Bandmask

Basfakta

Definition

• Bandmaskar, cestoder, är hermafroditiska plattmaskar som kan leva som vuxna parasiter i människans mag-tarmkanal.¹
• En del av dessa organismer är primärt humana patogener, medan andra som har djur som sin naturliga värd.
• Bandmaskar som har människan som värd inkluderar arterna taeniasis, diphyllobotriasis och hymenolepiasis:²
  • Taeniasis:
    • Taenia saginata, även kallad "människans obeväpnade bandmask" eller nötbandmask
    • Taenia solium, även kallad "människans beväpnade bandmask" eller svinbandmask:
      • Larvstadiet av svinbandmasken orsakar cysticercos
  • Hymenolepis:
    • Hymenolepis nana:
      • Dvärgbinnikemask (på engelska dwarf tapeworm)
      • Ej att förväxla med dvärgbandmask som är den svenska benämningen på ekinokocker (echinococcus alveolaris och echinococcus granulosus)
    • Hymenolepis diminuta:
      • Råttbinnikemask
  • Diphyllobothriasis, på svenska kallad fiskbandbask

Förekomst

• Bandmask är numer mycket sällsynt i Sverige och resten av Europa:
  • Nötbandmask Taenia saginata är vanligast i de områden i Europa och Asien där man äter rått eller lite tillagat kött:³ 
    • Enstaka fall förekommer i Sverige⁴
  • Svinbandmask Taenia solium förekommer i Europa som importerade fall från andra delar av världen, främst Latinamerika
  • Fiskbandmask är ovanligt i Sverige⁴

Etiologi och patogenes

• En vuxen bandmask består av ett huvud, hals och en kedja av individuella segment där äggen mognar.
• Varje segment, som kallas proglottid, har en komplett uppsättning könsorgan.
• Beroende på vilken typ av mask kan den vuxna masken bestå av hundratals till tusentals proglottider.
• Proglottiderna blir alltmer väl utvecklade ju mer distalt i masken man kommer. När de mognar, innehåller de en ökande mängd av ägg.
• Hos vissa arter, som taenia, kan de yttersta lederna brytas loss från resten av maskkroppen, och dessa eller äggen som de innehåller, passerar ut med avföringen.
• Hos andra arter, som hymenolepiasis, degenererar proglottiderna inuti värden så att endast äggen finns i avföringen.
Huvudet, som även kallas scolex, är utrustat med suganordningar, krokar eller hål (beroende på typ av mask) som gör det möjligt för masken att fästa sig vid tarmväggen hos värden:

⁵

• Taenia solium kallas även beväpnad bandmask då den har en krans av hakar framtill

Taenia

• Det finns två huvudsakliga arter av taenia där människan är den slutliga värden Taenia saginata (nötbandmask) och Taenia solium (svinbandmask):
  • Taenia asiatica förekommer i Asien, det har varit omdiskuterat huruvida det är en helt egen art eller en variant av de andra⁶
• T. solium och T. saginata förekommer över hela världen och är vanliga i stora delar av Latinamerika, Afrika och Asien:
  • Dåligt tillagat fläsk- eller nötkött och undermåliga sanitära och hygieniska förhållanden ökar risken för spridning
• Inkubationstiden kan vara flera månader, det tar 5–12 veckor tills att det utvecklats en fullvuxen bandmask.⁷
• T. solium kan smitta mellan människor medan T. saginata kräver en mellanvärd.⁴
• Svin respektive nötkreatur agerar mellanvärd genom att äta mat eller dricka vatten som är förorenat med infekterad avföring från människa:
  • I mellanvärden utvecklas äggen till larvcystor (dynt)
• Då larvcystorna svalts ned frigörs protoscolices, larver, som kan fästa i tarmväggen med fästmekanismer som sugmekanism eller krokar
• Varje protoscolex blir huvudet på en vuxen bandmask, som utvecklar sig genom att bilda nya proglottider som uppstår från den bakre delen av scolex¹
• Bandmaskens huvud finns vanligtvis i jejunum
• I tarmen absorberar masken på näring från värdens halvsmälta föda² 
• Efter hand som bandmasken utvecklas blir de befruktade och proglottiderna, segmenten, fylls av ägg
• Vuxna taenia-maskar kan bestå av 1000–2000 proglottider. Varje proglottid kan innehålla 50 000–100 000 ägg:¹
  • Dessa ägg passerar ut i avföringen och förblir livskraftiga under en lång tid i vatten, jord och vegetation
  • När de intas av en mellanvärd (kor eller grisar), kläcks äggen i djurets tunntarm 
  • Embryona passerar genom tarmväggarna och följer med blodet eller lymfkärlen till den tvärstrimmiga muskulaturen, underhudsvävnad eller andra organ
  • I vävnaden utvecklar embryon sig till cysticerci (dynt) på två–tre månader.
  • När cysticerci i muskulaturen förtärs av människor, är livscykeln slutförd
    Livscykel för bandmask

• I mer sällsynta fall av T. solium kan människan vara mellanvärd och utveckla cysterikos:
  • • Vid cysterikos kläcks äggen i tarmen och de små larverna kan passera tarmväggen ut i blodbanan
    • Sjukdomen kan bli allvarlig vid infektion i centrala nervsystemet, så kallad neurocysticerkos, då cystor i hjärnan kan ge neurologiska symtom som epilepsi⁵
• De vuxna taenia-maskarna blir flera meter långa:¹
  • T. saginata blir sällan längre än 5 meter men kan bli upp till 25 meter
  • T. solium blir i regel 2–7 meter
• De flesta infektionerna hos människor är med bara en eller några få vuxna bandmaskar.
• Denna mognadsprocess i den mänskliga tarmen pågår över en period av två–fyra månader.

