Hiv och aids

Basfakta

Definition

• Hiv:
  • Kronisk infektion förorsakad av humant immunbristvirus (hiv, human immunodeficiency virus)
• Aids:
  • Acquired immune deficiency syndrome, definieras av WHO som en hivinfektion som har gett allvarliga kliniska tecken på en cellulär immunbrist som cancer, infektioner eller andra allvarliga kliniska tecken där det inte föreligger andra kända orsaker till en sådan brist (defekt)
  • I USA och vissa andra länder omfattar aids-definitionen också patienter som har CD4-celler (T-hjälpceller) under 0,2 x 10⁹/L utan att samtidigt ha kliniska manifestationer på cellulär immunbrist
• Aids-definierade tillstånd:
  • Opportunistiska infektioner
  • Vissa maligna sjukdomar
  • Andra allvarliga kliniska manifestationer som antas orsaka långt gången hivinfektion, men där patogenesen är osäker
• Paradigmskifte:
  • Efter introduktionen av antiretroviral behandling under 1996 har det skett en markant reduktion av antal sjuka och döda av hivinfektion i västvärlden^1-2
  • Hivinfektion uppfattas numera som en kronisk infektion med överlevnad mätt i decennier³
  • Förekomsten av pulmonella, kardiella, gastrointestinala och renala sjukdomar, som inte är direkt relaterade till underliggande hivinfektion, har ökat bland personer som lever med hiv^4-6

Förekomst

Sverige

• Patienter med hiv och aids är sällsynta i primärvården.
• Incidens:⁷
  • 2008–2017 har antalet diagnostiserade i Sverige legat stabilt runt cirka 450 per år
  • Under 2017 diagnostiserades 434 personer i Sverige med hiv, varav 63 % män
  • Endast 77 av dessa uppgav Sverige som smittland
  • Övervägande heterosexuell smitta (ungefär 50 %) och män som har sex med män/MSM (ungefär 30 %)
• Prevalens:
  • Cirka 7 500 med hiv följs inom vården, varav 115 barn (2019)⁸
  • Antalet patienter har ökat med 3,5 % sedan 2018
  • Av dessa har över 95% behandling mot sin hivinfektion och av dem har i sin tur över 95 % omätbara virusnivåer i blodet⁷
    • Få utvecklar aids⁹
• Smittsätt bland rapporterade nya fall under 2017:⁷
  • Smittade i Sverige:
    • Män som har sex med män: 36
    • Heterosexuellt: 24
    • Sprutmissbruk: 10
  • Smittade utanför Sverige (varav cirka 80 % också födda i annat land än Sverige):
    • Heterosexuellt: 212
    • Män som har sex med män: 128
    • Sprutmissbruk: 20
    • Mor till barn: 14

Internationellt

• Aids/hivinfektion upptäcktes 1981.
• I globala sammanhang är hiv/aids den sjukdom som dödar flest unga vuxna personer.
• Prevalens:⁸
  • År 2017 levde cirka 37 miljoner människor med hivinfektion:
    • Av dessa var cirka 1,8 miljoner barn under 15 år
    • Något fler kvinnor än män lever med hivinfektion
    • 21,7 miljoner personer har pågående behandling (59 %)
  • Cirka 25,7 miljoner av alla hiv-smittade bor i afrikanska länder söder om Sahara
• Incidens:¹⁰
  • Varje år smittas cirka 1,8 miljoner personer
  • Två tredjedelar av dessa sker i Afrika
  • Mellan 2000–2017 har antalet nya hivinfektioner minskat med 36 %
• Mor till barn-smitta av hiv:
  • Risken uppges vara mellan 15–45 % om det inte ges antiviral behandling¹¹
  • ART (antiretroviral terapi) under graviditeten reducerar risken för smitta till barnet till cirka 1 %¹²
  • Om behandling inte har getts under graviditeten, reducerar ART hos mor (som påbörjas i samband med partus) och/eller förebyggande behandling hos det nyfödda barnet risken för perinatal smitta betydligt¹³
• Mortalitet:
  • Under 2017 avled cirka en miljon människor i aids⁸
  • År 2005 var siffran nästan dubbelt så hög⁹
  • 2016 uppskattades att cirka 120 000 av de som dog i aids var barn <15 år¹⁰
  • I östra och södra Afrika, områden hårt drabbade av epidemin, har antalet dödsfall minskat med 42 % under åren 2010–2016⁹
  • 35,4 miljoner människor har dött i aids sedan epidemin startade under 1980-talet⁸
• Det antas att cirka 25 % är omedvetna om sin infektion, något som fråntar dem möjligheten till behandling och ökar risken för smitta till andra.¹¹

