Hepatit C

Basfakta

Definition

• Inflammation i levern orsakad av hepatit C-virus (HCV).¹
• HCV identifierades 1989.

Förekomst

• Prevalens:
• I Sverige bedöms cirka 35 000–45 000 personer ha en akut eller kronisk hepatit C-infektion²
• I Sverige är en stor andel av de med diagnostiserad HCV-smitta födda på 1950- och 60-talet och smittade på 1970- och 80-talet
• Högriskgruppen aktiva och tidigare sprutnarkomaner har en anti-HCV-prevalens på 80–90 %³
• Incidens:
  • Cirka 2000 nya fall av hepatit C rapporteras årligen i Sverige⁴
• Levertransplantationer:
  • Kronisk hepatit C är den vanligaste orsaken till levertransplantation¹
  • I Sverige utförs 20–30 % av alla levertransplantationer (totalt 150–160/år) på personer med hepatit C
• I världen:⁵
  • Globalt beräknas 71 miljoner människor ha kronisk hepatit C, motsvarande 1 % av världens befolkning
    
  • Prevalensen är som störst kring Östra Medelhavet (prevalens 2,3 %) och i Europa (prevalens 1,5 %)
  • Cirka 410 000 personer dör årligen på grund av hepatit C i världen

Etiologi och patogenes

Hepatit C-virus

• Viruset har ett enkelsträngat RNA-genom och tillhör gruppen flavivirus.
• Det finns minst sju olika huvudgenotyper och mer än hundra olika subtyper av hepatit C-viruset finns beskrivna. Typerna har olika geografisk utbredning.⁶
• Genotyper vid HCV-infektioner hos patienter i Sverige:^7-8
  • Genotyp 1 (subtyp 1a är vanligast) cirka 50 %
  • Genotyp 3 (subtyp 3a är vanligast) cirka 30–35 %
  • Genotyp 2 (subtyp 2b är vanligast) cirka 15–20 %
  • Genotyp 4 cirka 2–5 %
• Viruset är både hepatotropt och lymfotropt och muterar ofta och ger därför otillräcklig immunrespons resulterande i en kronisk infektion med fortsatt stimulering av immunförsvaret.

Utveckling till kronisk infektion

• Se Förlopp, komplikationer och prognos

Extrahepatiska manifestationer

• Se Förlopp, komplikationer och prognos

Smitta

• Människan är den enda infektionskällan.
• Inkubationstiden är vanligen fem till tolv veckor.
• HCV-RNA kan detekteras i blodet redan en till två veckor efter smitta.
• Inokulation av smittsamt blod och blodprodukter är den mest kända smittvägen:
  • Ungefär två tredjedelar av patienterna har smittats i samband med intravenöst narkotikamissbruk.
  • Laboratorieförsök har visat att viabelt hepatit C-virus finns kvar efter sju dagar i mer än hälften av sprutor fyllda med HCV-smittat blod och att virus kan överleva i kontaminerade sprutor i mer än två månader⁹
  • Vårdrelaterad smitta vid koloskopi, dialys och kirurgi har också förekommit¹⁰
• Blodtransfusion:
  • En del personer blev smittade vid blodtransfusioner innan rutinmässig hepatit C-testning av blodprodukter infördes i Sverige under 1991
  • Smittrisken via blod och blodprodukter är i det närmaste eliminerad tack vare screening av blodgivare med hepatit C-antikroppstest
• Vertikal smitta från mor till barn:¹¹
  • Om fritt cirkulerande virus, HCV-RNA, påvisas i moderns serum beräknas smittrisken vara cirka 5 %
  • Antikroppar från modern kan påvisas i barnets blod under det första levnadsåret
  • Om antikroppar påvisas vid 18 månaders ålder tas prov för HCV-RNA-kvantifiering för att avgöra om barnet är smittat. Vid smitta följs barnet upp hos läkare med specialkunskap om hepatit C vid barnklinik
  • Kejsarsnitt skyddar inte mot smitta
  • Amning medför ingen ökad risk för överföring av viruset.
  • Vid co-infektion med hiv ökar risken för vertikal smitta^12-13
• Andra smittformer:
  • Yrkesmässig eller sexuell smitta förekommer men är ovanligt.¹
  • Ökande förekomst bland hiv-positiva män som har sex med andra män tyder på sexuell smitta i denna grupp
  • Risken för sexuell smitta i heterofila monogama par är beräknat till 0,07 % per år¹⁴
  • Risken för smitta vid stickolycka med smittat blod beräknas vara 3–5 %¹⁵
• Okänd orsak:
  • I cirka 45 % av fallen är smittvägen okänd⁴

