Borreliainfektion

Basfakta

Definition

• Kallas även Lymes sjukdom.¹
• Infektionssjukdom som orsakas av borreliabakterier, det finns flera arter.
• Smitta överförs via fästingbett, men bara en liten andel (cirka 0,5–3 %) av fästingbetten leder till borrelios. 
• Sjukdomen är kopplad till olika symtom som kan visa sig i olika stadier av sjukdomen, vanligast är erythema migrans²
• Tidig diagnos är viktigt eftersom en obehandlad infektion kan resultera i allvarlig sjukdom som involverar hjärta, nervsystem eller leder.

Delas in i tre kliniska stadier³

• Stadium 1: Tidig lokaliserad infektion.
• Stadium 2: Disseminerad infektion, tidig fas.
• Stadium 3: Disseminerad infektion, sen fas.

Förekomst

• Geografi:
  • Vanligast i södra och mellersta Sverige och längs kusterna
• Incidens:
  • Beräknad till 69 fall/100 000 invånare/år i en svensk studie på 1990-talet, men sjukdomen är inte anmälningspliktig varför siffrorna är osäkra
  • Incidensen neuroborrelios är beräknad till cirka 5–10/100 000/år⁴
  • Det rapporteras flest fall bland barn och personer i medelåldern
  • De vanligaste manifestationerna är erythema migrans, neurologisk sjukdom (inklusive hjärnhinneinflammation) och ledinflammation (artrit).²Enstaka patienter kan ha flera sjukdomsmanifestationer samtidigt
  • Förekomsten varierar med förekomsten av fästingar (Ixodes Ricinus) och med antalet infekterade fästingar. I vissa områden är upp till 50 % av fästingarna infekterade med borreliabakterien
• Risk för infektion:
  • I södra Sverige uppskattas risken för infektion efter fästingbett vara cirka 1/150 fästingbett
  • I Sverige påvisade en studie från ett högendemiskt område att risken att blir fästingbiten var 4 % per tio utevistelser⁵
  • I samma studie påvisades 0,5 % risk för borreliainfektion per fästingbett; det vill säga sjukdom efter 1 av 200 fästingbett⁵

Etiologi och patogenes

• Infektion med spiroketen Borrelia omfattar minst tre humanpatogena arter:⁶
  • B. garinii som är vanlig i Europa
  • B. afzelii som är särskilt vanlig i Skandinavien
  • B. burgdorferi – dominerande art i USA, förekommer också i Europa
• Borrelia finns i ett kretslopp mellan bäraren Ixodes ricinus (fästing) och värdarna mus, rådjur, hare och olika fågelarter:
  • Fästingar har en livscykel på cirka tre år och den genomgår tre stadier: larv, nymf och vuxen fästing
  • Larver och nymfer kräver blod för vidare utveckling och den vuxna fästingen behöver blod för att lägga ägg. Blodet sugs från värddjuren och under den processen smittas fästingarna av borreliabakterien från djuren
• Överföring av smitta till människor sker via fästingbett:
  • I Sverige är upp till 25 % av de vuxna fästingarna borreliainfekterade, men detta varierar från område till område
  • Vanligen tar det 17–36 timmar från att fästingen bitit sig fast till att överföring av B. burgdorferi skett⁷
• Spiroketemi:
  • De mer allvarliga symtomen uppstår till följd av hematogen spridning av spiroketen till extrakutana platser
  • Spiroketemi kan påvisas hos cirka 45 % av patienterna med erythema migrans oberoende av hudlesionens storlek och varaktighet⁸

Predisponerande faktorer

• Fästingarna trivs i fuktig vegetation och i tätt eller högt gräs.
• Den enskildes risk för att få borrelia beror på:
  • Förekomsten av infekterade fästingar i det aktuella området
  • Varaktigheten av kontakt mellan den infekterade fästingen och den som blir biten

ICD-10

• A69 Andre spiroketinfektioner
  • A69.2 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi

ICD-10 Primärvård

• A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi
• A699P Spiroketinfektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd efter föregående fästingbett:
  • Många med typiska symtom och fynd på borreliainfektion har dock inte noterat något fästingbett
• Stadium 1: Erythema migrans är en klinisk diagnos.
• Stadium 2–3: Diagnostiseras genom påvisning av antikroppar.
• För diagnos neuroborrelios krävs:⁴
  • Symtom associerade med neuroborrelios
  • Mononukleär pleocytos (≥5 x 10⁶ celler/L, varav mononukleära celler >90 %)
  • Positivt intrathekalt Borrelia-antikroppsindex. För att kunna beräkna intratekalt antikroppsindex bör cerebrospinalvätska och serum tas vid samma tillfälle
  • Se även flödesscheman (faktarutor 31 och 32) för utredning av neuroborrelios i Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Avser vuxna patienter med akut bakteriell meningit, neurokirurgisk infektion, tuberkulös meningit, hjärnabscess och neuroborrelios. Reviderat 2020 Svenska Infektionsläkarföreningen.⁴

Differentialdiagnoser

• Bettmärke:
  • Fästingbett kan orsaka en lokal inflammation med erytem som vanligen är cirka 2 cm i diameter⁹ (<5 cm), eventuellt med klåda, värmeökning och ömhet
  • Symtomen uppstår som reaktion av själva bettet och eventuellt borttagning av fästingen
  • Går vanligen tillbaka inom 48 timmar⁷
• Ringorm
• Kontaktallergi
• Erysipelas
• Artrit/artralgi av andra orsaker
• Polymyalgia reumatika
• Neurologiska sjukdomar

Anamnes

• Patienten kan ofta berätta om ett fästingbett men i upp till 50 % av fallen föreligger inget konstaterat bett.

Stadium 1: Tidig lokaliserad infektion

• Erythema migrans (EM):
  • Är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion och förekommer hos 60–80 % av alla som är smittade^2,10
  • Vanligaste tidpunkten för diagnos är 7–14 dagar efter fästingbettet (intervall 2–30 dagar). Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet
  • Ett rött utslag utan infiltration uppstår plötsligt
  • Utslaget sprider sig snabbt i en cirkel, formad som en ring eller en jämn röd yta. Ingen eller liten fjällning och klåda. Varierande storlek men i normalfallet >5 cm i största diameter⁷
  • Allmänsymtom med lätt feber, huvudvärk och lokal lymfkörtelsvullnad kan förekomma¹¹
  • Spontan läkning inom 2–4 veckor, men med stor variation
  • Serologi har mycket begränsat värde vid EM (sensititivet <40 %) ²
• Borrelialymfocytom:
  • Sällsynt form av tidig borrelia. Debuterar efter EM, men bara en av tre kan rapportera tidigare EM
  • Vanligast hos barn:
    • Blåröd smärtfri papel, oftast på örsnibb, bröstvårta eller skrotum

Stadium 2: Disseminerad infektion, tidig fas

• Neuroborrelios, myoperikardit, artrit.
• Neuroborrelios är den vanligaste varianten:
  • Oftast några veckor till några månader efter fästingbettet
  • Föregås inte alltid av EM
  • Symtom:
    • Subakut (lymfocytär) meningit
    • Ofta samtidig kranial neurit eller radikulit med sensoriska smärtor eller pareser. Påverkan på den sjunde kranialnerven oftast med facialispares
    • Allmänsymtom
    • Utvecklas sällan till kronisk progressiv meningoencefalit. Andra sällsynta sjukdomsvarianter är perifera neuropatier, myelopatier, demens och parkinsonism
• Artriter:
  • Artrit är den vanligaste manifestationen efter EM i USA, dock mer sällsynt i Europa
  • Kan förekomma i alla stadier av sjukdomen men vanligast först efter 6 månader²
  • Oftast monoartrit eller oligoartrit
• Myoperikardit:
  • Sällsynt, man kan uppstå snabbt vid disseminerad infektion
  • Vanligast som övergående ledningsstörning:
    • Perikardit och myokardit kan förekomma

Stadium 3: Disseminerad infektion, sen fas (kronisk infektion)

• Kronisk borreliainfektion som varar >6 månader förekommer som acrodermatitis chronica atrophicans, kronisk artrit eller sen (kronisk) neuroborrelios. 
• Acrodermatitis chronica atrophicans är den vanligaste formen:
  • Oftast hos äldre kvinnor
  • Blåröd missfärgning av huden på extensorsidan av extremiteterna
  • Börjar oftast på benen, kan spridas till övriga delar av kroppen
  • Kan leda till hudatrofi
  • Samtidiga myalgier och ledsmärtor är vanligt
  • Lindrig sensorisk neuropati hos de flesta
• Kronisk borreliainfektion är mycket ovanlig efter antibiotikabehandling.

