Postcovid, långvariga symtom vid covid-19, långtidscovid

Basfakta

Definition

• Det finns en del personer som drabbas av långvarigt efterförlopp vid covid-19:
  • Alla har inte haft ett positivt covid-19 test då testkapaciteten i början av pandemin var låg
  • Både långvariga symtom samt symtom som kommer och går har rapporterats
• Socialstyrelsen föreslår att man grovt delar in postcovid i två grupper:¹
  • Personer som haft en lindrig primärinfektion och inte behövt sjukhusvård
  • Personer som haft en svår infektion och behövt sjukhusvård, oftast på grund av respirationsproblem. Denna grupp skiljs åt från postintensivvårdssyndrom
• SBU:s avgränsningar i sin rapport kring långvariga symtom efter covid-19:
  • Symtom efter 6 veckor (42 dagar)²
• BMJ föreslår en definition:
  • Post-akut covid-19 innebär symtom mer än tre veckor räknat från debut av symtom
  • Kronisk covid-19 innebär besvär mer än i 12 veckor
  • De föreslår att ett positivt PCR-test inte behövs för diagnosen då det inte funnits god testkapacitet hela vägen och risken för falskt negativa test varit stor 

Förekomst

• Runt 10 % eller mer av de som testat positivt för SARS-CoV-2 verkar ha symtom mer än 3 veckor efter debuten.³
• Fram till oktober 2021 hade grovt skattat cirka 30 000 individer med diagnosen postcovid vårdats i primärvården:⁴
  • I den specialisrade vården räknas siffran under samma period till cirka 5 700 individer
• En större studie med individer från USA, Storbritanien samt Sverige kartlade bland annat fördelningen:⁵
  • Med ökande ålder ökar risken för långtidscovid
  • Det är en större andel kvinnor som drabbas, men könsskillnaden jämnas ut vid cirka 70 års ålder
  • Långtidscovid drabbar socioekonomiska grupper lika
• Kön:
  • En kartläggning gjord i Sverige visar på att i primärvården är runt 65 % av postcovidpatienterna kvinnor⁶
• Egentligen är studierna för få för att man ska kunna dra slutsatser kring skillnaden mellan långvariga symtom hos olika grupper.²

Etiologi och patogenes

• Det är ännu inte känt varför vissa drabbas av en långvarig form.
• Det finns flera olika teorier kring vad som ligger bakom:
  • Dåligt antikroppssvar
  • Återfall eller återinfektion
  • Starkt inflammatoriskt svar

Predisponerande faktorer

• Astma verkar vara en predisponerande faktor för långvariga besvär.⁵
• Att ha mer än fem olika symtom under första veckan av infektionen verkar korrelera med risken att utveckla långtidscovid.³

ICD-10

• Först registrerar man en huvuddiagnos för personer med postcovid, till exempel "huvudvärk", i ICD. Sedan använder man tilläggskoden för postcovid: Postinfektiöst tillstånd efter covid-19 (U09.9).
• U07.1 Covid-19, virus påvisat
• U07.2 Covid-19, virus ej påvisat
• Z86.1A Covid-19 i den egna sjukhistorien (tillstånd som klassificeras under U07.1-U07.2)

Diagnos

Diagnoskriterier

• Finns inte enhetliga kriterier än. 
• Enligt Socialstyrelsen:¹
  • Läkare kan sätta diagnos postcovid om man bedömer att patientens symtom beror på en tidigare covidinfektion, verifierad eller ej 
  • Således är det en vid diagnos

Differentialdiagnoser

• Allvarliga komplikationer och komorbiditeter bör uteslutas:
  • Bland annat tromboembolism och myokardit inräknas i den kategorin
• Tromboembolism:
  • Akut covid-19 är både inflammatoriskt och gör många patienter hyperkoagulanta
  • Det är inte känt hur lång tid dessa tillstånd kvarstår, men ökad risk ypp till sex månader efter covidinfektion har setts i exempelvis en svensk studie⁷
• Neurologiska sequele:
  • Allvarliga neurologiska tillstånd såsom ischemisk stroke, encefalit, kramper med mera har visat sig kunna drabba patienter i post-covid-fasen
  • Vid misstanke eller tecken på allvarlig komplikation bör patienten därmed remitteras
• Anosmi, luktbortfall, smakbortfall:⁸
  • Kan vara tidiga tecken på Alzheimer och Parkinson
  • Även centrala orsaker som meningiom som påverkar olfaktoriet kan orsaka samma symtom