Predisponerande faktorer

• Se Smitta, ovan

ICD-10

• B17 Annan akut virushepatit
  • B17.1 Akut hepatit C
• B18 Kronisk virushepatit
  • B18.2 Kronisk hepatit C

ICD-10 Primärvård

• B19-P Virushepatit UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Personer som kan ha utsatts för HCV-smitta bör testas för HCV-antikroppar:
  • Om testet är positivt bör det utföras ett HCV-RNA-test med hjälp av PCR-metod för att avgöra om personen har en pågående HCV-infektion
  • Om HCV-RNA-testet är negativt kan laboratoriet undersöka testet med immunoblot metod (exempelvis RIBA eller inno-LIA) som kan ge kunskap om antikropparna mot viruset representerar en tidigare exponering eller om testet är falskt positivt
• Patienter som har HCV-antikroppar men är HCV-RNA-negativa bör upprepa HCV-RNA-testet efter 3–6 månader:
  • Om båda HCV-RNA-testerna är negativa föreligger ingen HCV-infektion
  • Ytterligare uppföljning av sådana personer är inte nödvändig
  • Förekomst av HCV-antikroppar ger ingen skyddande immunitet och patienterna bör informeras om att de kan infekteras om de utsätts för hepatit C-smitta
• Anti-HCV kommer vanligen några veckor efter insjuknandet och kan ofta påvisas åtta till tolv veckor efter smittotillfället vid normalt immunsvar, medan HCV-RNA (PCR) kan bli positivt redan en till två veckor efter smittotillfället.

Differentialdiagnoser

• Hepatit A
• Hepatit B
• Hepatit D (vid samtidig hepatit B)
• Hepatit E (ovanligt i Sverige)

Transfusionssmitta

• Personer som fick blodtransfusioner före 1992 rekommenderas test av HCV-antikroppar.¹⁶
• Dessa personer ska av regionen erbjudas kostnadsfri provtagning:
  • HCV-antikroppstest (anti-HCV) görs på serum
  • Om patienten är immunsupprimerad tas även HCV-RNA (EDTA-rör)
  • Remissen bör märkas med: "Möjlig smitta efter transfusion"
  • Vid positivt prov ska läkaren skicka in en anmälan till smittskyddsläkaren och där notera att det troligen rör sig om transfusionssmitta
• Patienter kan vid påvisad HCV-smitta (via transfusion före 1992) begära ersättning från Patientförsäkringen LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag)

Screening

• Screening genomförs i samband med blodgivning och organdonation samt vid olika utredningar som till exempel fertilitetsutredningar.
• Hepatit C screening av gravida görs för närvarande om kvinnan tillhör någon riskgrupp.

Anamnes

• Den akuta fasen av infektionen har vanligtvis ett lindrigt kliniskt förlopp vilket ofta försenar diagnosen:
  • I en större retrospektiv metaanalys fann man att närmare 70 % av patienter med akut hepatit C förblev asymtomatiska¹⁷
  • Vid manifest akut hepatit ses influensaliknande symtom, trötthet, ledvärk, magbesvär, tyngdkänsla eller ömhet över levern, ikterus, mörk urin, ljus avföring^18-19
• Infektionen blir kronisk i de flesta fall (60–80 %) och vanligtvis fortgår det kroniska tillståndet länge asymtomatiskt, eventuellt med symtom av trötthet, under många år.²⁰
• Efter ett varierande antal år kan tillståndet leda till levercirros, leversvikt och primär levercancer:
• Efter 20–30 år med kronisk HCV-infektion har 5–30 % utvecklat cirros^21-22
• Bland patienter med levercirros utvecklas hepatocellulärt karcinom (HCC) hos 1–4 % årligen och leversvikt hos 2–4 % årligen.
• Extrahepatiska manifestationer är ovanliga men förekommer bland annat i form av kryoglobulinemi och glomerulonefrit.

