Leishmaniasis

Basfakta

Definition

• Protozosjukdom orsakas av arter från släkten Leishmania. Representerar ett stort spektrum av symtom från spontant läkande hudsår till allvarlig visceral sjukdom:^1-2
  • De dominerande formerna är visceral leishmaniasis (allvarligast) och kutan leishmaniasis (vanligast)
• Fyra kliniska syndrom förekommer:
  • Visceral leishmaniasis (Kala azar)
  • Kutan leishmaniasis
  • Diffus kutan leishmaniasis
  • Mukokutan leishmaniasis

Förekomst

• Incidens:
  • Den globala incidensen av klinisk sjukdom är omkring 0,7–1 miljon nya fall, med 20 000–30 000 dödsfall, per år³
• Geografi:
  • Tillståndet orsakas av ett tjugotal olika leishmaniaarter och olika arter dominerar i olika delar av världen⁴
  • Sjukdomen är endemisk i tropiska och tempererade zoner i delar av norra och östra Afrika, Mellanöstern, Indiska halvön, delar av södra Europa samt Mellan- och Sydamerika³
  • Visceral leishmaniasis:
    • Cirka 90 % av fallen förekommer i Bangladesh, Brasilien, Etiopien, Indien, Nepal och Sudan (främst i Sydsudan)
  • Kutan leishmaniasis:
    • Cirka 90 % av fallen förekommer i 10 länder; Afghanistan, Algeriet, Brasilien, Colombia, Costa Rica, Iran, Peru, Sudan, Sydsudan och Syrien
• I Sverige:
  • Sjukdomen är inte anmälningspliktig i Sverige och det finns därför ingen officiell statistik
  • Visceral Leishmaniasis diagnostiseras någon enstaka gång årligen⁵
  • På senare år har ett relativt stort antal fall av kutan leishmaniasis (cirka 10–30/år) setts bland asylsökande från Syrien

Etiologi och patogenes

• Sjukdomen är en zoonos som överförs genom bett från sandmyggor – phlebotomus och lutzomyia.
• Protozon är en obligat intracellulär parasit. Människan är en tillfällig värd, mellanvärdar är bland annat gnagare och hundar.
• Visceral leishmaniasis överförs även mellan människor.
• Mottaglighet för sjukdom beror på genetiska faktorer både hos protozon och hos människan.⁶

Patogenes⁷

• Sandmyggor inokulerar huden med flagellerade promastigoter som tränger in i eller blir fagocyterade av lokala värdceller, bland annat neutrofila granulocyter.
• I makrofagernas fagolysosomer transformeras överlevande promastigoter och bildar amastigoter som infekterar andra makrofager, lokalt eller i vävnad på andra platser efter spridning.
• Hos känsliga patienter uppstår lokal eller systemisk inflammation och sjukdom inträder om inte vissa immunmekanismer är etablerade.
• Inkubationstiden är några veckor till månader. Den beskrivna sjukdomsutvecklingen som kulminerar i klinisk sjukdom sker därför långsamt och sambandet med resa eller myggbett blir därför inte alltid uppenbart.

Latent infektion

• Leishmanioser kan ge en latent infektion och kan på så sätt bli en opportunistisk sjukdom som reaktiveras hos personer med svagt immunförsvar, till exempel hiv-/aids-patienter.

Predisponerande faktorer

• Importerad visceral leishmaniasis kan bland annat ses hos hiv-infekterade med nedsatt immunförsvar efter vistelse i Frankrike, Italien och Spanien.

ICD-10

• B55 Leishmaniasis
  • B55.0 Visceral leishmaniasis
  • B55.1 Kutan leishmaniasis
  • B55.2 Mukokutan leishmaniasis
  • B55.9 Leishmaniasis, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• B64-P Protozosjukdom, ospecificerad

Diagnos

Diagnoskriterier

• Den kliniska bilden kan ge starkt stöd för diagnosen: reseanamnes, feberanfall, pancytopeni och vanligtvis lymfadenopati samt förstorad lever och mjälte.
• Diagnosen baseras på fynd av amastigoter vid mikroskopisk undersökning av skrap från hudsår (kutan form) eller aspirat (lymfkörtlar benmärg, mjälte). Amastigoter kan även hittas i biopsier framför allt från hud.⁸
• Odling utförs av Folkhälsomyndigheten på material från hud eller aspirat. PCR används sedan för speciesbestämning
• Serologisk undersökning som utförs av Folkhälsomyndigheten kan styrka misstanken om visceral leishmaniasis men har inget värde vid övriga former.

Differentialdiagnoser

Visceral leishmaniasis

• Reumatologiska sjukdomar:
  • Polyartrit, RA,SLE, dermatomyosit, vaskuliter
• Infektioner:
  • Tuberkulos
  • Brucellos
  • Malaria
  • Tyfoidfeber
  • Schistosomiasis
  • Afrikansk trypanosomiasis
  • Infektiös endokardit
• Cancer:
  • Leukemi
  • Lymfom
• Annat:
• Levercirros

Kutan Leishmaniasis⁹

• Infektioner:
  • Ektyma
  • Furunkel
  • Karbunkel
  • Sporotrichos
  • Tuberkulos med hudengagemang
  • Tertiär syfilis-infiltrerande lesioner (gummata)
  • Kondylom
  • Lupus vulgaris
  • Lepra
  • Myiasis
  • Tungiasis
• Cancer:
  • Basaliom
  • Skivepitelcancer
  • Lymfom
• Annat:
  • Insektsbett
  • Xanthoma tuberosum
  • Sarkoidosis
  • Pyoderma gangrenosum

Anamnes

Visceral leishmaniasis

• Smitta efter bett från sandmygga.
• Inkubationstiden är vanligtvis fyra till sex månader, men kan variera från tio dagar till två år.
• Febertoppar, ibland två gånger om dygnet, efterhand påtagliga allmänsymtom, trötthet, avmagring:
  • En icke-ulcererande nodulus kan ibland uppstå på bettplatsen innan de systemiska manifestationerna blir uppenbara
• Utan behandling inträffar döden efter ett till två år. Dödsorsaken är ofta interkurrent infektion.
• Förekommer som reaktiverad opportunistisk infektion hos patienter med hiv.