Anamnes

• Patienten kan identifiera antingen en bekräftad covid-infektion eller misstänkt covid-infektion i anamnesen i anslutning till sina besvär.
• Symtomen som patienter med postcovid söker med kan vara mycket varierande:¹
  • I Sverige är lungfunktionsrelaterade besvär, andningsbesvär, hjärntrötthet och kognitiv nedsättning mest rapporterat
• Vanligaste symtomen:²
  • Trötthet
  • Andfåddhet
  • Hosta
  • Hjärtklappning
  • Försämrat luktsinne
• Andra rapporterade symtom:²
  • Bröstsmärtor
  • Muskel- och ledvärk
  • Viktnedgång
  • Mag-tarmbesvär
  • Hudförändringar
  • En försämrad livskvalitet samt en allmänt försämrad fysisk respektive psykisk hälsa 
• Andningsrelaterade symtom:¹
  • Främst hos patienter som varit inlagda, men även individer som ej behövs söka vård i samband med covid-19 infektionen i sig 
• Trötthet:⁹
  • Hos patienter med genomgången covid-19 både med och utan sjukhusvård finns en ökad risk för bestående trötthet
  • Hos sjukhusvårdade har man jämfört med patienter som sjukhusvårdats för influensa, och de med genomgången covid-19 har då högre risk för kvarstående trötthet vid 6-månaderskontroll
• Hjärtkärl-symtom:
  • Hjärtklappning och bröstsmärtor ses hos en del
  • Postural ortostatisk takykardi:¹⁰
    • Verkar vara sammankopplat med långtidscovid
    • Känsla av pulsökning vid uppresning utan samtidigt blodtryckssänkning
    • Ger känsla av yrsel, palpitationer, tremor, suddig syn, trötthet
• Långtidscovid versus "kort" covid:⁵
  • Trötthet samt huvudvärk av och till, samt luktbortfall och nedre luftvägsbesvär var de vanligaste symtomen hos patienter med covid mer än 28 dagar
  • Kardiella symtom såsom palpitationer och takykardi är troligen vanligare hos patienter med långtidscovid
  • Koncentrationsproblem och minnessvikt, tinnitus och öronvärk samt perifera neurologiska besvär är troligtvis vanligare hos personer med långtidscovid

Kliniska fynd

• Varierar kraftigt, finns inte en enhetlig bild hittills.
• Utslag ses hos en del.
• Hjärta-kärl samt lungor:
  • Försämrad lungfunktion ses hos en del av patienterna:²
    • Hos militärer har man sett kvarstående försämrad syreupptagningsförmåga 45 dagar efter symtomdebut, jämfört med asymtomatiska eller ej smittade militärer
  • Hjärtmuskelinflammation²
• Metabola effekter ses hos både icke-sjukhusvårdade såsom sjukhusvårdade:⁹
  • Lipidrubbningar, diabetes och fetma
• Tromboemboliska effekter med proppbildning har rapporterats i efterförloppet av covid.
• Neurologi:
  • Hjärnförändringar ses hos en den i form av ökad grå substans i vissa delar jämfört med kontrollpersoner²
• Påverkad mental hälsa:
  • Depression hos vissa 

Kompletterande undersökningar

Provtagning

• Blodprover bör riktas mot specifika frågeställningar, allmän provtagning verkar inte vara av värde enligt BMJs översiktsartikel om det aktuella kunskapsläget.
• Anemiprover:
  • Anemi bör uteslutas hos andfådda patienter och patienter med trötthet
• CRP, lymfopeni, LPK:
  • Lymfopeni är en markör för allvarlig och akut covid-19
  • CRP och LPK kan vara förhöjda, oklart hur det tar utredningen framåt vid långvariga symtom
• BNP:
  • Hjärtsviktsindikator kan behövas hos vissa patienter
• Ferritin:
  • Kan ge ledtråd om pro-trombotiskt tillstånd föreligger, också inflammationsmarkör
• Troponin:
  • Vid misstanke om myokardit
• Virusrester?¹
  • Oklart om det spelar in för postcovid hur länge virusrester kvarstannar i kroppen. Hittills finns inget sådant samband och upprepad PCR behövs ej

Bildgivande undersökningar

• Röntgen:
  • British Thoracic Society rekommenderar att patienter som inte varit inlagda på IVA men ändå varit rejält andningspåverkade bör göra en uppföljande lungröntgen
  • Röntgen bör ske efter 12 veckor
  • De som påvisar avvikande resultat vid röntgen bör remitteras till lungklinik enligt riktlinjer i UK

