

Det är ett välkänt fenomen att en akut mediaotit följer på en övre luftvägsinfektion med symtom som snuva, halsont, hosta, allmän irritation, feber och matvägran. De vanligaste symtomen vid akut otit är plötslig, intermittent öronvärk eller smärta och lockkänsla, hörselnedsättning, feber och ibland öronflytning, som tecken på att trumhinnan spruckit. Smärta i öronen har ett högt positivt prediktivt värde men avsaknad av värk utesluter inte AOM. Smärta förekommer i 50–75 procent av fallen och är vanligare hos barn äldre än två år. Dock förekommer smärta i örat även vid andra tillstånd såsom simplex otit, tandsprickning, extern otit, tonsillit och käkledsbesvär.

Symtomen debuterar oftast på kvällen eller under natten efter ett par timmars sömn. Hos de små barnen är det vanligt med skrikighet och irritabilitet, då de läggs ner. Feber förekommer i mindre än hälften av fallen och är inte en lika god prediktor för AOM. Snabbt insjuknande (inom 48 timmar) är vanligt förekommande. Övriga symtom som irritabilitet, illamående och diarré är ospecifika och därmed inte tillförlitliga.

Flera studier har visat att föräldrarnas förmåga att ställa diagnosen akut mediaotit när barnen har öronont endast är 21–50 procent, varför inget enskilt symtom eller symtomkomplex räcker för att ställa diagnos, trumhinnebedöming krävs också.

Fynd

I samtliga studier där de otoskopiska fynden vid AOM beskrivs, är en buktande trumhinna vanligaste fyndet. Trumhinnan är dessutom förtjockad med utsuddade konturer, hammarskaftet är inte synligt och trumhinnan är ofta navlad. Trumhinnereflexen som syns i nedre främre kvadranten på en frisk trumhinna saknas helt. En buktande trumhinna har visat sig vara ett säkrare tecken på AOM än enbart en rodnad trumhinna.

Purulent flytning i hörselgången på grund av spontanperforerad trumhinna hos ett barn med ÖLI symtom är med säkerhet en akut mediaotit / öroninflammation. Trumhinnan blir då chagrinerad (fiskfjälls-flugsvampslik) och blek. Det ytliga epitelet på trumhinnan har krackelerat och stötts av. Perforationshålet i trumhinnan syns vanligen inte.

Bullös myringit med en eller flera blåsor på trumhinnan ses vid akut mediaotit (AOM) hos cirka en procent och hos barn under två år hos cirka fem procent. 97 procent av dem har eller utvecklar pus i mellanörat varför tillståndet snarast borde heta bullös otit, en specialform av AOM.

En hemorragisk, kraftigt röd trumhinna är tecken på AOM, men inte endast måttlig/lätt rodnad. Enbart röd trumhinna har visat sig vara en dålig prediktor liksom en normalrörlig eller endast måttligt rörlig trumhinna. Studier har visat att rodnad trumhinna endast förekommer i 50–60 procent. Den kan också vara blek, vit-grå eller gulaktig.

Inget enskilt undersökningsfynd i gjorda studier har tillräcklig sensitivitet eller specificitet för att säkerställa diagnosen AOM. Kombineras däremot fynden ogenomskinlig trumhinna med buktning och distinkt orörlighet är sannolikheten för AOM 99 procent (5,6).

Diagnostik

Då paracentes inte utförs i rutinsjukvården och nasofarynxodling inte säkert fastställer om det finns bakterier i mellanörat, baseras diagnosen på kliniska symtom och fynd som tyder på en purulent infektion i mellanörat. AOM karakteriseras av en kombination av:

1. Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, oftast under en pågående ÖLI (övre luftvägsinfektion).
2. Fynd av pus i mellanörat/hörselgången.
3. Tecken på inflammation av trumhinnan/mellanörat (buktning, ogenomskinlighet, distinkt orörlighet, färgförändring).

