Humant papillomvirus (HPV)

Basfakta

Definition

• Humant papillomavirus (HPV) är ett DNA-virus som kan infektera hud och slemhinnor hos människor.
• Det finns över 150 olika typer:¹
  • Cirka 40 typer kan orsaka genital sjukdom
  • 13 typer är carcinogena med hög risk och återfinns ofta i cancerprov:
    • Typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, och 66
  • 7 typer anses vara carcinogena med låg risk och kan framförallt orsaka benigna förändringar såsom till exempel kondylom:
    • Typerna 6, 11, 40, 42, 43, 44 och 54 

Förekomst

• Prevalens av HPV:
  • Högst prevalens finns hos kvinnor i tidiga 20-årsåldern²
  • Efter denna ålder avtar prevalensen
• HPV är den vanligaste sexuellt överförda infektionen hos kvinnor:
  • En studie visade att upp till 79 % av sexuellt aktiva kvinnor förvärvar en genital HPV-infektion under livet, men hos de flesta är infektionen övergående och asymtomatisk³
• Kondylom:
• En populationsstudie (2007) på kvinnor i de Nordiska länderna visade att 11 % av dem som svarade (svarsfrekvens 67 %) hade haft kliniskt diagnostiserade kondylom⁴
• Livmoderhalscancer:
  • I Sverige insjuknar cirka 500 kvinnor årligen i livmoderhalscancer, 1-års överlevnad 88 % och 5-årsöverlevnad 69 % (2011–2015)⁵
  • På världsbasis är livmoderhalscancer den fjärde vanligaste cancerformen bland kvinnor med en beräknad incidens på 528 000 (2012)⁶

Etiologi och patogenes

• HPV-infektion är den enda kända orsaken till livmoderhalscancer.⁷
• HPV-typer delas in i två kategorier:
  • Låg risk – associeras med kondylom
  • Hög risk – associeras med låg- och höggradiga intraepiteliala lesioner och cancer i nedre genitaltrakten
• En person kan infekteras med många typer av HPV samtidigt och flera gånger genom livet.⁸
• Kvarstående infektion med högrisktyper av HPV kan orsaka intraepitaliala lesioner som obehandlade kan leda till utveckling av cancer i nedre genitalia^7,9,anus¹⁰ eller orofarynx¹¹.

Smittöverföring

• HPV överförs genom kontakt med infekterad genital hud eller slemhinna.
• Kondylom:
  • Är särskilt infektiösa på grund av en stor virusmängd, upp till 65 % av sexuella kontakter utvecklar infektion¹²
• Orala infektioner med genital HPV:
  • Förekommer, men risken för smittoöverföring är mindre¹³
• Anala infektioner med genital HPV:
  • Receptivt analt samlag är associerat med intra- och perianala vårtor, men sådana vårtor kan föreligga också utan att det har förekommit analt samlag
  • HPV-infektioner i livmoderhalsen och anus förekommer ofta samtidigt hos personer som aldrig har haft analt samlag¹⁴

Predisponerande faktorer

• Genital kontakt är den viktigaste riskfaktorn för att bli smittad med HPV, och risken ökar med antal sexualpartner:¹⁵
  • Kondomanvändning uppskattas ge bara 70 % skydd eftersom det finns viss kontakt med genital hud/slemhinna även vid kondomanvändning
• Andra riskfaktorer är tidig sexualdebut och påvisad annan sexuellt överförd infektion:¹⁶
  • En kohortstudie visade ökad risk för CIN3+ förändringar vid upprepade infektioner med Chlamydia Trachomatis¹⁷
• Rökning är associerat med högre förekomst av HPV-infektion, samt med kvarstående infektion.¹⁸

