Gonorré

Definition

• Sexuellt överförbar infektion som orsakas av Neisseria gonorrhoeae.
• Hos kvinnor är uretrit eller cervicit med flytningar, lokalt obehag och dyspareuni de vanligaste manifestationerna.
• Hos män är okomplicerad uretrit med dysuri och flytningar den vanligaste manifestationen, primärfokus kan också finnas i rektum, farynx och konjunktiva.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Under 2017 anmäldes 2 533 fall av gonorré, motsvarande en incidens av 25 fall per 100 000 invånare (ref Folkhälsomyndigheten), att jämföra med 571 fall 2004.
• Den ökade incidensen bland män de senaste åren kan delvis förklaras av den ökade användningen av PCR vid provtagning från hals och anus samt upptäckten att många patienter inte har några symtom.
• Nästan 80 procent av gonorrésmittade i Sverige 2017 var män och cirka hälften av dessa är smittade heterosexuellt. Av de män som var heterosexuellt smittade var cirka 40 procent smittade utomlands. Bland män som har sex med män (MSM) som var smittade med gonorré var 75 procent smittade i Sverige.
• Andelen gonorréfall med antibiotikaresistenta gonokocker har ökat kraftigt de senaste åren:
• Cirka 20–30 procent av stammarna är pencillinasbildande och alltså resistenta mot penicillin. Känsligheten för ampicillin är numera bara cirka 30 procent.
• Vad beträffar kinolonerna ses även här en snabbt ökande resistens. Cirka 70–75 procent av stammarna är resistenta mot ciprofloxacin.
• Co-infektioner:
• Det är vanligt att patienten har en samtidig klamydiainfektion
• Många är HIV- eller hepatitpositiva
• Speciellt bland män som har smittats utomlands kan gonorré indikera riskbeteende för HIV-infektion

Etiologi och patogenes

• Infektion med den gramnegativa diplokocken Neisseria gonorrhoeae.
• De allra flesta infektioner överförs från penis till vagina, rektum eller farynx.
• Smittan sker ofta från asymtomatiska personer.

Predisponerande faktorer

• Ökad risk bland män och kvinnor som praktiserar oskyddat sex i utlandet och homosexuella/bisexuella män.

Förlopp

• Om tillståndet inte behandlas är det naturliga förloppet en spontan tillbakagång efter några veckor eller månader med obehagliga symtom. Under denna period föreligger betydande risk för smittöverföring till andra och utveckling av komplikationer.
• Asymtomatisk infektion förekommer hos cirka 15 procent av kvinnorna och en till tre procent av männen – dessa är de främsta smittspridarna.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Symtom uppstår två till sju dagar efter smitta.
• Sveda vid vattenkastning och gul, mukopurulent flytning från urinröret.
• Asymtomatisk infektion är vanlig hos kvinnor.
• Omkring hälften får en mukopurulent flytning, obehag i nedre del av abdomen och eventuellt dyspareuni.
• Bland män får en fjärdedel endast sparsam flytning vid uretrit orsakad av Neisseria gonorrhea. Asymtomatisk infektion är ovanlig hos män (under tio procent).
• Bakteriemi medför feber med smärta och svullnad i stora leder.
• Vid anal- eller oralsex kan också rektalslemhinnan och halsen infekteras.
• Kan smitta från moder till barn under födsel och medföra konjunktivit hos barnet.

Kliniska fynd

• Hos kvinnor:
• Ofta cervicit och ökad fluor
• Kan förekomma ömhet över uterus och i adnex
• Hos män:
• Rodnad i uretraöppningen och mukopurulent flytning
• Kan leda till epididymit, prostatit och vesikulit

Manifestationer för disseminerad infektion

• Petekiala eller pustulösa hudlesioner
• Asymmetriska artropatier, tenosynoviter eller septisk artrit
• Sällan meningit eller endokardit

Diagnostik och undersökning

• Typisk klinisk bild.
• Påvisning av Neisseria gonorrhoea.

Indikationer för provtagning

• Kvinnor: Mukopurulent sekret från cervix eller symtom/tecken på bäckeninfektion.
• Män: Uretral flytning med dysuri eller symtom/tecken på akut epididymit.
• Epidemiologiska indikationer: Smittkontakt eller föräldrar till barn med gonorreisk ögoninfektion.
• Andra indikationer:
• Efter oskyddat samlag med person från utomnordiskt land. MSM, även i frånvaro av symtom. Ta prov från samtliga aktuella lokaler.
• Kontroll efter behandling.

Differentialdiagnoser

• Genital klamydiainfektion
• Ospecifik uretrit

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra symtomen
• Avlägsna infektionen
• Förebygga komplikationer
• Förhindra smittspridning

Allmänt

• Antibiotikabehandling ges:
• Vid positivt provfynd.
• Vid misstänkt klinisk bild, dock inte förrän odlingsprov har tagits.
• Patienter som med säkerhet har utsatts för exponering ska behandlas oavsett odlingsresultat.
• Resistenssituation: Andelen med betalaktamasproducerande stammar är cirka 30 procent.
• Cirka 15 procent har samtidigt klamydiainfektion.

Läkemedelsbehandling

• Okomplicerad gonorré:
• Behandling skall ske av/i samråd med venereolog
• Förstahandsmedlet är ceftriaxon 500 mg intramuskulärt som engångsdos
• Kontrollprov tas alltid efter behandling
• Vid komplikationer beror behandlingen på typen av komplikation. Samma läkemedel används som vid okomplicerad gonorré, men dosen kan variera.
• Säkert smittexponerade (partner) behandlas även om odlingen är negativ.

Förebyggande åtgärder

• Användning av kondom förebygger smitta
• Patienten ska bestämt avrådas från oskyddat sex tills att sjukdomen är behandlad och odlingsproverna är negativa

Komplikationer

• Kvinnor:
• Bäckeninfektion kan leda till kroniska underlivssmärtor och infertilitet. Ökar också risken för extrauterin graviditet
• Även lokala komplikationer som lymfangit, bartolinit, periuretral abscess och uretrastriktur
• Män: Infektion av parauretrala körtlar, epididymit, prostatit och vesikulit
• Båda könen: Konjunktivit, disseminerad gonorreisk infektion (bakteriemi, led- och hudpåverkan) och andra organmanifestationer

Prognos och uppföljning

Prognos

• God vid tillfredsställande behandling.

Uppföljning

• Gonorré klassas som allmänfarlig sjukdom. Alla inträffade fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i landstinget och till Folkhälsomyndigheten.
• Smittspårning är obligatorisk och bör initieras redan vid misstänkt infektion.
• Kontroll och konsultation två till fyra veckor efter behandling:
• Kontroll av odlingsprov
• Komplettering av smittspårning – alla partner ska kallas, testas och eventuellt behandlas
• Partner som säkert blivit exponerad ska behandlas direkt – innan odlingssvaret kommit

ICD-10

• A54 Gonokockinfektion
• A54.0 Gonokockinfektion i könsorganen och de nedre urinvägarna utan abscess i periuretrala eller accessoriska körtlar
• A54.1 Gonokockinfektion i könsorganen och de nedre urinvägarna med abscess i periuretrala och accessoriska körtlar
• A54.2 Gonokockpelviperitonit och andra gonokockinfektioner i urin- och könsorganen
• A54.9 Gonokockinfektion, ospecificerad