Diagnostiska metoder

Otoskopi-pneumatisk otoskopi

Av de subjektiva metoderna är otoskopet respektive det pneumatiska otoskopet de mest använda instrumenten inom primärvården, såväl i Sverige som internationellt. Dessa kräver en adekvat belysning, ett fungerande batteri och en icke reflekterande tratt av rätt storlek. Nackdelen med dessa är det korta arbetsavståndet som försvårar vaxborttagande och att man endast tittar med ett öga. Pneumatisk otoskopi, som utförs med Siegle´s instrumentarium, innebär att rörligheten kan bedömas med otoskopet med en tratt och en lupp (förstoringsglas) som sluter lufttätt i hörselgången, ansluten till en slang med gummiblåsa. Med blåsan ska ett lagom tryck (

I en systematisk översikt av diagnostiska metoder (4) visades att pneumatisk otoskopi hade den bästa balansen mellan sensitivitet och specificitet (94 respektive 80 procent). Enbart otoskopi ger högre grad (40 procent) av såväl över- som underdiagnostik. I Sverige används pneumatisk otoskopi endast i cirka 20 procent vid AOM diagnostik. Metoden kräver utbildning och regelbunden träning.

Otomikroskopi

Otomikroskopi används idag i princip av alla ÖNH-specialister i Sverige, men endast i cirka en tredjedel av diagnostillfällena i primärvården. Öronmikroskopet ger ytterligare förstoring och binokulärt seende, vilket underlättar djupseendet och detaljbedömningen av trumhinnan och möjliggör rengöring i hörselgången under direkt inspektion. Lufttät tratt (med fönsterglas utan förstoring) kan användas också för att bedöma trumhinnerörligheten. Otomikroskopi är överlägsen den pneumatiska otoskopin (sensitivitet 87–91 procent och specificitet 89–93 procent) (4).

Tympanometri

Tympanometri är en objektiv, snabb metod som indirekt kan mäta mellanöretrycket och fastställa om det finns luft eller vätska/var i mellanörat. Fördelarna är att metoden är objektiv och att hörselgången delvis eller nästan helt kan vara fylld av vax, dock inte helt ockluderad. Tympanometri ger en grafisk kurva; tympanogram, där ett antal kvantitativa variabler kan tolkas och utifrån dessa har olika klassificeringssystem presenterats. (B-tympanogram/B + C-tympanogram; sensitivitet 81/94 procent och specificitet 73/62 procent)(4). 

Vid klara fall av AOM krävs inte rutinmässigt tympanometri, däremot i tveksamma fall med enbart röd trumhinna utan buktning eller buktande men tunn trumhinna.

Tympanometrar finns i hög utsträckning inom primärvården men används endast i cirka en tredjedel av fallen. (Se under Övriga tips för att lära mer om tympanometri)

Kombination av metoderna

En kombination av pneumatisk otoskopi och tympanometri med myringotomi som referensmetod förbättrar såväl specificitet (93–95 procent) som sensitivitet (93–98 procent), ökar den diagnostiska säkerheten och minskar användningen av antibiotika och rörbehandling, bekräftat i finska studier (1, 2, 3,4). Kombination av öronmikroskopi och pneumatisk bedömning med Siegle´s tratt med fönsterglas och tympanometri är inte studerat i kontrollerade studier, men ökar i praktiken den diagnostiska säkerheten i ännu högre grad.

Bakteriologisk odling och laboratoriediagnostik

Det finns inget skäl att genom odling kartlägga etiologin i varje enskilt fall av okomplicerad AOM. Indikation för nasofarynxodling finns vid terapisvikt och vid upprepade recidivotiter. Vid ökad förekomst av resistenta stammar bör man också odla i större utsträckning. I framtiden kommer därför kanske paracentes att behöva användas oftare.. Vid perforerad akut otit kan även odling från örat tas.

Odlingsresultat i sig motiverar ej terapibyte om klinisk förbättring skett. M. catarrhalis, som är lågvirulent orsakar aldrig komplikationer, varför dess resistensmönster inte bör styra terapin.

