Kondylom (Genital papillomvirusinfektion)

Bakgrund och epidemiologi

Man räknar med att över 80 procent av den vuxna befolkningen har eller har haft en genital papillomvirusinfektion. Majoriteten av dessa infektioner är asymtomatiska och självläkande. Om symtom utvecklas är detta oftast i form av kondylom eller cellförändringar.

Prevalensen av kondylom i befolkningen är cirka 1 procent och ungefär 15 procent har påvisbart virus utan klinisk infektion. Högst prevalens ses vid 25 års ålder för att därefter minska. Vid 35 års ålder förekommer HPV hos cirka 5 procent av befolkningen. Det är vanligt förekommande att man bär på flera HPV-typer samtidigt. 

Indelning

Humant papillomvirus HPV, kan inte odlas men kan påvisas med DNA-hybridiseringsteknik såsom PCR. Över hundra olika HPV-typer har påvisats varav ett 40-tal har tropism för genitalt epitel. De olika typerna skiljer sig åt avseende nukleinsyrasekvenserna i DNA-kedjan.

De genitala typerna av HPV indelas i benigna lågrisk (LR) respektive onkogena högrisk (HR) typer. Lågrisktyperna ger upphov till genitala och anala vårtor. Högrisktyperna finns i lesioner som uppvisar dysplasi som ofta är platta eller subkliniska. De vanligast förekommande lågrisk HPV-typerna är 6, 11 och 42. De vanligaste högrisk HPV-typerna är 16, 18, 31, 59 och 66. Den dominerande HPV-typen hos kliniska kondylom är HPV 6.

Den HPV-typ man oftast finner hos kvinnor med cellförändringar och cervixcancer är HPV 16. Risken för att vara smittad med högrisk HPV är större hos patienter med kondylom då det är vanligt att man är smittad med flera olika HPV-typer samtidigt.

HPV-typerna 1-4 förekommer i de vårtor man ser på händer och fötter och orsakar inte genitala kondylom.

Etiologi och patogenes

Sexuell kontakt är den dominerande smittvägen för kondylom. Kondom utgör ett visst skydd mot viruset, men risk finns att smittan överförs om könsvårtorna är lokaliserade där kondomen inte täcker. Virus kan också påvisas på hud och slemhinnor utan kliniska tecken på kondylom. Även smitta via fingrar och eventuella handdukar är möjlig. Viruset är dock mycket känsligt för uttorkning.

Smittan kan överföras från moder till barn i samband med partus även om detta är ovanligt. Majoriteten av de smittade får en övergående asymtomatisk infektion. Smittrisken vid asymtomatisk infektion är okänd och sannolikt mindre än vid symtomatisk sådan. Risken att ådra sig en eller flera HPV-infektioner ökar med antalet partners och alla som haft fem eller fler partners är sannolikt smittade.

För att etablera en persisterande infektion krävs att viruset infekterar basalcellerna i epitelet. Risken för infektion av basalcellerna ökar vid epitelskador och vid inflammationer. Vid latent infektion befinner sig viruset i basalcellslagret och smittsamheten är troligen låg. När cellerna mognar till skivepitelceller och transporteras upp genom epitelet följer HPV-DNA med och i samband med att skivepitelcellerna avstöts frigörs de smittsamma viruspartiklarna.

Klinisk bild

Inkubationstiden från smittotillfället till utvecklingen av könsvårtor är lång, vanligtvis två till åtta månader, men kan ibland vara flera år. Nydebuterade kondylom kan alltså vara en aktivering av en latent HPV-infektion, vilket är viktigt att beakta om kondylom plötsligt debuterar hos den ena parten i en långvarig relation.

För att viruset ska utvecklas till vårtor krävs en ingångsport i huden eller slemhinnan. Ofta sätter sig vårtorna där det blir mikrotrauma i samband med samlag, såsom bakre kommisuren och vid introitus hos kvinnor, och hos män på insidan av preputiet och vid frenulum. Hos omskurna män sitter kondylomen oftast på penisskaftet.

I samband med rakning ses kondylom i pubisregionen, på labia major och vid penisroten. Uretramynningen kan drabbas framför allt hos män, men kondylomen når nästan aldrig längre ner än 1-2 cm i urinröret, det vill säga till övergången mot cylinderepitelet. Båda könen kan ha perianala kondylom. Dessa kan uppkomma via autoinokulation. Intraanala kondylom uppstår som följd av receptivt analsamlag.

Kondylom i munslemhinnan är mycket ovanligt och ses oftast hos immunsupprimerade.
Hos barn ses larynxpapillom efter smitta från modern i samband med förlossningen. Dessa orsakas oftast av HPV 11 eller 6 och ger symtom i form av heshet och andningsbesvär.
Åkomman är extremt sällsynt men är, då den förekommer, ofta svårbehandlad och långdragen.