Etiologi och patogenes

• Infektion med hiv – humant immunbristvirus.
• Hiv:
  • Är ett retrovirus som indelas i två huvudtyper, typ 1 eller 2
  • I Sverige förekommer nästan bara hiv-1, med en rad undertyper
• Infektionsprocess:
  • För att kunna invadera en cell behöver viruset två typer av antigener, CD4+ receptorn och en coreceptor, CCR6 eller CXCR4
  • Det är framför allt T-hjälparceller och makrofagar som bär på dessa receptorer
• Virustranskription:
  • Så kallad omvänd transkription från viralt RNA till cDNA sker inne i cellerna av reverse transcriptase (RT)-enzymet
  • Virusets genmaterial inkorporeras i cellernas genmaterial där det med hjälp av kroppens DNA-polymeras och cellens nukleosider kan skapa nya viruspartiklar
  • Det skapas en stor variabilitet av viruset på grund av mutationer vid transkriptionen 
  • Vanligen pågår det emellertid i högre eller lägre grad en kontinuerlig reproduktion av nytt virus i aktiverade celler varifrån virus frigörs och infekterar nya celler
• Progression av tillståndet:
  • Eftersom andra T- och B-lymfocyter är beroende av T4-lymfocyter, utvecklas en mer generell immunbrist
  • Andra involverade celler i immunsystemet kan också påverkas, framförallt monocyter och makrofager inklusive gliaceller i CNS
  • Latenstiden från smitta till utveckling av symtom på grund av försvagat immunförsvar kan vara så kort som 1–2 år eller ännu kortare, men den genomsnittliga tiden är 7–12 år
  • Kliniskt leder detta till ökad infektionstendens, och vid långt gången immunbrist (aids) utvecklas livshotande opportunistiska infektioner och vissa cancerformer

Predisponerande faktorer

Överföring av hiv

• Alla kroppsvätskor:
  • Hiv kan påvisas i alla kroppsvätskor och överförs vid sexuell kontakt, via blod, sperma, bröstmjölk, vaginalt sekret, blodprodukter, vävnads- och organtransplantation och från mor till barn perinatalt
  • Saliv, tårvätska, avföring och urin kan innehålla hiv, men har ingen betydelse för smittöverföring
• Risk vid välinställd hivbehandling:
  • Hivpositiva med stabilt hiv-RNA <50 på grund av effektiv antiretroviral behandling och utan annan sexuellt överförbar sjukdom, är i praktiken inte smittsamma vid sex med kondom¹⁴
  • Män med en välinställd hivbehandling kan ha sex utan kondom utan att vara skyldig att informera sexualpartnern om sitt smittbärarskap:
    • En omfattande studie från 2019 fann en obefintlig risk att överföra infektionen även utan kondom om den manliga hivsmittade är välbehandlad¹⁵
    • Folkhälsomyndigheten förklarade i juni 2019 att risken för smitta vid vaginala och anala samlag är obefintlig om man är välinställd¹⁶
• Horisontell smitta (se tabellen nedan):
  • Den procentuella risken för överföring av smitta vid ett oskyddat samlag med en hivsmittad partner kan aldrig förutses för den enskilde, men är generellt sett låg
  • Samtidig annan sexuellt överförbar infektion (STI) ökar risken avsevärt
  • Hiv smittas inte genom vardagsumgänge, myggor eller genom saliv
  • Analsex ger högst risk, speciellt receptiv analsex (den som blir penetrerad har högst risk för smitta)
  • Vaginalsex ger hög risk
  • Oralsex är associerad med en mycket låg risk, men är sannolikt högre vid munsår eller sår på könsorganen, blödande tandkött, kontakt med menstruationsblod och andra STI
  • Frekvent partnerbyte är associerad med måttlig smittorisk

Smittorisk från känd hiv-positiv partner som inte får behandling17
Exponeringssätt	Risk för smitta
Receptivt analt samlag	1,11 %
Insertivt analt samlag	0,06 %
Receptivt vaginalt samlag	0,1 %
Insertivt vaginalt samlag	0,082 %
Mottagande oralsex	0,02 %
Insertiv oralsex	0 %
Stickskada (med hiv-infekterad nål)	0,3 %
Delning av sprutor	0,67 %
Blodtransfusion	90–100 %

• Vertikal smitta (smitta mor-barn):
  • Risken uppges vara mellan 15–45 % om det inte ges antiviral behandling¹¹
  • Risken för smitta antas bland annat ha samband med virusmängden i moderns blod, moderns sjukdomsstadium och förlossningssättet^18-21
  • Smitta från infekterad mor till barn sker i de allra flesta fallen strax före eller under förlossningen, eller via modersmjölken²²
  • Behandling med antiretroviral terapi sänker risken för smitta,²³ och vid förlossningar där virusmängden hos modern före förlossningen har gått ner till ej mätbar nivå (<20 viruspartiklar per ml plasma) är smittorisken ≤1 %, även utan kejsarsnitt²⁴
  • Elektivt kejsarsnitt i sig leder till mindre vertikal smitta än vaginal förlossning,²⁵ 1,8 % respektive 10,5 %
  • Amning har visat sig vara en riskfaktor,²⁶ men antiretroviral behandling reducerar transmission av hiv-1¹²
• Blodgivning:
  • Eftersom allt blod screenas för hiv vid varje blodgivning anses smittorisken vid blodöverföring i Sverige vara minimal