Kliniska fynd

• Vanligen inga patologiska kliniska fynd.
• Vid akut symtomatisk hepatit C (cirka 30 %) ses ikterus (68 %) och ibland svullen, ömmande lever (25 %).¹⁷
• I sent skede, vid levercirros, kan kliniska fynd talande för portal hypertension och leversvikt uppstå (spider naevi, förstorad lever, ascites, esofagusvaricer).

Kompletterande undersökningar

• Leverfunktionsprover kan visa leverpåverkan:
  • Transaminaser (ALAT, ASAT) är vanligen lätt förhöjda (1–2 x övre normalgräns) vid kronisk hepatit C och kraftigt förhöjda (10–50 x övre normalgräns) vid akut hepatit
  • Bilirubin reflekterar graden av ikterus (vanligen normalt vid kronisk hepatit C)
  • ALP är normalt eller endast måttligt förhöjt om inte kolestas föreligger
  • Albumin är normalt men sjunker vid leversvikt
  • Protrombintid, eller PK (INR), vanligen normalt, förhöjt PK (INR) indikerar allvarlig leverskada
  • Trombocyter (TPK) vanligen normala men sjunker vid allvarlig leverskada
• Virologisk diagnostik – anti-HCV, HCV-RNA:
  • ELISA-tester (påvisar anti-HCV) har en sensitivitet på nära 100 %
  • De flesta patienter med påvisade HCV-antikroppar och HCV-RNA har kronisk hepatit:
    • Anti-HCV:
      • De flesta är positiva inom åtta till tolv veckor från smittotillfället
    • HCV-RNA:
      • HCV-RNA kan påvisas redan en till två veckor efter smitta
  • Påvisande av anti-HCV, men samtidigt negativ HCV-RNA kan betyda att hepatit C-infektionen har spontanläkt eller att personen i fråga haft antiviral behandling med utläkt infektion.
  • Vid positiv anti-HCV, men negativ HCV-RNA, krävs ett nytt HCV-RNA inom tre till sex månader för friskförklaring
  • Anmälningsplikt:
    • Vid konstaterande av akut eller kronisk infektion (det vill säga HCV-RNA positiv med minst sex månaders mellanrum) bör smittskyddsanmälan göras till Folkhälsomyndigheten och första smittskyddsinformation ska ges av den som har diagnotiserat hepatit C initialt

RNA-kvantifiering

• Numera ingår vanligen kvantifiering i HCV-RNA-analysen.
• Kvantifiering rekommenderas inför start av start av hepatit C-behandling samt vid vissa tidpunkter under behandlingen för att följa behandlingens effekt.
• Tidpunkterna för kontroll av behandlingseffekt varierar beroende på virusgenotyp samt val av behandling. En snabb nedgång i virusmängd indikerar hög sannolikhet för bestående behandlingseffekt medan en mindre eller utebliven reduktion av virusmängden tyder på dålig effekt och man bör då överväga att avbryta behandlingen.
• Surrogatmarkören för lyckad behandling, så kallat ”sustained virological response” (SVR), definieras som icke-påvisbart HCV-RNA i plasma sex månader efter avslutad behandling (numera ofta redan efter tre månader).

Bestämning av HCV-genotyp

• HCV-genotypen är nödvändig att känna till för att kunna ta ställning till val av läkemedel och behandlingstid.

Andra prover

• För utredning av eventuell förekomst av co-infektioner, leverskada av annan orsak, kontraindikationer för behandling, samt för att ha utgångsvärden med tanke på eventuella biverkningar av behandling:
  • Hiv-test, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, anti-HAV IgG
  • Hb, MCV, leukocyter (differentialmätning), trombocyter
  • Albumin, PK (INR), kreatinin
  • ASAT, ALAT, alkalisk fosfatas (ALP), bilirubin, gamma-GT
  • IgG, autoantikroppar (ANA, SMA och AMA)
  • fP-glukos, HbA1c
  • Ferritin, s-järn, TIBC
  • TSH, fritt T4 (vid interferonbehandling)
  • Graviditetstest hos kvinnor

Andra undersökningar

Ultraljud av lever och mjälte

• Framför allt vid misstanke om cirros och portahypertension med frågeställning lever- och mjältstorlek, flöde i portavenen och leverförändringar såsom hepatocellulärt karcinom (HCC).