Post-Lyme disease syndrome, PLDS

• Långvariga besvär (post-Lyme disease syndrome, PLDS) kan drabba patienter som har antibiotikabehandlats för neuroborrelios, men är inte ett uttryck för en kvarstående aktiv infektion.¹
• Vissa forskare hävdar att PLDS, liksom tillstånd av ospecifik symptomatologi utan direkt koppling till fästingbett, är uttryck för en kvarstående infektion och därför en kronisk borreliainfektion. Detta har lett till att vissa kliniker erbjuder alternativ diagnostik och långvarig antibiotikabehandling, i strid med nationella rekommendationer.¹²

Kliniska fynd

Stadium 1: Tidigt lokaliserad infektion

• Erythema migrans (EM, klicka på länken för bilder):
  • Rött, cirkelformad röd yta eller som röda ringar, slätt eller lätt upphöjt utslag utan infiltration
  • Oftast lokaliserat till armhålan, knävecket, ryggen, abdomen och ljumsken¹
  • Utslaget är större än bitmärket (>5 cm), det kliar sällan och är ömt i låg utsträckning
  • Eventuellt lätt feber och lokal lymfkörtelsvullnad
• Lymfocytom:
  • Enstaka, nodulära hudförändringar:
    • Oftast på örsnibben hos barn
    • På bröstvårta eller skrotum hos vuxna

Stadium 2: Disseminerad infektion, tidig fas

• Kan yttra sig på många olika sätt, med eller utan föregående EM:
  • Tecken på meningit är vanligast
  • Radikulitsymtom, ofta med svår neuropatisk smärta
  • Facialispares, perifer
  • Artrit
  • Allmänsymtom
  • Multipla EM
  • Hjärtborrelios är sällsynt

Stadium 3: Kronisk infektion, sen fas

• Kronisk borreliainfektion som varar längre än 6 månader förekommer som acrodermatitis chronica atrophicans, kronisk artrit eller sen (kronisk) neuroborrelios. 
• Acrodermatitis chronica atrophicans är den vanligaste formen:
  • Oftast hos äldre kvinnor
  • Blåröd missfärgning av huden på extensorsidan av extremiteterna
  • Börjar oftast på benen, kan spridas till övriga delar av kroppen
  • Kan leda till hudatrofi
  • Samtidiga myalgier och ledsmärtor är vanligt
  • Lindrig sensorisk neuropati hos de flesta
• Ofta uttalad trötthet.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Stadium 1

• Stadium 1: Inga prover är nödvändiga:
  • SR och CRP är vanligtvis normala vid EM:
    • Kan vara förhöjda vid kronisk infektion
  • Odling eller PCR har för låg sensitivitet för att vara aktuella
• Serologi?
  • Hudlesionen är så pass distinkt att serologiska tester är onödiga
  • Vid tidig sjukdomsbild med rött utslag (erythema migrans) har laboratorietester som mäter antikroppar inget syfte eftersom få bildar antikroppar tidigt i sjukdomsförloppet^10,13
  • Serologiska tester har låg specificitet och sensitivitet, med upp till 60 % falskt negativa svar
  • Vid misstanke om allvarlig borreliainfektion och med ett negativt första prov tas ett nytt blodprov efter 4–6 veckor.

Stadium 2 och 3

• I senare stadier påvisas antikroppar hos en högre andel:
  • I stadium 1 positiv serologi hos cirka 60 % 3–4 veckor efter symtomdebut
  • I stadium 2 positiv serologi hos cirka 70–90 %:
    • Över 80 procent har positiv serologi vid kardiella eller neurologiska symtom ²
    • Vid neuroborrelios kan det saknas antikroppar vid debuten, 85 % blir positiva efter 4–6 veckor:
      • Efter 6–8 veckor är nära 100 % positiva
  • I stadium 3 positiv serologi hos cirka 100 %