Riskgrupper

• Grupper som har särskild risk för hivinfektion:¹¹
  • MSM (män som har sex med män) 
  • Personer som använder intravenösa droger
  • Personer i fängelse och andra låsta platser
  • Prostituerade och deras kunder
  • Transgender

Vårdpersonal och hiv

• Risken för smitta vid stickolycka med smittat blod (från obehandlad person) beräknas vara 0,3 %²⁷ – sannolikt är smittorisken ännu lägre.²⁸ Ännu har ingen svensk vårdpersonal smittats på detta sätt.
• Smitta genom intakt hud har inte påvisats.
• Behandling med antiretrovirala medel omedelbart efter smittoexponeringen kan ytterligare reducera smittorisken med sannolikt över 80 %.

ICD-10

• B20 Humant immunbristvirus-sjukdom[hiv-sjukdom], med infektionssjukdomar och parasitsjukdomar som följd
  • B20.0 Hiv-sjukdom med mykobakterieinfektion
  • B20.1 Hiv-sjukdom med andra bakterieinfektioner
  • B20.2 Hiv-sjukdom med cytomegalovirussjukdom
  • B20.3 Hiv-sjukdom med andra virusinfektioner
  • B20.4 Hiv-sjukdom med candidainfektion
  • B20.5 Hiv-sjukdom med andra svampsjukdomar
  • B20.6 Hiv-sjukdom med pneumoni som orsakas av Pneumocystis carinii
  • B20.7 Hiv-sjukdom med flera infektioner
  • B20.8 Hiv-sjukdom med andra specificerade infektions- och parasitsjukdomar
  • B20.9 Hiv-sjukdom med ospecificerad infektions- eller parasitsjukdom
• B21 Humant immunbristvirus-sjukdom[hiv-sjukdom], med elakartade tumörer som följd
  • B21.0 Hiv-sjukdom med Kaposis sarkom
  • B21.1 Hiv-sjukdom med Burkitts lymfom
  • B21.2 Hiv-sjukdom med andra typer av non-Hodgkins lymfom
  • B21.3 Hiv-sjukdom med andra elakartade tumörer i lymfoid, hematopoietisk och besläktad vävnad
  • B21.7 Hiv-sjukdom med flera elakartade tumörer
  • B21.8 Hiv-sjukdom med andra specificerade elakartade tumörer
  • B21.9 Hiv-sjukdom med ospecificerad elakartad tumör
• B22 Humant immunbristvirus-sjukdom, med andra specificerade sjukdomar som följd
  • B22.0 Hiv-sjukdom med encefalopati
  • B22.1 Hiv-sjukdom med lymfoid interstitiell pneumonit
  • B22.2 Hiv-sjukdom med avmagringssyndrom
  • B22.7 Hiv-sjukdom med flera sjukdomar, klassificeras annorstädes, som följd
• B23 Human immunbristvirus-sjukdom, med andra tillstånd som följd
  • B23.0 Akut hivinfektionssyndrom
  • B23.1 Hiv-sjukdom med (ständig) generaliserad lymfadenopati
  • B23.2 Hiv-sjukdom med hematologiska och immunologiska abnormiteter, som ej klassificeras annorstädes
  • B23.8 Hiv-sjukdom med andra specificerade tillstånd som följd
• B24 Ospecificerad human immunbristvirus-sjukdom

ICD-10 Primärvård

• B24-P Sjukdom orsakad av humant immunbristvirus [HIV] UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

Diagnostik av hivinfektion

Vuxna

• Positivt hiv-antikroppstest eller kombinerat hiv-antigen/antikroppstest, inklusive konfirmerande test, som bekräftats genom uppföljande prov eller
• Minst två av följande fynd, som bekräftats genom uppföljande prov:
  • Påvisande av hiv-nukleinsyra (hiv-RNA, hiv-DNA)
  • Påvisande av hiv-p24-antigen, inklusive neutralisationstest
  • Isolering av hiv

Barn

• Minst ett av följande fynd, som bekräftats genom uppföljande prov:
  • Påvisande av hiv-nukleinsyra (hiv-RNA, hiv-DNA)
  • Påvisande av hiv-p24-antigen, inklusive neutralisationstest
  • Isolering av hiv