CRP, LPK och SR har inget värde i otitdiagnostiken utom vid misstanke på mastoidit eller andra komplikationer.

Diagnostiska svårigheter

Diagnostiken kring en eventuell öroninflammation är mycket osäker när man inte kan inspektera trumhinnan tillfredsställande. Orsaker kan vara svårigheter att hålla små skrikande, trilskande, slingrande barn eller på grund av skymmande vax eller trång hörselgång. Kunskap om hur man håller små barn vid trumhinneinspektion saknas ofta hos doktorer och föräldrar. Cirka 70 procent av alla barn under två år har skymmande vax och i 30–70 procent behöver generellt vax tas bort, men trots det har bara tio procent av allmänläkare visats göra det (4-6). Det är ibland mer eller mindre omöjligt även hos den mest tränade, att inspektera och rörlighetsbedöma trumhinnor på små barn, det måste vi våga erkänna. Man har ofta högst några sekunder på sig.

Osäkerhet kan också bero på dålig utrustning (till exempel otillräcklig belysning), otillräcklig träning i hur utrustningen används och svårigheter att tolka trumhinnefynden på grund av dålig kunskap och träning.

Differentialdiagnoser till akut mediaotit

Öronflytning hos ett barn med ÖLI är med stor sannolikhet AOM. Differentialdiagnoser är hörselgångsinflammation, plaströrsflytning eller kronisk otit.  I första fallet föreligger oftast inte ÖLI, hörselgången är svullen och mellanörat är luftande med normal rörlighet (kurvtyp A eller C på tympanogrammet).  Vid plaströrsflytning har barnet ett rör genom trumhinnan, vilket dock kan missas  om flytningen är riklig. Det är därför klokt att aktivt fråga om barnet har rör i öronen, då föräldrarna ibland glömmer att upplysa härom. Vid kronisk otit har patienten ett kvarstående hål på trumhinnan ( > 3mån duration)  som ej velat läka. Vid infektion i mellanörat rinner det således ur hålet.  Diagnosen AOM vid öronflytning får anses klar om alla tre komponenterna i diagnoskriterierna ovan är uppfyllda. I tidiga stadier av AOM med bara några timmars duration föreligger buktning. Vid tympanometri ses ett P-tympanogram beroende på ett övertyck i mellanörat.

Buktning kan också betingas av enbart övertryck i mellanörat till exempel efter skrik, i liggande, efter sömn, efter Valsalva´s manöver eller Otoventblåsning. En patient med en röd, kärlinjicerad trumhinna men med normal rörlighet och/eller kurvtympanogram (A- eller C tympanogram,) har aldrig en purulent AOM utan en simplexotit, myringit, eller rodnad orsakad av skrik, feber eller petning i hörselgången.

Den stora svårigheten kan vara att skilja på AOM och sekretorisk mediaotit (SOM). Vid båda tillstånden kan nedsatt trumhinnerörlighet, förtjockning, ogenomskinlighet och ofta likartad färg, föreligga. Barnen kan i båda fallen ha akuta symtom (vid sekretorisk mediaotit betingad av en viral ÖLI / övre luftvägsinfektion) även om det är betydligt vanligare vid AOM. Skillnaden är trumhinnepositionen; vid öroninflammation / AOM ses buktande eller strukturlös trumhinna, vid sekretorisk mediaotit normalställd eller indragen trumhinna med bevarade konturer.

Andra orsaker till öronvärk men med normalt trumhinnefynd är TMD (käkleds- och käkmuskelsmärta), olika tand och halsåkommor såsom pulpit, pericoronit, aftösa sår, tonsillit med smärtutstrålning mot örat och annan ”referred pain” såsom sällsynta tumörer i ÖNH-området.

Behandling

Första kontakten sker ofta per telefon. Det finns sällan medicinska skäl att undersöka en patient med misstänkt AOM under kvälls- och nattetid. Tid för läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn om besvären fortsätter efter 24 timmar. Om patienten blir besvärsfri under väntetiden behöver undersökning inte göras. Vid allmänpåverkan eller osäkerhet om symtomens natur bör patienten undersökas snarast.