Även anogenitalt ses ibland kondylom hos barn. Hos de yngre barnen är detta oftast ett uttryck för en neonatal smitta men sexuella övergrepp måste övervägas, framför allt om barnet är äldre. Dessa barn bör utredas av specialist, gärna ett multidisciplinärt team.
De subjektiva symtomen vid kondylom är vanligtvis få bortsett från de psykiska besvär som vårtorna orsakar. Om symtom förekommer är det vanligen i form av klåda, sveda och eventuella samlagssmärtor och drabbar oftare kvinnor än män. Företrädesvis ses besvär vid kondylomlokalisation i bakre kommisuren där sprickbildningar kan uppkomma. Perianala kondylom kan ge besvär med irritation och klåda. Ibland ses också blödningar. Även kondylom i urinrörsmynningen kan ge upphov till blödning.

Färgen på vårtorna varierar beroende på lokalisationen och patientens hudtyp. De kan vara hudfärgade, röda, vit-gråaktiga eller brunpigmenterade. Även det morfologiska utseendet kan variera från accuminata, det vill säga flikiga, till mer papulösa, som är släta på ytan, till platta som kan vara svåra att urskilja. Ofta ses då i förstoring punktformiga ändkapillärer. Inte sällan ses flera olika kliniska typer hos samma patient.

En speciell variant är så kallad Bowenoid papulos som kliniskt ter sig som multipla, släta brunpigmenterade papler. Den histologiska bilden visar skivepitelcancer in situ och förändringarna orsakas av HPV 16. Trots den aggressiva histologiska bilden är kliniken oftast godartad med så småningom spontan regress.   

Diagnostik

Kondylom är i första hand en klinisk diagnos. HPV kan påvisas med PCR-teknik men då HPV är vanligt förekommande även utan kliniska symtom har denna diagnosmetod begränsat värde och bör inte utföras i rutindiagnostiken. Vid osäkerhet om diagnosen och vid misstanke om dysplasi bör biopsi tas. I typiska fall ses mikroskopiskt en epidermal hyperplasi, akantos, hyper- och parakeratos och koilocytos, det vill säga virusdegenererade epitelceller. Även eventuell intraepitelial dysplasi kan ses.

Kvinnor med portiokondylom bör remitteras till gynekolog. Övriga kvinnor bör uppmanas följa det cellprovsprogram som innebär att alla kvinnor mellan 23 och 60 år kallas för kontroll vart tredje år. Tätare kontroller är inte indicerat om enbart kondylom föreligger.

Differentialdiagnoser till kondylom

Normaltillstånd såsom penila papler, talgkörtlar och slemhinneflikar. Andra godartade tillstånd såsom molluscer, naevi och seborroiska keratoser. Malignitet ska misstänkas vid atypisk klinik. Lesionerna är då oftast solitära och terapiresistenta. Mb Bowen, det vill säga skivepitelcancer in situ ska uteslutas vid solitär, rodnad, fjällande eller erosiv förändring. Frikostighet med stansbiopsi. Andra differentialdiagnoser är genitala dermatoser såsom lichen sclerosus et atrophicus, lichen ruber och psoriasis.

Behandling av kondylom

Någon kurativ behandling för att läka ut själva viruset finns inte i nuläget varför expektans är ett alternativ då majoriteten av kondylom spontanläker. De behandlingsmetoder som finns att tillgå syftar till att avlägsna synliga och symtomgivande lesioner. Stor risk för recidiv föreligger dock så länge man är bärare av viruset. Alla behandlingar är dessutom behäftade med mer eller mindre uttalade biverkningar. De behandlingsmetoder som finns att tillgå kan indelas i kemisk hemmabehandling respektive kirurgisk mottagningsbehandling.

Podofyllotoxin finns att tillgå i form av lösning eller kräm (receptbelagd) och penslas eller appliceras av patienten själv morgon och kväll tre dagar i rad. Om vårtor kvarstår kan behandlingen upprepas med 4-7 dagars mellanrum. Normalt krävs 3-4 behandlingsomgångar innan könsvårtorna försvinner. Biverkningar i form av lokala reaktioner med erosion, erythem, sveda och ömhet är vanliga och till viss del kopplat till den terapeutiska effekten i form av nekros av epidermis. Kräm har i kliniska studier befunnits ha en sämre effekt än lösning, men de lokala biverkningarna är färre. Podofyllotoxin är en mitoshämmare och ska därför inte användas under graviditet och amning.