Provtagning - tankesätt

• Testning för hiv bör framförallt erbjudas personer, såväl män som kvinnor, med riskbeteende avseende sex och intravenöst drogmissbruk. Dessutom bör testning erbjudas individer med konstaterad annan sexuellt överförd infektion (särskilt syfilis, hepatit B och gonorré), sexpartner till känt hiv-positiva, individer (och deras sexpartners) från länder med hög hiv-prevalens, samt gravida kvinnor.^29-30
• Vid vissa symtom/tecken som kan tala för immunbrist där hivinfektion kan föreligga rekommenderas testning:
  • Viktiga symtom/fynd finns under Kliniska stadier nedan 
  • Fullständig information finns på en sammanfattning av HIV in Europe

Diagnostik av aids

• Aids-diagnosen ställs (i Sverige och de flesta länder utom Nordamerika) kliniskt utifrån fynd av opportunistiska infektioner, vissa typer av maligna tumörer eller andra kliniska manifestationer på långt gången hivinfektion.
• Fullständig information finns på en sammanfattning av HIV in Europe.

Differentialdiagnoser

• Tonsillit, faryngit, influensa och mononukleos vid akut infektion.
• Andra orsaker till immunbrist.
• Tuberkulos.
• Malignitet. 

Anamnes

Symtom

• Akut hivinfektion ger övergående symtom hos cirka 50 %, oftast 2–4 veckor efter smitta:
  • Feber, halsont, cervikal lymfadenit och eventuellt makulopapulöst exantem
• Vissa patienter utvecklar en persisterande lymfkörtelsvullnad. Viktnedgång, hosta och diarré förekommer 
• Vid utveckling av aids är det vanligt med allmänsymtom och symtom från olika organsystem som följd av utvecklad immunbrist – se nedan.

Kliniska stadier

• Kliniskt stadium A:
  • Omfattar patienter utan kliniska tecken på manifesterad cellulär immunbrist
  • Akut primär hivinfektion:
    • Infektionen är symtomatisk hos cirka 50 %
    • Feber hos 80–90 % av dessa – vanligtvis 2–4 veckor efter smitta
    • Vanligen också halsont och cervikal lymfadenopati
    • Ett ospecificerat makulopapulöst utslag ses hos cirka 40 %
    • Symtomen kommer oftast 2–6 veckor efter smitta och varar oftast 1–2 veckor³¹
    • Påminner kliniskt till stor del om en relativt lindrig mononukleos
  • Asymtomatisk infektion:
    • Omfattar både patienter som har haft en symtomgivande primärinfektion och patienter där infektionen initialt är subklinisk
    • Kan vara i upp till 20–30 år eller till och med längre
  • Persisterande generaliserad lymfadenopati:
    • Definieras som lymfkörtlar >1 cm i diameter på två eller flera stationer utanför ljumsken, som har funnits under minst tre månader
    • Förekommer hos cirka 30 % utan att det har betydelse för prognosen
• Kliniskt stadium B:
  • Omfattar patienter med smärre kliniska tecken på cellulär immunbrist (tidigare kallat ARC – aids related complex):
    • Oförklarlig viktnedgång >10 %
    • Recidiverande oral eller vaginal candidiasis utan annan förklaring
    • Oral hårig leukoplaki
    • Listerios
    • Recidiverande herpes zoster
    • Feber eller långvarig diarré
    • Bäckeninfektion, PID
    • Bacillär angiomatos
    • Cervix dysplasi
    • Idiopatisk trombocytopenisk purpura
    • Perifer neuropati
• Kliniskt stadium C – Aids:
  • Omfattar patienter med allvarliga tecken på cellulär immunbrist eller långt gången hivinfektion
  • Manifestationer som antas kunna vara en direkt följd av hivinfektionen:
    • Hiv-encefalopati-encefalit – präglas av försämrat minne, dålig koncentrationsförmåga och kognitiv förmåga
    • Avmagringssyndrom som viktnedgång och långvarig diarré eller oförklarlig, eventuellt recidiverande feber
  • Opportunistiska infektioner:
    • Candidiasis (esofagus)
    • Tuberkulos
    • Infektion med atypiska mykobakterier utanför lungorna
    • Kronisk herpes simplex-infektion med utbrottsvaraktighet >1 månad, eventuell pneumonit, bronkit eller esofagit
    • Histoplasmos
    • Hiv-encefalopati med demens
    • Hiv-avmagringssyndrom
    • Pneumocystis jirovecii pneumoni
    • Recidiverande bakteriella pneumonier
    • Toxoplasmaencefalit
    • CMV-retinit, pneumoni eller esofagit
    • Mer sällsynta infektioner som kryptokockos, recidiverande salmonellabakteriemi, kryptosporidios med långvarig diarré, progressiv multifokal leukoencefalopati
  • Sekundära cancerformer ("opportunistisk cancer"):
    • Kaposis sarkom, hudcancer som består av spindelceller, vaskulär vävnad och plasmaceller. Orsakas av infektion med humant herpesvirus 8
      • Bilder på kaposis sarkom hos person med melaninrik hud
    • Primärt cerebralt lymfom – orsakas av EB-virusinfektion
    • Andra non-Hodgkins lymfom av B-celltyp eller okänd immunologisk fenotyp
    • Cervixcancer

Kliniska fynd

Primär hivinfektion

• Infektionen är symtomatisk hos cirka 50 %, oftast 2–4 veckor efter smitta och varar oftast 1–2 veckor.
• Feber förekommer hos 80–90 %.
• Vanligen också halsont och cervikal lymfadenopati.
• Ett ospecificerat makulopapulöst utslag ses hos cirka 40 %.
• Huvudvärk är vanligt.

