Pneumocystis pneumonia

Basfakta

Definition

• Infektion med Pneumocystis jiroveci (tidigare kallad P. carinii ), en opportunistisk svampinfektion.
• Är den mest prevalenta opportunistiska infektionen bland patienter infekterade med hivV^1-2
• Pneumocystis klassificerades som en svamp 1988 och kan inte odlas i kultur.³
• Pneumocystis pneumonia är ofta den sjukdom som varnar för att hivinfektionen har utvecklats till aids:⁴
  • När T-hjälpar-cellantalet (CD4 +) är lägre än 200 celler per mm³
• Förekommer även hos patienter med andra orsaker (inte hiv) till ett försvagat immunförsvar⁵

Förekomst

• Ökande som en följd av hivepidemin.
• Innan den utbredda användningen av profylax, var det uppskattat att upp till 80% av patienter med aids så småningom skulle få pneumocystis pneumonia.⁶
• Efter att profylax mot Pneumocystis pneumonia togs i bruk samt högaktiv antiretroviral terapi, har incidensen minskat dramatiskt.⁷

Etiologi och patogenes

Smitta

• Överföringen av pneumocystis är inte helt känd.
• Det är troligt att person-till-person smitta är det vanligaste sättet för ny infektion, men smitta från miljö-källor förekommer också.⁸
• Icke-infekterade personer kan vara asymtomatiska bärare av pneumocystit.^9-10
• Luftburen smitta är mest sannolik.

Parasitens biologi

• Pneumocystis jiroveci - en ascomycetes svamp.³
• Pneumocystis organismerna utgör en stor familj av organismer med olika genetiska egenskaper och som är värd-specifika:¹¹
  • Endast Pneumocystis jirovecii finns hos människor
• Organismen är svår att studera eftersom det inte är möjligt att få organismen att överleva och föröka sig utanför värdlungan.¹²
• Pneumocystis har en unik attraktion till lungorna där den förekommer främst som en alveolar patogen utan att invadera värden.
• Endast i sällsynta fall invaderar organismen andra organ.¹³
• Den trofiska formen av pneumocystis adherar sig tätt till det alveolära epitelet, när en infektion etableras.

Predisponerande faktorer

• Hivinfektion:
  • Är orsaken i de flesta fall
  • Risken är störst bland dem med CD4-antal under 200 celler/mm ³
• Immunsuppression.
• Hematologiska maligniteter⁵
• Inflammatoriska sjukdomar⁵
• Vaskuliter⁵
• Organtransplantationer⁵

ICD-10

• J17.2 Pneumocystos
  • Pneumoni orsakad av:
    • Pneumocystis carinii
    • Pneumocystis jirovecii

Diagnos

Diagnoskriterier

• Tillståndet kan vara svårt att diagnostisera på grund av ospecifika symtom och tecken, användning av profylaktiska mediciner vid behandling av hiv-infekterade patienter och samtidig infektion med multipla organismer i ett immunförsvagad person.
• Diagnos är därför baserad på mikroskopisk detektion av pneumocystis-organismen från saliv, bronkoalveolär sköljning eller lungvävnad.¹²

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till lunginflammation.

Anamnes

• Vanliga symtom är gradvis ökande andfåddhet, icke-produktiv hosta och låggradig feber.
• Akut andnöd med pleuristiska bröstsmärtor kan tyda på att det har uppstått pneumothorax.
• Patienter utan aids kommer ofta med en akut andningssvikt som korrelerar med en minskning eller ökning av dosen av immunosuppressiv behandling.^14-15

Kliniska fynd

• Finns oftast takypné, takykardi och normala fynd vid lungauskultation.

Kompletterande undersökningar

• Saliv för mikroskopisk undersökning:
  • Salivinduktion med hyperton saltlösning ger diagnostisk vinst i 50-90% av fallen och bör vara den initiala proceduren vid detektion av pneumocystis¹⁶
  • Olika färgmetoder, användning av monoklonala antikroppar eller PCR kan användas vid detektion¹
• Inga blodprover har differentialdiagnostiska egenskaper för att upptäcka pneumocystis, men 1,3-beta-D-glukan (en del av cellväggen) i serum är nästan alltid kraftigt förhöjt.

