Parvovirusinfektioner

Basfakta

Definition

• De flesta patienter med parvovirus B19-infektion är asymtomatiska eller har lindriga, ospecifika, förkylningsliknande symtom som inte ger misstanke om infektion med detta virus.¹
• Kliniska tillstånd som är associerade med infektionen är erythema infectiosum (femte sjukan), artropati, övergående aplastisk kris, kronisk aplasi av röda blodkroppar, generaliserat utbrott av petekier och hydrops fetalis.
• Andra infektioner som kan vara relaterade till parvovirus B19 är encefalopati, epilepsi, meningit, myokardit, dilaterad kardiomyopati och autoimmun hepatit.¹

Förekomst

• Infektion med parvovirus B19 är vanligt över hela världen, och de flesta som smittas med viruset blir infekterade före 15 års ålder.²
• Infektionen är vanligast på senvintern eller våren.³

Etiologi och patogenes

• Viruset överförs vid droppsmitta, blodsmitta eller vertikalt från moder till foster.³
• Smittrisken är cirka 50 % för personer som lever tillsammans med infekterade personer, och cirka 20–30 % för den som under delar av dagen är exponerad för infekterade barn (till exempel lärare, dagmammor).
• Inkubationstiden varierar från 4–14 dagar, men den kan vara så lång som 21 dagar.³

Virologi

• Parvovirus är ett litet, enkelsträngat DNA-virus.
• Bristande lipidhölje gör det resistent mot fysisk inaktivering med värme eller desinfektionsmedel.⁴
• Viruset angriper snabbt växande erytrogena progenitorceller som finns i benmärgen, i levern hos fostret, i navelsträngen och i perifert blod.^5-6
• För att bli infektiöst binder sig parvoviruset till en P-antigenreceptor.
• Personer med parvovirus B19-infektion är inte längre smittsamma när utslagen kommer, eftersom viremin har gått över vid det laget.
• De flesta symtomen uppstår sekundärt till immunkomplexbildning.

ICD-10

• B08 Andra virussjukdomar med hud- och slemhinneutslag som ej klassificeras annorstädes
  • B08.3 Erythema infectiosum

ICD-10 Primärvård

• B083 Erythema infectiosum

Kliniska tillstånd

Erythema infectiosum (femte sjukan)

• Är den mest lättigenkännliga manifestationen av parvovirus B19-infektion.
• Sjukdomen uppträder först och främst bland barn 4–10 år,⁷ även om mindre framträdande utslag kan förekomma hos vuxna.
• Prodromalsymtomen är lindriga och inkluderar feber, förkylningssymtom, huvudvärk och illamående.
• Vid utslagets början uppträder erytem på kinderna med perioral blekhet. Efter en till fyra dagar uppträder ett makulopapulärt utslag på extremiteter och bål. Central uppklarning kan förekomma och ger utslaget ett nätliknande mönster.⁴ Utslaget varar vanligen i en till sex veckor. Det kan variera i intensitet med exponering för värme och solljus, men går till slut tillbaka av sig självt utan att efterlämna några bestående sekvele.

Artropati

• Kan vara en komplikation till erythema infectiosum eller en primär manifestation av parvovirus B19-infektion.
• Knappt 10 % av de infekterade barnen har ledsmärtor, men ledsmärtor är vanligare (upp till 60 %) bland ungdomar och vuxna med sådan infektion.
• Artropati är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män.⁸
• Artropati-mönstret ser olika ut hos vuxna och barn:
  • Hos vuxna är mönstret symmetriskt och polyartikulärt samt involverar ofta de proximala interfalangeallederna och metakarpofalangeallederna. Knän, handleder och vrister angrips förhållandevis sällan. Artropatin går vanligtvis tillbaka inom loppet av tre veckor, men kan vara i månader och år, särskilt hos kvinnor
  • Hos barn kan mönstret vara både symmetriskt och asymmetriskt och involverar vanligtvis knäna (cirka 80 %) och vristerna
• Vissa patienter testar positivt på reumatoid faktor och antinukleära antikroppar.⁸
• Det finns en betydande symtomöverlappning mellan parvovirusrelaterad artropati och annan reumatisk sjukdom.^4,9

Övergående aplastisk kris

• Personer med lågt erytrocyttal på grund av järnbrist, hiv-infektion, sickelcellanemi, sfärocytos eller talassemi löper risk att drabbas av en övergående aplastisk kris om de infekteras med parvovirus B19.
• Viruset kan förorsaka ett tillfälligt uppehåll i produktionen av röda blodkroppar.
• Tillståndet kan bli livshotande, men de flesta patienter blir friska inom loppet av två veckor. Multipla blodtransfusioner kan krävas i inledningsfasen.
• Hemoglobinbristen kan utlösa hjärtsvikt, cerebrovaskulära händelser och akut mjältskada.
• Antalet vita blodkroppar och blodplättar kan också minska.¹⁰
• Patienterna är mycket smittsamma under en aplastisk kris och bör isoleras för att förhindra spridning av viruset.¹⁰