Latensfasen

• Persisterande lymfkörtelsvullnad.
• Trombocytopeni, hypergammaglobulinemi – (särskilt IgG och IgA), och förhöjd SR. Dessa lab-värden upptäcks ofta av en tillfällighet.
• Hudförändringar som vid seborroisk dermatit, psoriasis och follikulit.
• Kan sträcka sig över 10–30 år eller mer.
• Hela tiden som regel aktiv virusreplikation med gradvis reduktion av CD4-celler (T-hjälparceller).
• Latensfasen kan också vara helt utan kliniska eller laboratoriemässiga fynd.

Utveckling av immunbrist

• Oral candidiasis.
• Recidiverande vaginal candidiasis, fynd av cervixdysplasi eller cervixcancer.
• Feber, viktnedgång, diarré, malabsorption.
• Långvarig hosta, bronkit, dyspné, pneumonier.
• Neurologiska symtom som neuropatier, encefalopati och kramper.
• Aftösa sår, gingivit, stomatit, sväljningsbesvär.
• Recidiverande långvariga herpes simplex-utbrott.
• Recidiverande herpes zoster.
• Kaposis sarkom.
• Lymfkörtelsvullnad.
• Lymfom, tuberkulos eller atypiska mykobakterier.
• Synrubbningar, retinit.

Orala manifestationer

• Symtom på hivinfektion uppträder ofta i munhålan.
• Nekrotiserande periodontit, hårig leukoplaki (EBV-associerad) och oral candidiasis kan vara tidiga tecken på hivinfektion, men kan också vara tecken på försämring av en hivinfektion.

Andra icke aids-sjukdomar vid hivinfektion

• En översjuklighet av icke aids-definierade tillstånd bland hiv-positiva med CD4-tal över 0,35 x 10⁹/L har rapporterats.³²
• Det antas att hög frekvens av virusreplikation försvagar lokal immunitet och ökar sannolikheten för sjukdom. Detta gäller:
  • Flera cancerformer:
    • Lungcancer, analcancer, Hodgkin lymfom, cancer i öron-näsa-halsområdet
  • Nefropati
  • Kardiovaskulär sjukdom
• Risk för sådana sjukdomar rekommenderas att tas med vid ställningstagande till antiviral behandling.³²

Opportunistiska infektioner

• Orsakas ofta av ovanliga mikrober (parasiter, svamp, virus, vissa bakterier) som rutindiagnostiken inte är inrättad för.
• Många infektioner orsakas av reaktivering av en tidigare infektion där agens legat latent i kroppen.
• Antikroppsundersökning är inte effektiv dels därför att patienten kan ha antikroppar från tidigare infektion, dels för att förmågan att bilda nya antikroppar är reducerad.
• Diagnosen kräver ofta direkt påvisning av mikroorganism i biopsi eller annat material, eventuellt med hjälp av specialfärgning eller PCR-teknik.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Serologi

• Akut infektion:
  • p24-antigen-test är ofta positivt från 1–2 veckor efter smitta (100 % specifikt) och tas samtidigt med hiv-antikroppar 
• Annan anledning:
  • Vanligaste metod är påvisande av antikroppar mot hiv med ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay):
    • Serokonversion från i regel tre veckor efter smitta
    • Sensitiviteten är normalt sett mycket hög, men det kan i sällsynta fall ta upp till tre månader innan serokonversion erhålls. Vid misstanke om smitta bör patienten därför följas upp med nya tester efter tre månader
    • Hiv-antikroppar kvarstår hela livet hos den hiv-smittade
    • Kan vara falskt positivt 
  • Påvisning av hiv-antigen (p24-antigen):
    • Kan påvisas från 1–2 veckor efter smitta, det vill säga något tidigare än antikroppar mot hiv
    • Antigener kan därefter påvisas i upp till 3–5 månader och försvinner sedan för att återkomma i senare stadier av hivinfektionen
  • Idag används oftast kombinationstest antikroppar + p24-antigen redan vid den första undersökningen för att därmed öka sensitiviteten.
• Påvisning av hiv-RNA:
  • Från 1–2 veckor efter smitta. Kan i sällsynta fall påvisas ytterligare kort tid innan p24-antigen och hiv-antikroppar påvisas vid nysmitta
  • Hiv-RNA används dock i praktiken bara till att följa behandlingseffekten av antiretroviral terapi
• Falskt negativa prover?
  • Serokonversion sker inom 8–12 veckor, vanligen inom 4–6 veckor
  • Vid negativt prov, men misstanke om infektion, bör nytt prov tas efter tre månader

Andra undersökningar på sjukhus

• Påvisning av opportunistiska mikroorganismer bör ofta ske direkt från biopsi eller annat material.
• Ofta krävs specialundersökningar som bara utförs på vissa laboratorier.
• Vikt, längd, blodtryck.