Andra undersökningar på sjukhus

• Vid misstanke om meningoencefalit görs lumbalpunktion:¹⁴
  • Vid borrelia ses måttlig monocytos och varierande albuminstegring
  • Borreliaantikroppar i likvor och plasma, där index likvor/plasma talar för intratekal antikroppsproduktion, blir förhöjda 2–8 veckor efter symtomdebut
  • Negativ blodserologi efter 8 veckor talar starkt emot neuroborrelios
• Histologisk undersökning kan vara nödvändigt vid lymfocytom för att utesluta malignitet.¹⁵
• Acrodermatitis Chronicum Atrophicans:
• Hudbiopsi från kantzonen mellan frisk och sjuk vävnad för PCR-undersökning kan utföras¹⁵
• Om det är oklart om utslaget är EM, kan biopsi för PCR tas (sensitivitet 50–70 %):¹⁵
  • Biopsi kan tas från kantzonen mellan frisk och sjuk vävnad
• Vid misstanke om borreliaartrit:
  • Borreliaserologi – alltid förhöjd IgG-titer
  • Ledpunktion med odling för övriga bakterier och PCR för borrelia

Laboratoriediagnostik¹⁶

• I Sverige kan de flesta medicinska mikrobiologiska laboratorier utföra serologisk borreliadiagnostik:
  • De erbjuder även tester i likvor för neuroborrelios, utöver testning av antikroppar i serum
  • Ett fåtal laboratorier kan erbjuda PCR, det vill säga DNA-påvisning av borrelia i olika provmaterial som ledvätska, biopsi och likvor.
• Serologi:
  • Nyare metoder har förbättrat testens precision men det råder fortsatt stor osäkerhet kring resultatet av ett test¹⁷
  • IgG antikroppar kan uppträda först flera veckor efter en infektion, varför man vid stark misstanke om allvarlig akut infektion bör upprepa provtagningen
  • Ett enstaka positivt IgG säger inget om aktualiteten – infektionen kan ligga flera år tillbaka i tiden och ha läkt ut spontant
  • Falskt positiva IgM antikroppar är mycket vanliga på grund av korsreaktivitet, och ska normalt inte ses som tecken på en mycket tidig infektion
• Kliniska uppgifter som bör följa rekvisitionen:
  • Fästingbett, tidpunkt, eventuellt uppgifter om besök av endemiskt område
  • Subjektiva symtom
  • Objektiva fynd
  • Symtomens varaktighet och tiden från observerat fästingbett (tidslinje)
  • Eventuell behandling före provtagning

När remittera?

• Inläggning vid tecken på neurologiska eller kardiella manifestationer.
• Remittering till behandlingscenter med betydande erfarenhet rekommenderas vid särskilda problem.

Checklista vid remittering

Behandling

Läkemedelsverkets rekommendationer

Behandlingsmål

• Sanera infektionen.
• Förebygga komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Antibiotika används i alla stadier av sjukdomen.
• Asymtomatiska fästingbett och lokal bettreaktion (efter 1–2 dagar) behandlas inte med antibiotika.

Egenbehandling

• Ta bort fästingen tidigt vid bett:
  • Bakterien kan överföras efter några timmar men oftast sker detta sannolikt efter 24 timmar

Läkemedelsbehandling¹⁸

• Se ovan under Läkemedelsverkets rekommendationer vid behandling av borreliainfektion.
• För behandling av neuroborrelios se även faktaruta 33 i Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner.⁴
• Borrelia är känsligt för antibiotika som penicillin, tetracykliner, amoxicillin och ceftriaxon:
  • Penicillin är vanligtvis förstahandsvalet vid EM
  • En Cochranerapport (2016) visade att studier på antibiotikabehandling vid neuroborrelios har låg kvalitet men att det finns viss evidens för att doxycyklin, penicillin G, ceftriaxon och cefotaxim är effektiva vid behandling av neuroborrelios i Europa¹⁹
• Duration av läkemedelsbehandling:
  • Det går inte att bedöma om 20 dagars antibiotikabehandling är effek­tivare än 10–14 dagars behandling för patienter med erythema migrans²⁰
  • Det är oklart om längre tids antibiotikabehandling än 14 dagar är effektiv för patienter med neu­roborrelios respektive borreliaartrit²⁰
  • Det finns ingen gynnsam effekt av att behandla sena symtom av borreliainfektionen med förlängd antiobiotikabehandling (upp till 12 veckor):
    • Patienter som har kvarstående symtom av borreliainfektionen såsom smärta, trötthet och neurologiska/kognitiva störningar (i engelskan Chronic Lyme Disase) rapporterar inte bättre hälsorelaterad livskvalitet vid ytterligare behandling med 12 veckors behandling med doxycyklin eller klaritromycin-hydroxiklorin efter initial behandling med antibiotika i 2 veckor²¹
• Jarisch Herxheimer reaktion (JHR):²²
  • Karakteriseras av systemiska symtom (feber, illamående, huvudvärk, hypotension, muskelvärk) och ökad storlek eller intensitet av erytemet inom 24 timmar efter påbörjad antibiotikabehandling
  • Reaktionen är självläkande, men måste särskiljas från livshotande tillstånd som anafylaxi och sepsis
• Några mindre studier talar för att doxycyklin inte tycks ge emaljskador hos barn:
  • Tre studier har undersökt sammanlagt 99 barn som i låg ålder behandlats med doxycyklin och jämfört deras tandstatus med 263 kontroller. Inga fall av tandmissfärgningar eller emaljhypoplasi sågs hos de barn som exponerats för doxycyklin ner till 3 månaders ålder²³
  • I en finsk kohort med 38 barn <8 år som fått doxycyklin fanns inget fall av tandmissfärgning eller emaljhypoplasi²⁴