Leverbiopsi och histologi i särskilda situationer

• Histologisk bedömning av leverbiopsi är gyllene standard för att bestämma den inflammatoriska aktiviteten och framför allt fibrosstadium vid HCV-relaterad leversjukdom.¹⁰
• Kan även användas för att utesluta andra samtidiga leversjukdomar.
• Är den mest beprövade metoden för att bedöma fibrosstadium och risk för progression till allvarlig leverskada.
• Fibrosstadium har stor betydelse för ställningstagande till behandling:
  • Fibrosstadium klassificeras från F0 till F4, där F0–F1 motsvarar ingen–lindrig fibros, F2 måttlig fibros, F3 avancerad fibros med bryggfibros och F4 motsvarar cirros
• På senare år har biopsi alltmer ersatts av den enklare mätmetoden elastografi (se nedan).

Elastografi – mätning av leverelasticitet

• Är ett enklare sätt att med en ultraljudstransduktor och skjuvvåg uppskatta fibrosutvecklingen i levern.²³
• Översätts till fibrosstadium F0–F4:
  • F0–F1 motsvarar ingen–lindrig fibros, F2 måttlig fibros, F3 avancerad fibros med bryggfibros och F4 motsvarar cirros
• Kan ofta ersätta leverbiopsi.
• Vid svårbedömd elastografiundersökning bör leverbiopsi utföras.
• Elastografi bör upprepas cirka en gång per år vid kronisk hepatit C.

Bedömning av patienter med normala transaminaser

• Majoriteten av de patienter som har bestående normala transaminaser har obetydliga histologiska leverförändringar.
• Prognosen för dessa patienter förefaller god även om det förekommer rapporter om övergång till mer aktiv infektion med fibrosutveckling vid långtidsuppföljning.
• Även dessa patienter bör följas med elastografi för bedömning av fibros.

När remittera?

• Alla patienter med kronisk hepatit C (HCV-RNA-positiva) bör erbjudas utredning, behandling och uppföljning hos läkare med specialkunskap om hepatit C vid infektionsklinik, mag-tarmenhet eller barnklinik.
• Även patienter med normala transaminasvärden eller kontraindikationer mot HCV-behandling bör remitteras.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra utveckling av progressiv inflammatorisk leversjukdom.
• Minska risk för komplikationer som cirros och hepatocellulärt karcinom
• Behandla extrahepatiska manifestationer av HCV-assosierade sjukdomar

Behandlingen i korthet

• Fram tills 2014 har all hepatit C-behandling innehållit interferon, med potentiellt omfattande biverkningar och måttliga genomsnittliga utläkningschanser, framför allt vid genotyp 1-infektion.
• Nya effektiva direktverkande antivirala läkemedel (DAA), med få biverkningar i interferonfria kombinationer, har introducerats under 2014 och revolutionerat behandlingen av hepatit C.
• Numera är utläkningschanserna minst 90–95 % generellt. Det finns inga kontraindikationer för behandling, förutom låg förväntad följsamhet med de nya läkemedlen:
  • Det finns potentiell risk för resistensutveckling, varför endast patienter med förväntad god följsamhet kommer i fråga för behandling.

Egenbehandling

Primärprofylaktiska åtgärder

• Undvika förorenade sprutor.
• Använda kondom vid sexuell aktivitet.
• Testning av blodgivare.
• Vaccin och specifikt immunglobulin mot HCV saknas.

Sekundärprofylaktiska åtgärder

• Personer med hepatit C får inte dela injektionskanyler med andra.
• De får inte vara blodgivare eller donera organ.
• De ska undvika alkohol för att minska risken för allvarlig leverskada.
• Partner som har en sexuell relation med smittade bör undersökas och smittade bör använda kondom tillsammans med tillfälliga sexuella partners.
• Vanligt immunglobulin har ingen effekt som profylax efter exponering.