Andra undersökningar

• Bronkoskopi med bronkoalveolär sköljning:
  • Sköljvätskan används för detektion av pneumocystis organismer i lungorna¹⁷
  • Patienter med aids har klart fler organismer i lungorna än de utan aids
• Biopsi:
  • Transbronkoskopisk eller kirurgisk lungbiopsi krävs sällan¹⁸
• Röntgen thorax:
  • Typiska förändringar är bilaterala perihilära interstitiella infiltrat som blir mer homogena och diffusa allteftersom sjukdomen fortskrider¹⁹
  • Mindre vanliga fynd är ensamma eller multipla knutor, infiltrat i överlappningen hos patienter som får pentamidin som aerosol, pneumatocele och pneumothorax
  • Pleuralvätska och thorakal lymfadenopati är sällsynt
• CT:
  • Om röntgen är normal, kan högupplöst CT – som är klart mer känslig – avslöja omfattande dammliknande eller cystiska lesioner²⁰

När remittera?

• Inläggning vid ökande dyspné.

Behandling

Behandlingsmål

• Borttagning av mikroorganismen och överlevnad.
• Förebyggande av nya infektioner.

Behandlingen i korthet

• Patienter med lindriga symtom av pneumocystis pneumoni kan behandlas polikliniskt med peroral behandling och täta kontroller.

Profylax

• Hiv-infekterade:
  • Ges till Hiv-infekterade när CD4+ antalet är under 200 celler per mm³ eller det finns orofaryngeal candidiasis⁴
  • Livslång sekundärprofylax rekommenderas till patienter som har genomgått pneumocystis pneumoni
  • Vid respons på HAART stoppas profylaxen, men introduceras igen om CD4+ antalet åter går under 200
• Immunsupprimerade:
  • Som inte är Hiv-infekterade, bör utvärderas för neumocystis profylax¹⁵

Läkemedelsbehandling

• Profylaktisk behandling:¹
  • Aktuella preparat är trimetoprimsulfa, Dapson, pentamidin, atovakvon
• Kurativ behandling:¹
  • Aktuella preparat är trimetoprimsulfa, primaquin + clindamycin, atovaquon, pentamidin
  • Trimetoprimsulfa är mest effektivt, men biverkningar är vanliga och patienter med sulfa-allergi kan inte använda behandlingen
• Kortikosteroider:
  • Kan vara användbart hos Hiv-infekterade med hypoxemi
  • Till exempel prednison 40 mg x 2 i 5 dagar, sedan 40 mg dagligen från dag 6 till 11, och därefter 20 mg dagligen från dag 12 till 21²¹

Förebyggande åtgärder

• Se ovan

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Mycket varierande.
• Kan vara en dödlig sjukdom för många med nedsatt immunförsvar eller aidspatienter.

Komplikationer

• Död

Prognos

• Obehandlad räknas sjukdomen som dödlig bland aidspatienter.
• Dödligheten är 10-20% bland aidspatienter med förstagångs pneumocystis pneumoni, men ökar kraftigt vid behov av mekanisk ventilation.²²
• Dödligheten bland patienter utan aids är 30-60%, beroende på den bakomliggande sjukdomen – cancerpatienter har högre dödlighet än de som har genomgått transplantation eller som har bindvävssjukdom.²³

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Pneumocystis lunginflammation

Animationer

• Lunginflammation
• Hur lungorna fungerar

Dokumentation

Behandling

Förstalinjesbehandling

• TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol; co-trimoxazol):
  • Är mer effektivt än atovakvon eller pentamidin aerosol, lika effektivt som klindamycin-primakin, trimetoprim-dapson, och intravenöst petamidin⁷
  • Biverkningar som kräver utsättande, är vanligare än med atovakvon eller pentamidin aerosol
• Pentamidin (aerosol):
  • Verkar vara likvärdig med TMP-SMX, men ger färre allvarliga biverkningar⁷
• Pentamidin intravenös:
  • Verkar vara likvärdig med TMP-SMX och med samma förekomst av biverkningar⁷
  • Likvärdig med atovakvon, men ger flera fall av allvarliga biverkningar
• Atovakvon:
  • En studie visade mindre effekt än TMP-SMX, en visade samma effekt med intravenös pentamidin, allvarliga biverkningar var mer sällsynt med atovakvon⁷
• Klindamycin-primakin:
  • Lika effektivt som TMP-SMX och ingen skillnad i förekomsten av biverkningar⁷
• TMP-dapson (trimetoprim-dapson):
  • Är lika effektivt som TMP-SMX och med liknande förekomst av biverkningar⁷

Vid bristande effekt av förstahandsbehandling

• Det finns inga kvalitetsstudier som har bedömt detta, men observationsstudier kan tyda på att klindamycin-primakin är att föredra.⁷

Kortikosteroider som adjuvans

• Tillägg av kortikosteroider minskar dödligheten när de används tidigt i behandlingen av måttlig till svår pneunocystis pneumoni.⁷