Sedan Otitkonsensus år 2000 har aktiv expektans rekommenderats för barn 2–16 år vid okomplicerad sporadisk (< 3 AOM inom sex månader) akut otit. I oktober 2010 kom nya riktlinjer från Läkemedelsverket (1). De nya rekommendationerna baseras på cirka 15 randomiserade kontrollerade studier som jämför antibiotikas effekt på utläkning av AOM mot placebo eller aktiv expektans. Barn under sex månader och vuxna är inte alls inkluderade i dessa studier och bara ett fåtal barn över tolv år finns med. I några av studierna har allmänpåverkade barn exkluderats. Antibiotika har en ganska liten effekt på hur snabbt symtom som smärta och feber försvinner. Vissa grupper av patienter har dock större nytta av antibiotika. Hit hör barn med spontanperforerad AOM och barn under två år med bilateral akut otit.

Aktiv expektans

Barn i åldersgruppen 1–12 år med säker AOM rekommenderas enligt de nya riktlinjerna aktiv expektans vilket innebär:

• Ingen antibiotika ges primärt.
• Smärtstillande ges vid behov (paracetamol, alternativt ibuprofen om barnet är äldre än sex månader). Rekommendera högläge.
• Ge möjlighet till återbesök eller telefonkontakt efter två till tre dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring.
• Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid behov.

Definitionen av säker akut otit: se ovan under definition

Antibiotikabehandling vid säker AOM rekommenderas för:

•  Barn 12 år och vuxna.
•  Alla med öronflytning eller tecken på perforerad AOM
•  Barn
•  Öronbarn (Recidiverande AOM = ≥ 3 AOM inom de senaste 6 månaderna)
•  Recidivotit (se nedan)
•  AOM med > 2 dygns duration
•  Alla med komplicerande faktorer

Komplicerande faktorer vid öroninflammation

•  Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
•  Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling,
•  Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra.
•  Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.
•  Cochleaimplantat.
•  Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr).
•  Känd sensorineural hörselnedsättning.

Osäker AOM

Osäker AOM föreligger när man inte kan bedöma trumhinnan tillfredsställande tex på grund av skymmande vax eller då trumhinnan är förtjockad, ogenomskinlig, orörlig men normalställd eller vid vätskenivå med ogenomskinlig vätska. Inte heller en rodnad men rörlig trumhinna ska behandlas då det inte är en AOM. 

• Patienter med osäker AOM utan komplicerande faktorer rekommenderas aktiv exspektans och bör inte antibiotikabehandlas.

• Patienter med osäker AOM med komplicerande faktorer bör i första hand bli föremål för ytterligare diagnostik eller remitteras.

Idag ä man inte lika benägen att söka första dagen vid öronvärk med eller utan feber. Dessa ändrade sökmönster när det gäller öronvärk avspeglas också i det faktum att över 10 procent av patienterna numera söker med 2 eller fler dygns öronvärk och dessa ska då primärt antibiotikabehandlas.

Val av antibiotika vid öroninflammation

Förstahandsval, antibiotika:

Kåvepenin (eller synonym).

Barn: 25mg/kg x 3 i 5 dagar. Tre-dosering över dygnet är att föredra hela behandlingstiden. Då barnet återgått till förskola/skola kan den andra dosen ges efter hemkomsten på eftermiddagen och den tredje innan läggdags.

Vuxna: Kåvepenin (eller synonym) 1,6 g x 3 i 5 dagar.

Vid säkerställd allergi mot penicillin: 

Ery-Max (erytromycin) 20 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 eller Surlid (roxitromycin) 150 mg x 2 i 7 dagar. Nasofarynxodling och ev. odling från hörselgången vid perforation. 

Vid recidiv:

(Definition: se ovan). (Definition: se ovan). Reci¬di¬vet orsakas vanligen av samma bakterier som den primära otiten, d v s oftast pneumo¬kocker.