Läkemedelsbehandling akut hepatit C

• I de sällsynta fall då HCV-infektion ger symtom i akutfasen kan HCV-RNA påvisas medan det kan dröja ytterligare några veckor innan HCV-antikroppar (anti-HCV) blir positiva.
• Patienter med symtom på akut hepatit C blir oftare spontant HCV-RNA-negativa och läker ut infektionen jämfört med dem som inte får några symtom.
• Inom tolv veckor efter insjuknandet har de flesta av dem som spontanläker blivit HCV-RNA-negativa:
  • Om det är praktiskt möjligt bör därför patienter med symtom vänta med behandlingsstart åtminstone tolv veckor efter insjuknandet
  • Patienter utan symtom spontanläker sällan, infektionen blir vanligen kronisk
  • Tidigare, med interferonbaserad behandling, var det en fördel att behandla akut hepatit C tidigt då det gav en bättre chans till utläkning
  • Med nya effektiva direktverkande antivirala läkemedel är det inte så viktigt med tidig behandling då behandlingssvaret kommer att vara bra även vid senare behandlingsstart

Läkemedelsbehandling kronisk hepatit C

• Patienter med kronisk hepatit C, oavsett fibrosstadium bör behandlas. Följande grupper bör få förtur enligt NT-rådets rekommendationer:²⁴
  • Patienter med fibrosstadium 2–4
  • Organ- och stamcellstransplanterade patienter
  • Patienter med extrahepatiska manifestationer
  • Kvinnor i fertil ålder som önskar bli gravida
• Patienten måste kunna genomföra behandlingen med god följsamhet eftersom det finns risk för resistensutveckling:
  • Behandling av patienter med pågående missbruk kräver samarbete mellan infektionsmedicinsk enhet, beroendevård, psykiatri och socialtjänst, där samtidig behandling av beroendet är viktig
• Det finns tre olika läkemedelsklasser av direktverkande antivirala läkemedel (DAA):
  1. Proteashämmare²⁵
  2. Polymerashämmare²⁶
  3. NS5A-hämmare^27-29
• Det behövs en kombination av läkemedel från olika klasser för interferonfri behandling av hepatit C.
• NT-rådet har rekommenderat val av läkemedel baserat på de under 2018-2019 kostnadsmässigt mest gynnsamma alternativen:²⁴
  • Se NT-rådets rekommendation gällande läkemedelsbehandling vid kronisk hepatit C 
• Val av kombinationsbehandling och duration av given behandling beror på vilken hepatit C-genotyp som patienten har, fibrosstadium i levern samt tidigare behandlingserfarenheter. 
• Läkemedelsinteraktioner mellan olika läkemedel och hepatit C-läkemedel bör beaktas:
  • Det finns risk för allvarliga hjärtrytmrubbningar om en kombination av sofosbuvir och ledipasvir eller sofosbuvir och daklatasvir används tillsammans med antiarytmikaläkemedlet amiodaron³⁰
• Bland genotyperna är genotyp 2 den mest lättbehandlade och genotyp 3 den mest svårbehandlade med interferonfria behandlingar, men utläkningsfrekvens >90 % kan nås vid alla genotyper, särskilt om behandlingen förlängs.
• Ribavirin kan användas som tillägg hos dem med sämst chanser att läka ut sin hepatit C:
  • Chansen för utläkning är sämst hos dem med avancerad leversvikt
• Behandlingen bör monitoreras avseende följsamhet till behandlingen samt med provtagning, se Uppföljning.
• Vanligtvis är behandlingslängden tolv veckor, men kortare eller längre behandlingar kan ges med tanke på ovanstående faktorer.

Kontraindikationer för behandling med nya DAA

• Allergi mot något av preparaten
• Interaktion med andra läkemedel
• Graviditet
• Barn ska ännu inte behandlas med DAA
• Tidigare behandling med proteashämmare (telaprevir/boceprevir) utgör för närvarande en kontraindikation för behandling med andra generationens (vågens) proteashämmare

Biverkningar

• Nya DAA har lindriga biverkningar. Trötthet och huvudvärk är relativt vanligt.
• Hudutslag och klåda förekommer.
• Fototoxiska reaktioner kan förekomma av simeprevir.
• Flera lindriga biverkningar finns beskrivna (se produktresumé).
• Då preparaten är nya ska alla biverkningar rapporteras.