Blodprover och tester

• Se: Referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Antiretroviral behandling av hivinfektion − Behandlingsrekommendation 2019

När remittera?

• Patienten ska alltid remitteras till infektionsklinik vid hivinfektion eller aids.³³

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Det primära målet är att öka sjukdomsfri överlevnad genom maximalt hämmande av virusreplikation och bevarande av immunologisk funktion.
• Det biokemiska målet är behandling för att uppnå en RNA-virusnivå under detektionsgränsen inom 3–6 månader.
• Förebygga utveckling av komplicerande opportunistiska infektioner och hiv- och icke-hiv-relaterade sjukdomar.
• Behandla komplicerande sjukdomar.
• Förebygga smittöverföring.

Behandlingen i korthet 

• Består av antiretroviral behandling (ART).
• Postexpositionsprofylax (PEP) övervägs hos individer som har varit i kontakt med hiv där risken anses vara hög för att smitta kan ha skett. 
• Preexpositionsprofylax (PrEP) rekommenderas till personer som har (mycket) hög risk för att infekteras med hiv.

Annan behandling

• Var uppmärksam på behovet av psykologiskt stöd både vid misstänkt och vid säkert positivt prov på hiv-smitta:
  • En hög andel av personer 16–29 år som lever med hiv upplever diskriminering, har suicidtankar eller känner att de inte kan vara öppna med sin hivstatus³⁵ 

Förebyggande åtgärder

Förebyggande åtgärder

• Information om spridningssätt.
• Kondomskydd vid samlag:
  • Ger minst 80 % reduktion i hiv-incidens vid konsekvent användning bland heterosexuella³⁶
  • Lätt tillgång till kondomer
• Undvik att dela sprutor.
• Reducera antal sexualpartners.
• Smittspårning.
• Testning av blodgivare: Smittade får inte ge blod eller donera organ.
• Mödrar med hivinfektion bör inte amma.
• Anmälningsplikt för hivinfektion:
  • Anonymiserad anmälning enligt smittskyddslagen med upplysningar om patientens födelseår och fyra sista siffror i personnummer, och sannolik smittotidpunkt och smittosätt
  • Dessutom anmälan enligt smittskyddslagen vid aids-diagnos

Förebyggande behandling – läkemedel och vaccin

• Behandling i samband med graviditet:
  • Gravida behandlas med antiretrovirala läkemedel för att förebygga överföring till barnet³⁷
• Vaccin:
  • Immunisering mot hepatit B, Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae vid konstaterad sjukdom
  • Användning av levande vacciner inklusive BCG anses som kontraindicerat

Preexpositionsprofylax (PrEP)

• Ett kombinationspreparat (emtricitabin och tenofovirdisoproxil) får förskrivas inom läkarförmånen för att minska risken för hivinfektion hos MSM som har förhöjd risk för hivinfektion:³⁸
  • MSM med två eller fler episoder av genomgången gonorré och/eller klamydia analt och/eller infektion med lymfogranuloma venerum oavsett lokal (oral, uretralt och/eller analt) under den senaste 2-års perioden och/eller syfilis den senaste 5-års perioden
  • Övriga anamnestiska uppgifter som kan indikera en förhöjd risk för hivinfektion bland MSM är droganvändning i samband med sex, uppgifter om försäljning av sexuella tjänster och resor till länder där incidensen av hiv är hög och där skyddade sexuella kontakter förväntas ske
• I augusti 2017 publicerade Folkhälsomyndigheten en kunskapsöversikt:³⁹
  • Folkhälsomyndighetens slutsats är att det finns god evidens för att PrEP är effektivt för att minska risken för hivinfektion hos män som har sex med män med förhöjd risk för hivinfektion
  • Preparatet är för närvarande bara godkänt för kontinuerligt bruk på indikationen PrEP i Sverige och det är också kontinuerligt bruk som har bäst vetenskapligt stöd
  • Det finns dock viss evidens för att PrEP vid behov (några timmar före ett risktillfälle och två dagar efter) ger likvärdigt skydd bland män som har har oskyddat analsex med män. Om fler studier styrker detta kan PrEP vid behov i framtiden bli ett alternativ till kontinuerlig behandling
• PrEP skyddar inte till 100 % mot hivinfektion och ger inget skydd mot andra STI:
  • Man har sett en reduktion på 86 % av hiv-överföring⁸