Kronisk aplasi av röda blodkroppar

• Parvovirus B19-infektion kan kvarstå hos personer med nedsatt immunförsvar utan antikroppar.
• Utslag och artropati uteblir eftersom de är sekundära förändringar till avlagringar av antikroppskomplex i hud och leder.¹¹
• Patienten uppvisar trötthet och blekhet på grund av anemi.
• Transfusioner kan bli nödvändiga.
• Om allvarlig anemi kvarstår kan det vara nödvändigt med intravenös immunglobulinbehandling.¹²
• Uppehåll i behandlingen med immunhämmande eller antiretrovirala läkemedel kan lindra symtomen hos patienter med hiv.¹¹

Handskar och sockor-syndrom

• Parvovirus B19 associeras med ett tillstånd med papulära, purpurfärgade utslag på händer och fötter.
• Syndromet förekommer typiskt hos unga vuxna och yttrar sig som ett symmetriskt, smärtsamt erytem och ödem på händer och fötter. Tillståndet utvecklas gradvis till purpura och eventuellt petekier, och det kan bildas vesikler och bullae med hudavstötning.¹³
• Typiskt för tillståndet är en skarp demarkering av utslaget på handleder och vrister, men även andra områden kan få utslag (kinderna, armbågarna, knäna, insidan av låren, glans penis, sätet eller vulva).¹⁴
• Patienten har i regel ett gott allmäntillstånd, men kan uppleva ledsmärtor och feber.
• Symtomen går vanligtvis tillbaka inom loppet av en till tre veckor utan ärrbildning.
• Syndromet är också associerat med hepatit B, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, humant herpesvirus 6, mässling, coxsackievirus B och läkemedelsreaktioner.¹⁵

Generaliserade petekier

• Under en lokal epidemi med parvovirus B19-infektion i USA påvisades många fall av barn med petekier.¹⁶
• Petekierna var små (1–2 mm), var lokaliserade över hela kroppen och var för många att räkna:
  • Man påvisade samband mellan utslaget och viremisk fas av parvovirus B19, åtskiljt från, men några gånger följt av, erytema infektiosum
• Patienterna var genomgående i god form, de flesta hade lindrig feber, några hade huvudvärk och ont i halsen.

Hydrops fetalis

• Parvovirus B19-infektion hos modern kan medföra intrauterin spridning med infektion i fostrats lever och hjärta.¹⁷
• Fostret kan utveckla allvarlig anemi, eller så kan det uppstå myokardit som följd av direkt infektion i hjärtat.
• Kombinationen av allvarlig anemi och myokardit kan förorsaka hjärtsvikt och hydrops fetalis.¹⁸
• Den beräknade risken för transplacental infektion är cirka 30 %.
• Många foster föds utan symtom, men risken för fosterdöd är 2–6 %.³
• Infektioner under andra trimestern är mest riskfyllda på grund av ökad hematopoes i levern.
• Risken för komplikationer är lägst i den första trimestern eftersom fostret då inte kan producera IgM och antikroppar passerar dåligt genom placenta.¹⁸
• Om en gravid kvinna är exponerad för parvovirus B19 bör eventuell akut infektion bekräftas med test av IgM-antikroppar eller serokonversion av IgG-antikroppar.¹⁹
• Om akut infektion bekräftas, bör man utföra upprepade ultraljudsundersökningar (varje eller varannan vecka) i tio till tolv veckor efter den initiala infektionen för att kunna upptäcka och förebygga utveckling av hydrops fetalis.¹⁹Risken upphör i praktiken efter tolv veckor.
• Om hydrops uppstår krävs blodprover på fostret och eventuellt blodtransfusioner.¹⁹
• Rutinmässig testning av parvovirus är inte indicerat för gravida kvinnor.²⁰

Diagnos

• Om erythema infectiosum föreligger kan diagnosen ställas kliniskt utan laboratorieprover.^3-4,7

Laboratorieprover

• Om labtestning är nödvändig finns det två typer av tester som kan bekräfta infektion med parvovirus B19: B19-specifika antikroppar och viralt DNA-test.
• Serum-IgM-test rekommenderas för att påvisa akut infektion hos immunkompetenta patienter och har en sensitivitet på 89 % och en specificitet på 99 %. ²¹ Ökning av IgM-antikroppar kan påvisas i två till tre månader efter akut infektion.
• IgG-test är mindre användbart eftersom det indikerar genomgången infektion och immunitet.³
• Viralt DNA-test är avgörande för att ställa diagnosen parvovirus B19-infektion hos patienter med övergående aplastisk kris eller hos immunförsvagade med kronisk infektion. Dessa patienter testar inte positivt för IgM eller IgG och förblir smittfarliga.¹⁰

Behandling

• Erythema infectiosum:
  • Är självbegränsande och kräver ingen behandling
• Artralgi:
  • Patienter med artralgi kan behöva NSAID¹
• Övergående aplastisk kris:
  • Kan kräva erytrocyttransfusioner medan benmärgen återhämtar sig¹¹
• Kronisk aplasi av röda blodkroppar:
  • Om tillståndet är allvarligt kan det kräva intravenös behandling med immunglobulin¹²
  • Behandlingen kan förbättra anemisymtomen men kan också utlösa utslag och ledsmärtor
• Man har utvecklat ett vaccin, men det är tills vidare inte tillgängligt.²²

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Infektion med parvovirus.
• Parvovirusinfektion under graviditeten.