Kliniskt förlopp och manifestationer

• HPV-infektion kan vara latent, subklinisk eller klinisk.
• Det kan vara en infektion med låg virusmängd och utan klinisk sjukdom, eller en infektion med hög virusmängd och klinisk sjukdom.¹⁹
• Sjukdom kan manifestera sig som kondylom eller som låg- eller höggradiga intraepiteliala lesioner:
  • 90 % av kondylom orsakas av HPV-typerna 6 och 11²⁰
  • Vårtor på händer och fötter orsakas bland annat av HPV 1, 2, 4, 27 och 57²¹
• Upp till 90 % av personerna som är infekterade med hög- eller lågrisk-HPV blir av med infektionen inom två år:²²
  • Mediantiden för att bli av med kondylom efter behandling är cirka sex månader¹²
  • Hos kvinnor försvinner upp till 30 % av alla kondylom spontant inom fyra månader²³
  • Den lilla minoriteten som bär på högriskvirus och utvecklar en kvarstående infektion är i riskzonen för att progrediera till malignitet¹⁹
• Intervall från smitta till cancer uppskattas att vara 10–20 år²⁴

HPV-typer och cancerrisk

• Vid alla HPV-relaterade cancerformer, integreras HPV-DNA i värdcellernas genom som utgångspunkt för cancerutveckling på så sätt att det blir uttryck av E6/E7 mRNA.
• Infektioner av typen högrisk-HPV varar längre än dem med låg risk och kan leda till dysplasi som utvecklas till cancer.¹³

Livmoderhalscancer

• HPV är den enda kända orsaken till livmoderhalscancer:
  • Typ 16 orsakar 50 % av all livmoderhalscancer, för det mesta skivepitelcancer, medan typ 18 är ansvarigt för ytterligare 20 %, för det mesta adenocarcinom²⁵
  • Typerna 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 och 59 kan också orsaka livmoderhalscancer²⁶
• Infektioner med multipla högrisktyper förefaller verka synergistiskt i den cervikala carcinogenesen:²⁷
  • Cervikal intraepitelial neoplasi, grad 1 (CIN 1) indikerar en aktiv HPV-infektion
  • CIN 2 uppfattas som en höggradig lesion, men går spontant tillbaka hos 40 % av kvinnorna²⁸
  • CIN 3 har minst chans att gå tillbaka²

Andra cancerformer

• Högrisktyper av HPV orsakar:²⁹
  • 85–90% av fall med analcancer
  • 40% av fall med cancer i vulva
  • 40–70% av fall med cancer i vagina
  • 40–50% av fall med peniscancer
  • 12–35% av fall med orofarynx cancer
• Möjligen kan också en lite andel fall med lungcancer och koloncancer tillskrivas HPV

HPV-test

• HPV kan påvisas genom tester av HPV-DNA eller HPV-mRNA från cervix/vagina:
  • HPV DNA test påvisar förekomst av virus
  • HPV mRNA test påvisar onkogen aktivitet
  • Testning av HPV i urin för typerna 16 och 18 ger sensitivitet på 73 % och specificitet på 98 % - bäst resultat vid testning av den första urinportionen:³⁰
    • Kan vara ett alternativ om gynekologisk undersökning är svår att genomföra
• HPV-tester av män?
  • Det går att utföra HPV-test av män på samma sätt som av kvinnor, men konsekvensen av ett positivt provsvar har diskuterats³¹
  • I dagsläget utförs ingen rutinmässig screening för HPV-relaterad cancer hos män. Det kan emellertid vara aktuellt att screena för analcancer hos män som har sex med män, speciellt hiv-positiva som bör genomgå årlig anoskopi
  • Anal cytologi verkar underestimera graden av neoplasi^32-33

Förebyggande åtgärder

Screening för livmoderhalscancer

• Organiserad screening för livmoderhalscancer infördes i hela Sverige i början av 1970-talet.

HPV-vaccination

• Från och med 2012 ingår HPV-vaccination i det nationella barnvaccinationsprogrammet och erbjuds till alla flickor som är i 11–12-årsåldern.
• Sedan 2020 erbjuds HPV-vaccination till alla barn i årskurs 5, även pojkar:
  • Pojkar skyddas delvis mot att smittas genom att flickor vaccineras, men när även pojkar vaccineras får de ett eget skydd mot HPV och de cancerformer som kan kopplas till viruset.
• Vaccinet har en bra skyddande effekt mot 70 % av de cancerframkallande HPV-typerna (typ 16 och 18).
• Vaccinet skyddar också mot 90 % av virustyperna som orsakar könsvårtor (typ 6 och 11).
• Läs mer i texten HPV-vaccination.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• HPV-infektion
• HPV-vaccin
• Könsvårtor
• Cervixcancer