Behandling: Kåvepenin (eller synonym)) enligt ovan i 10 dagar. I andra hand Amimox) (amoxicillin). Barn: 20 mg/kg x 3 och vuxna: 500 mg x 3 under 10 dagar. Tre-dosering rekommenderas hela behandlingstiden (se ovan).

Vid terapisvikt:

(Definition: se ovan) Orsakas vanligen av icke betalak¬ta-masproducerande H. influenzae. Vid terapisvikt: ta nasofarynxodling.

Behandling: Amimox (amoxicillin). Barn: 20 mg/kg x 3 och vuxna: 500 mg x 3 under 10 dagar.

Vid växt av betalaktamasbildande H. Influenzae ¬eller H. influenzae med förändrade penicillinbin¬dande protein, behandla enligt odlingssvaret.

Kontakt med ÖNH-specialist rekommenderas vid terapisvikt trots preparatbyte!

Vid samtidig penicillinallergi och terapisvikt:

Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt penicillinallergi bör utredas.

Recidiverande AOM (rAOM):

fenoxymetylpenicillin alternativt amoxicillin i 10 dagar. 

Barn med rAOM bör remitteras till ÖNH-specialist för diagnostik med otomikroskopi, uppföljning och ställningstagande till rörbehandling. Läkarkontinuitet är önskvärd och god information och stöd till föräldrarna är av stor betydelse. 

Till alla patienter, såväl antibiotikabehandlade som inte antibiotikabehandlade, ska noggrann, helst skriftlig, information lämnas om normalförlopp, eventuella komplikationer och hur patient/föräldrar ska agera vid misstanke om komplikation. Det ska också framgå hur uppföljningen planeras. Föräldraråd skriftligt kan laddas ner från Folkhälsomyndigheten: www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12919/rad-fakta-antibiotika-oroninflammation.pdf

Plaströrsotit

Förstahandsmedel:

Terracortril med Polymyxin B-droppar, 3 droppar 2-3 gånger dagligen. 

Om opåverkat barn kan man avvakta 5-7 dygn med enbart dessa droppar (som plaströrsbarnen bör ha hemma) innan läkarbesök och ställningstagande till oralt antibiotikum eller kinolon-steroiddroppar.

Barn med symtom såsom hög feber, smärta har ofta AOM med vanliga öronpatogener vid flytning och kan då behöva peroralt antibiotikum i form av Kåvepenin eller Amimox om droppar inte hjälper primärt.

Under sommartid är det vanligt med badorsakad flytning på grund av stafylokocker eller pseudomonas. 

Det finns evidens för att Ciloxanörondroppar och en grupp III-steroid har effekt på dessa öron¬flyt¬ningar.

•  Perorala antibiotika är aldrig förstahandsval vid rörflytning hos barn som är opåverkade.
•  Ta öronodling om det fortsätter flyta efter en vecka trots behandling!
•  Remittera till ÖNH-specialist.

Prognos

visar att sekretorisk mediaotit är lika vanligt efter antibiotikabehandling som utan. Detsamma gäller recidiv av AOM.

Naturalförloppet av AOM och rAOM är gynnsamt. Antalet AOM minskar med stigande ålder, men rAOM barn med många AOM episoder kan ha besvär upp i skolåldern. Komplikationer är mycket sällsynta och sequele extremt sällsynt.

Uppföljning av akut mediaotit

Enligt de nya rekommendationerna från Läkemedelsverket(1) behövs inte rutinmässig uppföljning efter ensidiga AOM oavsett ålder, inte heller vid bilateral AOM eller AOM+SOM hos barn över fyra år eller äldre, om inte hörselnedsättning eller andra symtom föreligger. Vid dubbelsidig AOM eller AOM+SOM hos barn 0–4 år rekommenderas kontroll efter tre månader eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara svår att upptäcka.