Kutan leishmaniasis

• Hudförändringar uppstår två veckor till flera månader efter sandmyggans bett.
• Systemiska symtom är sällsynta, men låggradig feber med kort varaktighet kan förekomma i början.
• Lesionerna läker spontant efter några månader till tre år och börjar med granulationsvävnad i mitten som efterhand täcker hela såret.

Diffus kutan leishmaniasis

• Ovanlig manifestation med icke-ulcererande lesioner, som kan likna lepra, och uppträder över hela kroppen.

Mukokutan leishmaniasis

• Först uppkommer lesioner på hud som exponeras för myggstick.
• Lesioner på slemhinnorna i näsan eller munnen kan utvecklas samtidigt med hudlesioner, men även månader eller år därefter:
  • Slemhinnan i främre delen av nasalseptum angrips ofta först

Kliniska fynd

Visceral leishmaniasis

• Uttalad splenomegali som tilltar med sjukdomstidens längd. Vanligen måttlig hepatomegali.
• Generellt förstorade lymfkörtlar.
• I sällsynta fall ses hyperpigmentering av hud, särskilt på händer, fötter, mage och i pannan.
• Petekier, blödningar från näsa och munhåla, ikterus, ödem och ascites kan inträda.

Kutan leishmaniasis

• Lesionerna kan börja som små papler och utveckla sig till icke-ulcererande torra plack eller stora skorpbelagda sår med upphöjd och indurerad kant:
  • Satellitlesioner kan förekomma
• Lokala lymfkörtlar kan vara förstorade.

Mukokutan leishmaniasis

• Lokaliserad till slemhinna-/hudövergången i näsan, med svullnad och deformering av näsan.
• Regional lymfangit, lymfadenit, feber, viktnedgång, keratit och anemi kan föreligga.

Andra undersökningar

• Hematologisk undersökning vid visceral leishmaniasis:
  • Pancytopeni med leukopeni, trombocytopeni och anemi är mycket vanligt och nästan obligat
• Proteinuri och förhöjda leverfunktionsprover kan också förekomma vid visceral leishmaniasis.
• Serum-elfores brukar visa uttalad polyklonal IgG stegring och inflammatorisk reaktion.

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål

• Rädda patientens liv (visceral form).
• Läka potentiellt allvarliga slemhinnesår och mer banala hudsår.

Behandling vid visceral leishmaniasis

• Förstahandsmedel vid behandling av visceral leishmaniasis är liposomalt amphotericin B intravenöst:
  • Den internationellt rekommenderade dosen är total 7 doser på 3 mg/kg under 3 veckor (totalt 21 mg/kg)

Behandling vid mukokutan och kutan leishmaniasis

• Kryoterapi är ett förstahandsalternativ vid kutan leishmaniasis och ett fåtal lesioner.
• Vid enstaka små lesioner på icke känsliga ställen av huden kan man som alternativ helt avstå från behandling då sjukdomen är självläkande.
• Natriumstiboglukonat:
  • Ges intravenöst under 20 dagar vid mukokutan leishmaniasis och kan även ges i 10–20 dagar vid komplicerade fall av kutan leishmaniasis
  • Orsakar dock ofta, och ibland allvarliga, biverkningar vid systemisk administration
  • Vid enstaka lesioner infiltreras natriumstiboglukonat i lesionen vid tre–fem tillfällen med en veckas mellanrum
• Liposomalt amfotericin B används allt mer för komplicerad kutan eller mukokutan leishmaniasis då det har mindre biverkningar än systemiskt natriumstiboglukonat.
• Lokalbehandling med paromomycinkräm har visat sig påskynda läkningen i en fas III-studie¹⁰

Förebyggande behandling

• Täckande klädsel för att undvika myggbett.
• I endemiska områden användning av myggnät som är 3 gånger tätare än myggnät som används mot malaria, eftersom sandmyggor är <3,5 mm långa. Myggnäten bör också impregneras med permetrin eller ett annat effektivt insektsmedel för att ytterligare minska risken.⁸
• Det finns inget fungerande vaccin mot leishmaniasis.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vid visceral leishmaniasis sker de flesta återfall – upp till 10 % i Indien och 30 % i Kenya – inom de första sex månaderna efter avslutad behandling.
• God följsamhet till behandlingen minskar risken för återfall.

Komplikationer

• Obehandlad visceral leishmaniasis har mycket hög dödlighet, ofta till följd av interkurrent infektion.
• Kutan leishmaniasis kan ge pyogena komplikationer som resulterar i lymfangit eller erysipelas. Missprydande ärrbildning är dock huvudproblemet.
• Mukokutan leishmaniasis kan kompliceras av att mjukdelar och brosk i näsa, läppar och mun/svalg förstörs:
  • Sekundär bakteriell infektion är vanlig, dödlighet förekommer

Prognos

• Visceral leishmaniasis har obehandlad en dödlighet på uppemot 90 %.
• Vid tidig diagnos och behandling reduceras dödligheten till 2–5 %.

Patientinformation

• Information om leishmaniasis