Förebyggande åtgärder

• Man kan sannolikt förebygga borrelia effektivt med enkla åtgärder:
  1. Täck huden vid vistelse i terräng där det finns fästingar – långbyxor och strumpor över byxorna
  2. Använd fästingmedel som innehåller DEET när du vistas i terräng med fästingar
  3. Inspektera huden dagligen och ta bort eventuella fästingar. I praktiken har fästingar som funnits i huden mindre än 24 timmar inte hunnit överföra sjukdomen. Fästingar kan tas bort med fingrar eller pincett
     • Ta tag tätt intill huden och dra rätt ut:
       • Kemikalier, fett eller liknande rekommenderas inte då de fördröjer borttagningen
       • Om huvudet blir kvar kan du lämna det. Det saknar betydelse och stöts bort som andra främmande föremål i hudytan
• Det finns inga tillgängliga vaccin mot borrelia:
  • Det finns effektiva vaccin mot TBE (fästingburen encefalit)
  • TBE-vaccin rekommenderas till personer som vistas mycket i skog och mark, framför allt i Östersjölandskapen och dess skärgård, men TBE förekommer även i de inre delarna av södra och mellersta Sverige

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Behandling har god effekt.
• Vid kronisk infektion och vid artrit kan konvalescenstiden efter behandling bli mycket långvarig.

Komplikationer

• Neuroborrelios med mentala förändringar.
• Artrit.
• Hudatrofi.
• Långvariga besvär (post-Lyme disease syndrome, PLDS):
• Definition: Ihållande symtom eller återfall av ospecifika symtom (trötthet, muskel- och skelettsmärtor, kognitiva symtom) hos patienter med påvisad borrelia som har genomgått adekvat antibiotikabehandling
• Inga laboratorietester är aktuella eller till nytta för att bedöma tillståndet

Prognos

• Undersökningar tyder på att prognosen är god vid korrekt diagnos och behandling.²⁵
• Även vid neuroborrelios är prognosen god:
  • I Norge och Sverige har man funnit att 25–60 % rapporterar restsymtom efter 5 år, men mindre än hälften av dessa upplevde att besvären påverkade vardagen^25-26
• De flesta komplikationer går över av sig själv även utan behandling:²⁷
  • Artrit försvinner hos 10–20 % per år
  • Facialispares går tillbaka hos över 90 %
  • Kardit går också över hos de flesta utan att lämna sekvele
• Det går inte alltid att bota sent diagnostiserad neurologisk sjukdom.
• Acrodermatitis chronica atrophicans efterlämnar normalt permanenta hudförändringar.

Uppföljning

Plan

• Disseminerad infektion och kronisk infektion kräver uppföljning på specialistenhet.
• Serologiska tester rekommenderas inte för att kontrollera eller följa behandlingen:
  • IgG-antikroppar (och IgM-antikroppar) kan påvisas i många år efter en lyckad efter behandling
• Klinisk bedömning av behandlingseffekt, inklusive lumbalpunktion när så är relevant, är det väsentliga.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om fästingbett
• Information om borrelia
• Hur man förebygger fästingbett

Animationer

• Animation av borrelia
• Animation av lumbalpunktion