 

Postexpositionsprofylax (PEP)

• Läkemedelsverkets råd:
  • PEP bör igångsättas omedelbart om det finns indikation för sådan behandling och senast 36 timmar efter att exponering ägt rum
• Inom sjukvården:
  • Stickskada/blodexponering från hiv-smittad patient till vårdpersonal
  • Stickskada/blodexponering från känd hiv-smittad vårdpersonal till patient
  • Mottagning av blod eller blodprodukter från hiv-smittad donator
• Vid våldtäkt eller andra sexuella övergrepp:
  • Oskyddad anal eller vaginal penetration där gärningsmannen är känt hiv-smittad eller tillhör en grupp med högre hiv-prevalens än den generella befolkningen (män som har sex med män, injicerande missbrukare och personer från högendemiskt område)
• Övrigt utanför sjukvården:
  • Oskyddat samlag (analt eller vaginalt) när källpersonen är känt hiv-positiv
  • Stickskada (i yrkes- och icke-yrkessammanhang) när källpersonen är känt hiv-positiv
  • Delning av spruta när källpersonen till sprutan är känt hiv-positiv
• Praktiskt genomförande och uppföljning:
  • En person som söker primärvård kort tid efter exponering där PEP kan vara aktuell, bör i utgångsläget så snabbt som möjligt remitteras till närmaste infektionsklinik för utvärdering och eventuell behandling
  • Det är en medicinsk behandling med antivirala läkemedel som normalt varar under fyra veckor
  • Den exponerade som har påbörjat PEP måste följas upp noga under behandlingstiden och senare. Veckovis medicinsk uppföljning under behandlingstiden som också bör omfatta psykosocialt stöd rekommenderas
  • Det rekommenderas att hiv-test utförs som 0-prov (innan PEP påbörjas) och därefter efter sex veckor och efter tre månader (eftersom PEP kan ge en förlängd inkubationstid)
• Observera:
  • Om den HIV-positiva indexpersonen har en välbehandlad hivinfektion med stabilt icke-detekterbart hiv-RNA rekommenderas inte PEP vid sticktillbud eller kondomhaveri

Förskola/dagmamma

• Enligt dagens kunskap finns ingen grund att anta att barn med hivinfektion i praktiken utgör någon smittorisk gentemot andra barn eller vuxna i sin närmiljö. Hiv-positiva barn kan därför gå i förskola tillsammans med andra barn.
• I samråd med barnets föräldrar bör förskolans ledning och ledare för den enhet där barnet ska gå informeras om barnets hivinfektion så att förhållandena kring barnet kan anpassas på ett tryggt sätt. Utöver detta behöver ingen annan ha information om barnets hiv-status.
• Om det hiv-positiva barnet har speciella beteendeproblem som kan medföra ökad risk för blodexponering mot andra barn (bitning/klösning) eller speciella hudproblem som kan medföra ökad risk för blodexponering mot personal, bör placering på förskola endast ske efter medicinsk och pedagogisk utvärdering av barnet. Detta gäller också ifall barnet har utvecklad aids.

Hiv och yrke

• Viruset överförs i praktiken endast vid direkt blodkontakt eller sex.
• Av den anledningen behövs i allmänhet inga restriktioner när det gäller yrkesutövning:
  • Ett undantag är vårdpersonal som utför invasiva procedurer som till exempel kirurger
• Det finns inga krav på att arbetstagare måste informera arbetsgivaren om sin smitta.
• Detta gäller även i yrken som hanterar livsmedel som till exempel slakteri, fiskodling, gatukök och så vidare:
  • Det har inte visats att viruset kan smitta genom livsmedel
  • I yrken där livsmedel hanteras gäller de generella reglerna, oavsett smitta, om att personer med öppna eller infekterade sår, hudinfektioner, hudskador eller diarré inte ska hantera livsmedel

Vaccin mot hiv

• Behovet av ett vaccin mot hiv är stort.
• Flera hiv-vaccinkandidater är under klinisk utprovning.
• En fas-II vaccinstudie under 2008 visade att det aktuella vaccinet dock helt saknade effekt.⁴⁰
• En randomiserad kontrollerad studie (2018) i apor hittade lovande resultat med vaccin Ad26/Ad26 plus gp140 HIV-1.⁴¹

Smittskydd mot hiv i Sverige

• Frivilliga organisationer och offentliga myndigheter har fått öronmärkta anslag till förebyggande arbete.
• Det är viktigt att upprätthålla hög medvetenhet om hiv-situationen i Sverige och låg tröskel för hiv-test.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hivinfektionen förlöper vanligen långsamt med gradvis progression över många år.
• Med modern ART, och god kontroll och efterlevnad av behandlingen, kommer de flesta att kunna leva ett normalt liv utan någon väsentligt förkortad livslängd.

