Listeria

Basfakta

Definition

• Listeria är en livsmedelsburen zoonos som orsakas av Listeria monocytogenes.
• Listeria är en sällsynt men allvarlig bakterieinfektion som huvudsakligen drabbar personer med nedsatt immunförsvar samt gravida och deras foster.

Kliniska huvudformer

• Bakteriemi med eller utan svår sepsis.
• Meningit.
• Infektion under graviditeten.
• Neonatal infektion.
• Fokala infektioner.

Förekomst

• Tendens till ökad incidens i Sverige och internationellt de senaste åren. Från cirka 40 fall per år i början av 2000-talet till cirka 60 fall de senaste åren.¹
• Sannolikt finns det ett stort mörkertal.
• De flesta smittas i Sverige (> 90 %).¹ Den årliga incidensen av infektionen i industrialiserade länder är under 1 på 100 000, men den är tre gånger högre hos personer över 70 år och hela 17 gånger högre hos gravida.²
• Listeriameningit utgör cirka 5 % av alla meningiter hos nyfödda (1–4 veckor). Fyra av fem patienter med invasiv listerios i Sverige är över 60 år gamla.¹

Utbrott i Sverige

• Utbrott i Sverige har varit ovanliga på senare år. Gravad lax och lokalt tillverkad ost orsakade mindre utbrott 1994–95 respektive 2001.¹ Utredning av utbrott försvåras av den långa inkubationstiden (flera veckor) och därmed svårigheten att få bra kostanamnes.

Etiologi och patogenes

• Infektion med bakterien Listeria monocytogenes:
  • Grampositiv stav
  • Motil och fakultativ anaerob intracellulär bakterie
• Listeria monocytogenes är mycket vanlig och förekommer hos många djurarter och även i omgivningarna.
• Förekommer bland annat i jord, växtrester, djurfoder, vatten och avloppsvatten.
• Bakterien lever och förökar sig intracellulärt och värdförsvaret är därför beroende av ett intakt cellmedierat immunsystem.
• Alla människor äter då och då matvaror som innehåller listeria utan att bli sjuka, men vissa tillstånd predisponerar för sjukdom.

Smittkällor

• Smittkällan är oftast kontaminerad mat, speciellt:
  • Opastöriserade mejeriprodukter och mjuka ostar
  • Köttpålägg
  • Grönsaker
  • Förädlade fiskprodukter
• Smittdosen är dock hög, vanligtvis krävs det att bakterien förökar sig i ett livsmedel, något som för listeria kan ske under kyllagring:
  • De mest aktuella smittkällorna är därför livsmedel med lång hållbarhet som förvaras nedkylda och som äts utan ytterligare värmebehandling
  • Det kan vara produkter som gravad eller rökt fisk, som kylförvaras länge, rökta och torkade köttpålägg och charkuterier och mjuka lagrade ädelostar:
    • Rå fisk (sushi) eller sillinläggningar innebär inte någon ökad risk

Predisponerande faktorer

• Infektionen drabbar oftast personer med nedsatt immunförsvar, men det förekommer även att till synes helt friska personer drabbas.
• Sjukdomar eller tillstånd som medför ökad risk för listeriainfektion:
  • Graviditet
  • Nyföddhet
  • Immunsupprimerade patienter:
    • Organtransplantation, cancersjukdom, bindvävssjukdom
  • Alkoholism
  • Diabetes mellitus
  • Hög ålder
  • Aidspatienter har 100–300 gånger förhöjd risk i förhållande till normalbefolkningen
  • Vid cirka en tredjedel av fallen hittar man ingen säker predisponerande orsak³

ICD-10

• A32 Listerios
  • A32.1 Meningit och meningoencefalit orsakad av Listeria
  • A32.7 Sepsis orsakad av Listeria
  • A32.8 Andra former av listerios
  • A32.9 Listerios, ospecificerad
• P37.2 Disseminerad listerios hos nyfödd

ICD-10 Primärvård

• A32- Listerios

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisande av bakterier i blodet eller likvor bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Virala meningoencefaliter
• Andra virus eller bakteriella infektioner som kan ge bild som vid meningoencefalit och/eller sepsis.