Annan behandling

• Levertransplantation:
  • Hepatit C-orsakad leversvikt eller tumör är den vanligast förekommande indikationen för levertransplantation

Förebyggande åtgärder

• Se Egenbehandling  ovan.
• Vaccin eller immunglobulin finns inte.
• Den vanligaste smittvägen är via delning av sprutor och drogutrustning bland missbrukare:
  • Viruset har visat sig kunna överleva i upp till två månader i infekterade sprutor⁹
• Förebyggande åtgärder i samhället för att minska antalet sprutnarkomaner är den viktigaste faktorn för att minska spridningen av hepatit C-smitta. Narkomaner smittas vanligen med HCV redan första året med injektionsmissbruk.
• De som redan är sprutnarkomaner är oftast smittade men tillgång till ren utrustning och säker injiceringsteknik är en viktig förebyggande åtgärd för att förhindra vidare smittspridning, tillsammans med bra hälsoupplysning.

Hepatit C och yrke

• Viruset överförs i praktiken endast vid direkt blodkontakt eller i sällsynta fall vid sexuella kontakter.
• Det finns inget krav på att arbetstagare måste informera arbetsgivaren om smitta.
• Detta gäller även i yrken som hanterar livsmedel som exempelvis slakteri, fiskodling, gatukök:
  • Det har inte visats att viruset kan smitta genom livsmedel
  • I yrken där livsmedel hanteras gäller de generella reglerna, oavsett smitta, om att personer med öppna eller infekterade sår, hudinfektioner, hudskador eller diarré inte ska hantera livsmedel
• Stickolyckor:
  • Se Vårdhandboken "Vaccination, profylax, behandling vid smittorisk"
  • Vårdpersonal som har utsatts för möjlig hepatit C virus-smitta ska följas under sex månader, förslagsvis med blodprov för HCV-antikroppar och HCV-RNA efter två och sex månader
  • Vid verifierad smitta bör man ta ställning till om behandling ska ske akut eller senare, se Behandling ovan

Graviditet och förlossning³¹

• Gravida som kan ha utsatts för hepatit C-smitta bör erbjudas testning.
• Risken för vertikal HCV-smitta från mor till barn är 4–10 %.
• Kejsarsnitt skyddar inte mot smitta.
• Amning ger ingen ökad risk för överföring av viruset.
• Vertikalt smittade barn blir i cirka 20 % av fallen spontant av med viruset inom loppet av de första tre levnadsåren:
  • Sannolikheten för spontan utläkning är liten efter tre års ålder

Förskola/dagmamma

• Nuvarande kunskaper ger inget stöd för att barn med HCV-infektion utgör en infektionsrisk för andra barn eller vuxna i sin närmiljö. HCV-infekterade barn kan därför gå i förskola på samma sätt som andra barn.
• I Sverige finns inga övergripande föreskrifter om att förskola eller skola ska informeras om barnets smitta. Vissa regioner har gett ut rekommendationer och vid tveksamhet bör behandlande läkare diskutera med smittskyddsläkare.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Inkubationstiden är fem till tolv veckor.
• Infektionen blir kronisk i de flesta fall (60–80 %) och vanligtvis fortgår det kroniska tillståndet länge asymtomatiskt, eventuellt symtom av trötthet, under många år.³²
• Efter ett varierande antal år kan kronisk HCV-infektion leda till levercirros, leversvikt och primär levercancer.
• Åldern vid smittotillfället har betydelse för sjukdomens förlopp. Låg ålder vid smittotillfället förefaller ge långsammare progress än vid smitta sent i livet. De som infekteras via drogmissbruk (det vill säga majoriteten) blir ofta smittade redan i tjugoårsåldern.