•  Patient utan tidigare känd hörselnedsättning med ensidig, okomplicerad AOM och normalt status på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll eftersom  ensidig kvarstående SOM rutinmässigt inte behöver behandlas. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller tidigare vid andra kvarstående symtom, såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan.
•  Barn yngre än 4 år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör kontrolleras efter tre månader eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara svår att upptäcka.
•  Barn över fyra år samt vuxna utan tidigare känd hörselnedsättning med sporadisk dubbelsidig AOM eller ensidig akut mediaotit med sekretorisk mediaotit på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller om särskilda medicinska eller psykosociala behov föreligger. Ny undersökning bör dock ske tidigare vid andra symtom från örat, till exempel kronisk öronflytning. 

Komplikationer vid AOM

Allt sedan introduktionen av antibiotika har man framför allt behandlat för att undvika allvarliga komplikationer. Komplikationer såsom akut mastoidit, facialispares, meningit, intrakraniell abscess, labyrintit samt sinustrombos är idag mycket ovanliga i västvärlden. Bestående trumhinneperforation är också ovanligt men kan förekomma.

I Sverige uppskattas antalet mastoiditer, den vanligaste komplikationen till AOM, till ungefär 70 fall per år, vilket ger en incidens på 0,7/100 000 invånare årligen och en incidens på 0,4 promille av alla AOM fall årligen. Akut mastoidit är vanligast hos barn 0–2 år. Det har inte påvisats någon ökning av antalet mastoiditer sedan Otitkonsensus år 2000 (8). I många fall, särskilt hos de yngsta barnen, utvecklas akut mastoidit tidigt i förloppet  Oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte är  det således viktigt att inte missa tidiga varningstecken. Vanligaste debuttecknen är rodnad och svullnad bakom örat och utstående öra

Vanligaste bakteriologiska agens vid akut mastoidit är pneumokocker och grupp A streptokocker. Intravenös antibiotika och myringotomi läker de flesta fallen, endast 1/5 behöver mastoidektomeras.

Akuta remissfall

Remiss bör skickas akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik vid påverkat allmäntillstånd (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt, oförmåga att skratta och le, irritabilitet) vid minsta tecken till mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) eller andra tecken till komplikation såsom nackstelhet eller facialispares.

Vidare information

Lär dig mer om öroninflammationer, tympanometri inklusive kurvtyper, bedöm olika trumhinnebilder, se filmer på trumhinnerörlighet vid pneumatisk otoskopi etc hos SBU

Nationella rekommendationer för rörbehandling av barn med öroninflammationer

Svensk förening för Otorhinolaryngologi Huvud – och halskirurgi (SFOHH) 

Svensk MedicinskAudiologisk förening (SMAF) 

Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)

AOM / akut mediaotit på eMedicine

Cochrane reviews

ICD-10

Akut mediaotit: H6.60

Akut mastoidit: H7.00

Sekretorisk otit:

Referenser

1) Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM)- ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 5;2010:13-24 + bakgrundsdokumentation  25-59

2) Blomgren K, Pitkaranta A. Is it possible to diagnose acute otitis media accurately in primary health care? Fam Pract. 2003;20:524-27.

3) Blomgren K, Pohjavuori S, Poussa T et al. Effect of accurate diagnostic criteria on incidence of acute otitis media in otitis-prone children. Scand J Infect Dis. 2004;36:6-9.

4) Rörbehandling vid inflammation i mellanörat hos barn. En systematisk översikt SBU-rapport 189, 2008.

5) Clinical practice guidelines: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451–1465.

6) Jensen PM, Lous J. Criteria, performance and diagnostic problems in diagnosing acute otitis media. Family Practice 1999;16:262-68. 

7) Groth A, Hultcrantz M. Mellanörat i ÖNH-handboken, red. Friis-Liby & Groth,  Studentlitteratur, 20108) Groth A,  Enoksson F, Hermansson A, et al  Acute mastoiditis in Sweden 1993-2007.? – no increase after new guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75(12):1496-501