Fysiologiska undersökningar

• Pulsoxymeter:
  • Vid upprepat avvikande resultat på pulsoxymeter kan patienten remitteras till lungklinik enligt riktlinjer i UK

Övrigt

• Andningssvårigheter:
  • Pulsoxymeter:
    • Bland dessa patienter är det oftast bra att använda pulsoxymeter för att se om det finns någon tendens till saturationsnedsättningar
    • Om patienten har tillgång till pulsoxymeter hemma kan det vara av värde att rekommendera mätning under cirka 3 till 5 dagar
    • Man kan då be patienten mäta sin saturation efter 40 steg på plan mark. Om saturationen sjunker 3 % kan det vara tecken på dåligt gasutbyte och behöver utredas
    • Om patienten har minst 96 % saturation och inte sjunker vid provokationstester så kan det räknas som lugnande besked
  • Spirometri:
    • Socialstyrelsen rekommenderar att spirometri utförs på patienter med lungsymtom¹
  • Mätning av andningsmuskelstyrka:
    • Socialstyrelsen rekommenderar att mäta maximalt inspiratoriskt (MIP) och expiratoriskt (MEP) tryck
  • Andningsmönster:
    • Enligt en svensk studie med fysioterapeutiskt fokus är ett patologiskt andningsmönster mycket vanligt hos patienter som upplever andningsbesvär efter covid-19, trots att de ej varit inlagda för sin sjukdom (95 % uppvisade detta)¹¹ 
  • Datortomografi med högupplösande teknik (HRCT):
    • Kan vara aktuellt att utföra hos vissa patienterdär det bedöms att en fördjupad lungmedicinsk utredning bör utföras 
  • Inslag av ångest eller paniksyndrom:
    • Hos vissa patienter är inslag av ångest och panik det som främst orsakar andningsbesvären
• Hjärtkärl-symtom:
  • Ses ofta vid post-covid
  • Viktigaste inom allmänmedicinen är att försöka differentiera muskuloskeletal bröstsmärta och bröstsmärta av allvarligare karaktär
  • Utredning och differentiering av bröstsmärta hos patienter med genomgången covid-19 bör göras på samma vis som vid annan bröstsmärta, det vill säga EKG, långtids-EKG, EKO, ortostatiskt prov med mera kan vara aktuellt¹
• Skattning av funktionsnivå kan göras:
  • Det finns en skala gjord för just covid-19
  • Den är inte validerad än men är publicerad i en studie och finns tillgänglig via länken
• Smärta:
  • Vissa har smärtor i huvudet, muskler, leder eller bröstet särskilt efter intensivvård
  • Smärtan kan vara ospecifik utan tydlig orsak
• Luktsinne:⁸
  • Personer med mer än 6 veckor av lukt bortfall föreslås utredas för central patologi
  • Personer med kombinerat nedsatt luktsinne och neurologiska symtom ska utredas
  • Oftast finner man dock ingen annan förklaring än post-viralt tillstånd

När remittera?

• Vid misstanke om komplikationer bör patienten remitteras till då lämplig insats.
• Vid bortfall av luktsinne rekommenderas remiss till ÖNH hos patienter där besvären varat mer än 4–6 veckor.

Behandling

Behandlingen i korthet

• Än finns det för lite information om tillståndet för att utforma behandlingsalternativ:
  • SBU har hittills identifierat 4 olika studier som håller tillräcklig kvalitet¹²
• Vissa har behandlingsbara komorbiditeter och komplikationer.
• I övrigt rekommenderas en holistisk inställning:¹³
  • Besvärande symtom bör dämpas
  • Stöd bör ges på olika sätt beroende på patientens livssituation och dagliga funktionsnivå

Läkemedelsbehandling

• Symtomatisk behandling:
  • Exempelvis paracetamol vid feber
  • Även PPI vid långvarig hosta kan provas hos patienter med tecken på besvär av dyspeptisk karaktär
• Luktbortfall:
  • Kortikosteroidbehandling vid luktbortfall?⁸
    • Omstridd behandlingsregim redan sedan tidigare hos ÖNH-doktorer
    • Topikala kortikosteroiddroppar kan övervägas vid mer än 2 veckor besvär av luktbortfall
    • Verkar det även finnas ett inslag av nästäppa kan nässpray med kortikosteroider rekommenderas
    • Per oral behandling ska inte ges de första två veckorna efter misstänkt covid-19 infektion
    • En kortare per oral kur kan övervägas till vissa patientgrupper dår biverkningarna inte antas vara en stor risk