Komplikationer

• Psykiska störningar och självmord.
• Infektioner med opportunistiska mikroorganismer.
• Neurokognitiva störningar⁴² orsakade av hivinfektionen – hiv-encefalopati eller hiv-demens, neuropatier och radikulopatier
• I hjärt-kärlsystemet:
  • Förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom⁴³
  • Obs! Ökad risk för rabdomyolys vid kombination av proteashämmare och statin
• I matsmältningssystemet:
  • Candidainfektioner, afte, infektiös esofagit, kronisk hepatit,⁴⁴ icke-alkoholrelaterad fettlever
• I genitourinära system:
  • Infektioner, njursjukdomar⁴⁵
• I det muskuloskeletala systemet:
  • Minskad benmineraltäthet⁴⁶
• Metaboliska och endokrina komplikationer:
  • Ökad risk för insulinresistens, diabetes, dyslipidemi och lipodystrofi⁴⁵
• Cancerutveckling:
  • Det har skett en dramatisk nedgång i förekomsten av aidsdefinierade cancerformer
    

Prognos

• Hivinfektionen har förändrats från att vara nära 100 % dödlig till att bli en kronisk sjukdom med livslångt behandlingsbehov.
• Obehandlad:
  • Mediantid från infektion till aids hos patienter utan antiviral behandling är beräknad till 8–10 år⁴⁷
  • Dödligheten vid fullt utvecklad aids är cirka 80 % efter två år och 100 % efter fem år vid obehandlad hivinfektion
• Prediktiva faktorer:
  • Progressionshastigheten är högre hos patienter som har en tydlig symtomgivande primärinfektion
• Optimal behandling:
  • Vid kombinationsbehandling kan hivinfektionen undertryckas under lång tid och immunbristen förbättras också hos patienter som redan har utvecklat aids
  • Hos patienter som tål behandlingen och som har bra compliance antas överlevnaden kunna ligga på samma nivå som för andra kroniska sjukdomar som exempelvis diabetes
  • I ett norskt material med patienter diagnostiserade före 1994 jämfört med patienter som diagnostiserats efter 1997 var den relativa risken för död reducerad från 22,6 till 3,96⁴⁸
  • En multinationell studie visar motsvarande: Hiv-positiva personer hade ökad mortalitetsfrekvens i förhållande till förväntat på 40,8 dödsfall per 1 000 personår innan antiretroviral behandling. Ökad mortalitetsfrekvens idag är 6,1 dödsfall per 1 000 personår⁴⁹

Barn som smittas

• Levnadsutsikterna för barn som smittas i anslutning till förlossningen är betydligt sämre också i länder med moderna behandlingsutbud.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Smittorisk och förebyggande åtgärder.
• Ta snabbt kontakt med läkare vid symtom eller sjukdom som varar längre än normalt för ofarliga sjukdomar.
• Hivinfektion och aids är obehandlat en dödlig sjukdom, men med modern behandling kan livslängden bli nästan normal.
• Regelbunden kontroll av immunförsvaret och mätning av virusmängd i blod är viktigt för att kunna starta behandling innan det har skett allvarliga skador.
• Slarv med behandling medför stor fara för resistensutveckling av virus.
• De läkemedel som används i behandlingen av hiv kan påverka effekten från andra läkemedel. Detta kan ge livsfarliga komplikationer. Det bör därför vid användning av andra läkemedel alltid undersökas om detta är troligt.

Skriftlig patientinformation

• Hiv och aids – en översikt
• Vad är hiv?
• Symtom på hivinfektion
• Diagnostik av hivinfektion
• Vad händer när hiv-diagnosen ställts?
• När testet är positivt
• Lagar och rättigheter
• Behandling av hivinfektion
• Vad händer när du får aids?
• Opportunistiska infektioner och cancersjukdomar
• Hivinfektion under graviditeten
• Lunginflammation med Pneumocystis jiroveci
• Smittskyddläkarnas smittskyddsblad

Patientorganisation

• Hiv-Sverige – Riksförbundet för hiv-positiva

Uppföljning

Plan

• Infektionsvården ansvarar för uppföljning.
• Se: Referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Antiretroviral behandling av hivinfektion − Behandlingsrekommendation 2019.

Tecken på progression av sjukdomen?

• Det är viktigt att känna igen symtom på progression även inom primärvården då dessa patienter kan söka med sådana symtom:
  • Ständig feber, nattsvettning, långvarig diarré, hosta, andfåddhet, oavsiktlig viktminskning, långvariga sår och beläggningar i svalget, nyuppkomna utslag och knutor på huden, synrubbningar

Utbildning

• Hiv idag – Kunskap om hiv för hälso- och sjukvården.