Extrahepatiska manifestationer

• Extrahepatiska manifestationer är ovanliga.
• Blandad kryoglobulinemi (mixed cryoglobulinemia), membranoproliferativ glomerulonefrit och membranös glomerulonefrit är starkt associerade med hepatit C-infektion.
• Viruset är också förknippat med andra autoimmuna sjukdomar, men sammanhanget är inte väldokumenterat:
  • Exempel på sjukdomar där en association möjligen finns är autoimmun tyreoidit, porfyria cutanea tarda, lichen planus, Sjögrens syndrom och autoimmun hepatit

Komplikationer

• Kronisk hepatit är en av de vanligaste orsakerna till kronisk leversjukdom.
• Allvarliga leverkomplikationer och leverrelaterade dödsfall förekommer vanligtvis bara hos personer med cirros.
• Levercirros:
  • Efter 20–30 år med kronisk HCV-infektion har 5–30 % utvecklat cirros^21-22
  • Den viktigaste riskfaktorn för snabbare progression till cirros är alkoholbruk^33-34
• Levercellcancer:
  • Risken är 1–4 % per år om patienten har cirros
  • En prospektiv observationsstudie visade halverad mortalitet, och 34 % minskad risk för levercellscancer 3 år efter behandling med direktverkende antivirala läkemedel³⁵
  • Vid kronisk hepatit B eller C tycks lipofila statiner (atorvastatin, simvastatin, fluvastatin och lovastatin) signifikant minska 10-årsrisken för hepatocellulärt carcinom³⁶
  • Behandling med ASA i lågdos vid kronisk hepatit B eller C minskar risken för hepatocellulärt carcinom enligt en svensk registerstudie³⁷
• Ökad risk för utveckling av non-Hodgkin lymfom och andra lymfoproliferativa tillstånd.³²

Prognos

• Mer än hälften av patienterna har sannolikt en god prognos även utan behandling.
• Både kompikationer och morbiditet förbättras betydligt vid behandling med antivirala läkemedel.³⁸
• Riskfaktorer som förknippas med ökad sannolikhet för progredierande fibros:
  • Man
  • Ålder
  • Hög ålder vid smittotillfället
  • Hög alkoholkonsumtion
  • Nedsatt insulinkänslighet

Uppföljning

Plan

• Patienter med kronisk virushepatit ska följas upp vid gastro-, infektions- eller barnklinik med ett till två års mellanrum eller oftare vid cirros och/eller pågående behandling.
• Om patienten utvecklar leversvikt kan levertransplantation vara aktuell.

Vad bör man kontrollera

• Leverprover samt eventuellt fibrosstadium (leverbiosi eller elastografi) med ett till två års mellanrum eller oftare vid cirros och/eller pågående behandling.
• Surrogatmarkören för lyckad behandling, så kallat SVR (sustained virological response) definieras som icke-påvisbart HCV-RNA i serum sex månader efter avslutad behandling – nu ofta redan tre månader efter avslutad behandling:
  • Patienter med SVR och utan framskriden sjukdom kan anses friska och behöver ingen ytterligare uppföljning

Under behandling

• Regelmässig uppföljning:
  • Tät kontakt med patienten – motiverande samtal och information är viktigt!
• Klinisk undersökning, inklusive vikt:
  • Var tredje månad
• Blodstatus:
  • Initialt, vecka två och fyra, därefter var fjärde vecka
• Leverstatus:
  • ASAT, ALAT var fjärde vecka (tätare vid cirros)
• HCV-RNA vid DAA-behandlingstandardbehandling:
  • Fortsatt viremi efter 4–8 veckor: ta ställning till om behandlingen ska avbrytas!
• Vid DAA-behandling rekommenderas kontroll av HCV-RNA, levervärden och hematologi 4, 12 och 24 veckor efter avslutad behandling.
• Vid DAA-behandling bör resultatet dokumenteras i kvalitetsregister.
• Patienter som är HCV-RNA-negativa sex månader efter avslutad behandling (nu ofta redan efter tre månader) samt vid ytterligare ett tillfälle kan anses som smittfria och botade:
  • Patienterna är dock fortfarande antikroppspositiva och kan inte godkännas som blodgivare eller organdonatorer
  • De bör upplysas om att de inte är immuna mot nya HCV-infektioner
  • Cirrospatienter ska ha fortsatt uppföljning av leverskadan

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hepatit C
• Behandling av kronisk hepatit C
• Skrumplever och kronisk leversvikt
• Smittskyddläkarnas smittskyddsblad

Animation

• Leverinflammation (hepatit)