Imiquimod kräm (receptbelagd). Appliceras på vårtorna tre gånger per vecka till natten, till exempel måndag, onsdag och fredag. Tvättas av efter sex till tio timmar. Behandlingen fortsätts tills vårtorna försvunnit eller i högst 16 veckor. Imiquimod är en immunmodulerande substans som har effekt genom induktion av alfainterferon och andra cytokiner. Effektmässigt något bättre på kvinnor än på män. Biverkningar i form av lokala reaktioner vanliga. Kostnaden för behandlingen är väsentligt mycket högre än för podofyllotoxin och effekten inte påtagligt bättre, varför imiquimod bör användas som ett andrahandsalternativ. Imiquimod ska inte användas under graviditet.

En annan egenbehandling av kondylom är ett extrakt av grönt te, veregen, som anses ha antioxidativa effekter och hämma tillväxten av aktiverade keratinocyter. Appliceras tre gånger dagligen tills vårtorna försvunnit eller upp till 16 veckor. Även här är biverkningarna lokal irritation och erfarenheten av preparatet är begränsad.

Kirurgisk behandling innefattar diatermi, kryobehandling, CO2-laser och excision. Ingen av dessa behandlingar är överlägsen någon annan, utan metod väljs ofta utifrån erfarenhet hos klinikern (i samråd med patienten). Då latent virus finns kvar trots avlägsnandet av synliga vårtor är recidiv vanligt och ofta krävs upprepade behandlingar.

Två olika vacciner mot HPV-infektioner finns registrerade. Dessa har endast profylaktisk effekt och ingen terapeutisk sådan, varför patienten helst ska vaccineras innan den sexuella debuten.

Gardasil är ett quadrivalent vaccin riktat mot HPV 6, 11, 16 och 18 medan Cervarix är ett bivalent vaccin mot HPV 16 och 18. Bägge vaccinerna har ett mycket gott skydd mot de ingående HPV-typerna. Gardasil ger skydd mot de HPV-typer som är vanligast förekommande i både cellförändringar och kondylom, medan Cervarix endast ger skydd mot de i cellförändringar vanligaste HPV-typerna.

Sedan 2010 erbjuds tolvåriga flickor vaccination med Gardasil inom skolvaccinationsprogrammet. Även en viss kostnadsfri ”catch-up”- vaccinering erbjuds flickor upp till en viss ålder som kan variera mellan olika landsting. Även pojkar kan vaccineras med Gardasil men måste då själv bekosta vaccineringen.

Prognos

Spontanläkning sker hos 85-90 procent inom ett par års tid. Cirka 10-15 procent har långdragna persisterande infektioner. Kronisk HPV förekommer hos < 5 procent av befolkningen vid 35 års ålder. Om vårtorna varit borta i 3-6 månader är recidiv ovanligt, även om smittsamhet inte helt kan uteslutas. Oftast utvecklas en immunitet mot den aktuella HPV-typen. Hur länge immunitet kvarstår är dock otillräckligt känt. Risk finns dock att smittas med andra HPV-typer.

Komplikationer

Högrisk-HPV, framför allt typ 16 och 18 är den dominerande orsaken till CIN (cervikal intraepitelial neoplasi) och livmoderhalscancer. Det är även en viktig orsak till annan genital cancer såsom penis-, vulva-, vagina- och analcancer. Högrisk-HPV ses även i mun och svalgcancer, framför allt vid tonsillcancer där man under senare år sett en kraftig incidensökning. Larynxpapillom ses hos nyfödda och orsakas framför allt av HPV 11 och 6.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Kondylom lyder inte under smittskyddslagen. Obligatorisk partnerundersökning görs inte. Kondomanvändning är inte nödvändig i en fast relation då bägge kan antas vara infekterade med viruset även om endast den ena har symtom. Behandlingsresultatet påverkas inte heller av kondomanvändning. Rakning, som innebär mikrotraumatisering av huden, bör undvikas för att påskynda utläkningen. Även rökning har en negativ påverkan på utläkningen av HPV. Annan STI bör också uteslutas.

Vidare information

Kondylom och bilder på eMedicine

Internationella guidlines

ICD-10

A630A  Kondylom ,spetsiga
A630B  Kondylom,platta
A630X  Kondylom,ospec
Z202X  Kondylom, exponering för
Z113A  Kondylom, riktad hälsokontroll

Referenser 

1. Sexually transmitted diseases, Holmes et al, 4:th edition
2. Seksuelt överförbare infeksjoner, Harald Moi, Jan Martin Maltau , 2008
3. SSDV, Sektionen för venereologi, Riktlinjer för diagnostik och behandling av STI, 2009
4. SSDV, Sektionen för venereologi, STI-kompendium 2009 för läkarstuderande
5. Typning av kondylom viktig för uppföljning av HPV-vaccination. Projekt med rapportering av kondylom, Läkartidningen nr 50, 10-16 dec 2008, vol 105
6. HPV kan vara orsaken till ökning av tonsill-och tungbascancer, Läkartidningen nr 26-28, 30 juni-20 juli 2010, vol 107