Anamnes

• L monocytogenes-infektion är vanligtvis asymtomatisk eller ger en influensaliknande sjukdomsbild, men kan orsaka allvarlig sjukdom i riskgrupperna.
• De vanligaste manifestationerna hos icke-gravida riskgrupper är meningit och sepsis.
• Gradvis utveckling av allmänsymtom:
  • Feber, kraftlöshet, frossa
  • Med tiden meningeala symtom med minskad medvetandegrad och huvudvärk
  • Meningitsymtom dock frånvarande hos cirka 40 % vid inläggning ³
• Fokala infektioner förekommer, men är ovanliga:
  • Adenit
  • Hjärnabscess
  • Endokardit
  • Osteomyelit
  • Artrit

Listeria under graviditet och sjukdom hos fostret^,

• Listeria under graviditet ger som regel ett lindrigt sjukdomsförlopp hos modern med okarakteristiska symtom som feber, trötthet, muskelvärk, eventuella magbesvär.
• Oftast i tredje trimestern.
• Gravida kan smitta sitt barn utan att själva vara sjuka, antingen intrauterint eller vid förlossningen.
• Neonatal listerios förekommer i två former:
  • Tidig infektion, under de första levnadsdagarna, ger en bild av svår sepsis med multipel organsvikt, ibland disseminerade abscesser och granulom (granuloma infantiseptica) och hög dödlighet. Smittan anses ha skett intrauterint
  • Sen infektion, vid en till två veckors ålder med främst meningit, då smittan troligen skett i samband med förlossningen eller nosokomialt:
    • Barnet kan då bli slappt, irritabelt, svårmatat, eventuellt med kräkningar, ljuskänslighet, sänkt medvetande och kramper
• Vid meningit hos barn under två månader är listeria den tredje vanligaste orsaken.

Undersökningar på sjukhus

Allmänt

• Symtomen kan vara vaga och ospecifika, diagnosen kan vara svår att ställa.

Specifikt

• Blodprov:
  • Bakterieodling. Rutinblodprover sällan till hjälp i diagnostiken. Leukocyter kan förekomma.Ingen serologisk diagnostik finns
• Spinalpunktion:
  • Måttligt förhöjda leukocyter (<1 000) med neutrofilövervikt
  • Ofta är andra infektionsmarkörer i likvor normala eller bara lätt förhöjda vilket gör att tillståndet ibland kan misstas för en viral meningit

När remittera?

• Inläggning vid misstanke om listeriainfektion.

Behandling

Behandlingsmål

• Bromsa förloppet genom att antibiotikabehandla infektionen.
• Minska risken för neurologiska sequelae.
• Understödjande behandling.

Allmänt om behandlingen

• Sker på sjukhus.
• Antibiotikabehandling intravenöst två till tre veckor. Vid komplicerade fokala infektioner upp till sex veckor.

Läkemedelsbehandling

• Ampicillin är förstahandsval:
  • 8–12 g/dag intravenöst i fyra till sex doser
• Gentamicin:
  • Verkar i synergi med ampicillin och ges i kombination i första fasen av behandlingen
• Andrahandsval: trimetoprimsulfa.
• Fluorkinoloner (moxifloxacin och levololoxacin) liksom meropenem är också verksamma men klinisk erfarenhet är begränsad.

Annan behandling

• Intensivvård

Åtgärder för riskgrupper

• Gravida och personer med nedsatt immunförsvar är särskilt utsatta:⁴
  • Bör undvika mjuka ostar (mögelost, kittost, chèvre, fetaost) och ost gjord på opastöriserad mjölk
  • Ska undvika opastöriserade mjölkprodukter
  • Ska undvika köttpålägg och kall färdigmat som kylförvarats länge
  • Gravad eller rökt fisk och rå fisk (sushi): ät nylagad eller nyförpackad produkt. Unvik vacuumförpackad produkt med lång kylförvaring
  • Gravida avråds från att äta rått kött som råbiff, gravat och konserverat kött (till exempel korv på inälvsmat, rökt korv och torkad skinka)

Anmälan

• Listerios är en anmälningspliktig sjukdom, vilket innebär skyldighet att rapportera inträffat fall till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten. Anmälan sker via Sminet.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tidig antibiotikabehandling är avgörande för överlevnad utan sequelae.

Komplikationer

• CNS-skador efter meningit.
• Multipel organsvikt, septisk chock.

Prognos

• Total mortalitet 20–30 %.²
• Infektion under graviditet:
  • Oftast relativt benign sjukdom för både moder och foster
  • Kan gå över utan specifik behandling, men kan också leda till allvarlig fosterinfektion och fosterdöd. Stort mörkertal
• Neonatal infektion:
  • Hög mortalitet, 20–30 %, högst vid tidig infektion
• Meningit och sepsis:
  • Hög mortalitet hos immunsuprimerad
  • Meningit hos ung, icke immunsuprimerad låg

Patientinformation

• Listeria
• Smittskydds­läkarföreningens smittskyddsblad