Hymenolepis

• Hymenolepis nana, dvärgbinnikemask (på engelska dwarf tapeworm), och Hymenolepis diminuta,råttbinnikemask.
• H. nana är små 30–40 mm långa och 1 mm i diameter och är den vanligaste bandmaskinfektionen i världen.^1,3
• Smitta är förknippad med dålig hygien och kan överföras från person till person.
• Den förekommer oftast hos barn i varma länder med bristfälliga sanitetsförhållanden.
• Äggen sprids via avföring, från person till person och via förorenat vatten eller mat.
• Efter 5–6 dagar utvecklas en fullvuxen bandmask som fäster i ileum med sugmekanism och krokar:
  • Personer med immunosuppression kan få allvarligare disseminerad infektion²
• H. nana lever i 4–6 veckor men kräver ingen mellanvärd så den kan via autoinfektion stanna i flera år då nya ägg utvecklas i tarmen.
• Insekter kan agera mellanvärd och människor som äter dessa smittas:
• Smittan kan ske via insekter som kontaminerat spannmål¹

Diphyllobothriasis, fiskbandbask

• Fiskbinnikemask är vanligt i tempererade områden inkluderat större delen av Europa.⁴
• Sötvattensfisk kan vara infekterad med larver.
• Människa eller djur som äter rå eller dåligt tillagad fisk kan smittas och larverna utvecklas till maskar i tarmen. 
• Maskarna lägger ägg som kläcks till ett förstadium av larver:
  • Dessa larver infekterar små kräftdjur som agerar mellanvärd
  • När fiskarna äter kräftdjuren utvecklas larver som kan smitta människa

Predisponerande faktorer

• Otillräckligt tillagat kött eller fisk:⁴
  • Kokning eller genomstekning rekommenderas
  • Nedfrysning av kött eller fisk till –20 grader i 48 timmar dödar larverna och kan tillämpas vid till exempel kallrökning eller gravning av fisk
• Bristande hand eller livsmedelshygien.

ICD-10

• B71 Andra bandmaskinfektioner
  • B71.0 Hymenolepiasis
  • B71.1 Dipylidiasis
  • B71.8 Andra specificerade bandmaskinfektioner
  • B71.9 Bandmaskinfektion, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• B71-P Bandmaskinfektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs genom påvisande av parasiten:
  • Fynd av enstaka eller sammanhängande (tagliatelli-liknande) segment (proglottider) av bandmask kan ibland ses i avföringen eller underkläder 
  • Segment kan skickas till laboratorium för speciesbestämning
  • Ägg i avföring kan påvisas med mikrobiologiska metoder men negativt prov utesluter inte infektion då utsöndringen är intermittent
  • Immunologiska tester finns i form av serologi (påvisande av taenia-antikroppar) och även Taenia solium-antigen som används främst för utvärdering av behandling vid cysterikos⁸ 
• Cysterikos diagnosticeras genom påvisande av cystor i vävnad, ofta genom radiologiska metoder ofta i kombination med serologi.

Anamnes

• Födoanamnes:
  • Intag av råa eller otillräckligt tillagade animalier (fisk eller kött).
  • Utlandsvistelse i endemiska områden
• Patienter kan ibland se masksegment, proglottider, antingen i avföring eller spontant i underkläder eller sängkläder.
• Många människor som är bärare av bandmask är symtomfria.
• Symtom från mage och tarm förekommer, till exempel illamående, buksmärtor, diarré och nedsatt eller ökad aptit.
• Ospecifika symtom som sjukdomskänsla yrsel, huvudvärk och urtikaria kan också uppkomma.

Kliniska fynd

• Ofta sparsamma kliniska fynd.
• Symtom är ofta ospecifika, i vissa fall förekommer urtikaria, viktnedgång och eosinofili.¹
  • Fiskbandmask kan orsaka B12-brist³

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Avföringsprov.
• Blodprover kan i vissa fall visa eosinofili eller B12-brist.

När remittera?

• Diagnosen kan vara svår att ställa.
• Samråd med sekundärvård, infektionskonsult eller gastroenterolog kan vara nödvändigt för diagnostik och behandling.

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminera maskinfektion.

Behandlingen i korthet

• Tablettbehandling med maskmedel (antihelmintika) är i regel effektivt.

Läkemedelsbehandling

• Prazikvantel och niklosamid är effektiva medel mot bandmask.¹
• Prazikvantel:
  • Licensansökan krävs
  • Används internationellt i första hand
  • Leder till förlamning av masken, den släpper taget och kommer ut med avföringen
  • Dosen beror på vilken typ av mask
• Niklosamid:
  • Registrerat läkemedel
• Neurocysterikos kräver specialiserad behandling beroende på lokalisation och kliniska symtom
  • Antiparasitära medel kan behöva kombineras med steroider och kirurgiska åtgärder⁵

Prognos:

• Tarminfektion med bandmask har i regel ett okomplicerat förlopp med god prognos vid behandling.
• Cysticerkos kan ge allvarligare sjukdom beroende på lokalisation.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Bandmask