Invasiv pneumokocksjukdom hos barn

Basfakta

Definition

• Invasiv penumokocksjukdom (IPD) är en viktig orsak till sjukdom och död hos små barn.
• Sjukdomen yttrar sig oftast som pneumoni, meningit, bakteriemi eller sepsis.

Förekomst

• I Sverige drabbas cirka 30–40 barn <5 år av IPD årligen.¹

Etiologi och patogenes

• Pneumokocker koloniserar slemhinnan hos cirka 50 % av alla barn, men bara hos 2,5 % av alla vuxna.²
• Det är okänt varför bakterien i vissa fall invaderar kroppen och orsakar sjukdom.
• Vid sepsis är det en generell inflammatorisk reaktion i kroppen där bakteriella antigener och inflammatoriska mediatorer leder till skada av kapillärer med läckage av vävnadsvätska. Detta leder till en ond cirkel med nedsatt cirkulation i inre organ och därmed ökande vävnadsskada.
• En sådan reaktion kan också utlösa disseminerad intravaskulär koagulation.

Predisponerande faktorer

• Cirka hälften av alla fall uppstår hos barn som i övrigt är friska.
• De vanligaste riskfaktorerna är:
  • Försvagat immunsystem, primärt eller förvärvat
  • Kronisk hjärtsjukdom
  • Aspleni
  • Prematur födsel eller låg födselvikt
  • Tidigare pneomokockinfektion

ICD-10

• G00.1 Meningit orsakad av pneumokocker
• A40.3 Sepsis orsakad av Streptococcus pneumoniae

ICD-10 Primärvård

• A49-P Bakteriesjukdom UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs genom odling från blod eller likvor.

Differentialdiagnoser

• Meningit med andra bakterier:
  • Under två månaders ålder: Oftast streptococcus agalactiae (GBS) eller E.coli
  • Äldre än två månader upp till unga vuxna: Neisseria meningitidis menigit (meningokock)
• Sepsis av andra orsaker.

Anamnes

• Akut sjukdomsutveckling både vid sepsis och meningit.
• Sepsis:
  • Hög feber och frossa, samt oftast uttalad kraftlöshet. Patienten kan också utveckla hypotermi
  • Mentala förändringar som oro, förvirring och slöhet
• Meningit:
  • Hög feber, kraftlöshet, slöhet
  • Ofta huvudvärk och ibland nack- och ryggstelhet
  • Ibland spänd fontanell (när barnet inte skriker)
  • Meningit utvecklar sig vanligtvis något långsammare än sepsis

Kliniska fynd

• Sepsis:
  • Medtagenhet, dåligt allmäntillstånd. Hög feber, eventuellt hypotermi
  • Oförklarlig takypné, förändrad hudfärg med tecken på perifer vasodilation eller perifer vasokonstriktion
  • Oförklarliga smärtor i mage eller skelett
  • Ibland petekier eller ekymoser
• Meningit:
  • Feber, irritabilitet och ljusskygghet, samt ibland slö/frånvarande
  • Rygg- och nackstelhet med positiva Kernigs och Brudzinskis tecken

Andra undersökningar

På sjukhus

• Blododlingar.
• Odling från möjliga infektionsfoci: sår, abscess, hals och nasofarynx.
• Hb, vita blodkroppar med differentialräkning, CRP blodsocker, elektrolyter, syra-basstatus.
• Bedöm laktat, ALAT, GT, bilirubin, kreatinin och DIC-status.

När remittera?

• Vid misstanke om sepsis eller meningit ska patienten genast läggas in på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Sanera infektion och förebygga komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Sjukhusbehandling.
• I Sverige är pneumokocker oftast känsliga för penicillin.¹

Läkemedelsbehandling

• Vid sepsis:
  • Innan påvisad mikrob: Ampicillin 50–100 mg/kg x 4 intravenöst och gentamycin 7 mg/kg x 1 intravenöst över 30 min
  • När pneumokock påvisats: Penicillin G, efter resistensbestämning
• Vid meningit:
  • Ampicillin 50–100 mg/kg 4 ggr per dygn intravenöst + cefotaxim 50 mg/kg 4 ggr per dygn intravenöst
  • När känsliga pneumokocker har påvisats ges bensyl-penicillin.

Annan behandling

• Intravenös vätskebehandling och generell intensivbehandling är nödvändig.

Förebyggande åtgärder

• Pneumokockvaccin erbjuds sedan 2009 i det allmäna barnvaccinationsprogrammet.
• Se även texten Pneumokockvaccination, barn.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Invasivt pneumokocksyndrom är ett akut, livshotande tillstånd.
• Det är högre risk för dödlig utgång hos barn med underliggande predisponerande sjukdom.
• Invasiv pneumokockinfektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och ska anmälas till smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten.

Komplikationer

• Infektionen kan leda till följdtillstånd. I ett norskt material med 68 patienter var dödligheten 8,8 % (6 patienter) och 10,3 % (7 patienter) överlevde med följdtillstånd.
• De vanligaste följdtillstånden var hydrocefalus och nedsatt hörsel. Balansproblem, personlighetsförändringar och epilepsi har också registrerats.

Prognos

• Dödligheten varierar: i en studie från Ullevål sjukhus var dödligheten 8,8 % och följdtillstånden uppstod hos 10,3 %.

Uppföljning

Plan

• Barn bör kontrolleras flera gånger de första två åren efter en bakteriell meningit.
• De vanligaste senkomplikationerna är hydrocefalus, ögonmuskelpareser, nedsatt syn, neurogen dövhet, nedsatt koncentrationsförmåga och sömnproblem.
• Sällsynta komplikationer är subdural effusion, epilepsi, diffus kortikal skada och cerebral pares.

Vad bör kontrolleras?

• Neurologiskt status.
• Hörseln testad med audiometri.
• Eventuellt EEG.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Pneumokocksjukdom hos barn