Annan behandling

• Hosta:
  • För individer med långvarig hosta utan tecken till ny infektion eller komplikationer som pleurit (smärtsamt) rekommenderas andningsövningar:
    • Hos patienter med långvarig hosta kan andningsmönstret förändras
    • Det kan resultera i ytliga andetag med mindre diafragma-rörelser
    • Övningar givna av fysioterapeut kan då lindra
  • Övningarnas mål är att normalisera andetagen igen:
    • Be patienten sitta på en stol med bra stöd under övandet
    • Långsamma andetag, inandning via näsan och ut via munnen rekommenderas
    • Patienten bör försöka att slappna av i bröstpartiet och axlarna, samt låta magen höjas i takt med andetagen
    • Fördelningen inandning:utandning rekommenderas vara 1:2
    • Bör göras 5 till 10 minuter, men kan göras under en längre tid 
• Andfåddhet och liknande symtom:
  • Andningsövningar hjälper oftast bra även i denna grupp
  • Gradvid ökande fysisk aktivitet kan rekommenderas, då inklusive träning av andningsmuskler och bröstkorgens rörlighet¹
  • Bedöm om patienten kan lida av en lungsjukdom såsom astma, KOL eller interstitiell lungsjukdom så att annan behandling inte missas¹
• Trötthet:
  • Det verkar röra sig om samma typ av trötthet som finns dokumenterat efter andra större infektioner såsom SARS, MERS och samhällsförvärvad pneumoni
  • Det finns ingen god evidens om hur man behandlar tillståndet eller hur man kan rehabilitera atletiska individer så de kan motionera såsom innan infektionen
  • Generellt är det omstritt hur mycket man ska utmana kroppen fysiskt
  • BMJ rekommenderar gradvis upptrappning, gärna efter ett schema, där man iakttar försiktighet och backar om patienten utvecklar andfåddhet, allvarlig trötthet eller muskelsmärtor
  • Sveriges Arbetsterapeuter har utformat ett dokument som med fördel kan skrivas ut till patienter:
    • Dokumentet ger praktiska råd för hur man hanterar och förbättrar post-viral trötthet, inriktat mot covid-19 
• Hjärtkärl-symtom:
  • Utred om bakomliggande orsak finns och behandla då denna
  • Om ingen orsak kan hittas till hjärtklappning och bröstsmärta, överväg ångest och paniksyndrom
• Neurologiska symtom:
  • En hel del ospecifika neurologiska symtom finns rapporterade. Ännu vet man alldeles för lite kring dessa symtom för att kunna rekommendera någon behandling
• Äldre patienter:
  • Många äldre har ett långsamt återhämtande efter covid-19
  • En god plan för hjälp med vardag och omvårdnad bör göras
  • Det kan röra sig om tillfällig hjälp med delning av medicin, stöd från hemtjänst med handling med mera
• Smärta:
  • Ibland finns en orsak till smärtan som kan behandlas, men i övrigt är det symtomlindring som finns att ta till¹
• Mental hälsa:
  • Man ser dels att många individer påverkas av pandemin i sig i form av stress, ångest, ensamhet samt olika typer av känslor på grund av brutna rutiner
  • De som varit sjuka i covid-19 verkar drabbas av nedstämdhet, ångest, sömnproblem med mera i högre grad
  • KBT, psykoedukation, samtaltsstöd med mera kan vara aktuellt
  • Post traumatiska stress symtom:¹⁴
    • En kinesisk studie med 111 personer undersökte huruvida Narrative Exposure Therapy, NET, var effektivt mot Post traumatiska stress symtom (PTSS)
    • Man såg att NET troligtvis gav ett gott utfall hos patientgruppen covid-19 infekterade som efter infektionen uppvisade symtom som kunde klassas som gruppen PTSS
• Nedsatt luktsinne:
  • Patienter med anosmia och luktbortfall:⁸
    • Patienter som har besvär med detta kan få ett träningsprogram för att återfå luktsinnet
    • Det finns en hemsida kallandes lukttraning.se som beskriver detta närmare
    • Först kan patienten testa lukt för livsmedel som den har hemma. Exempel är kaffe, olika kryddor och örter som antas ha distinka dofter
    • Detta kan sedan vara referensramen för att utvärdera hur det går efter en tids träning
    • Evidensen för egenträning är inte fullständig, men studier hittills ger positiva besked
  • Finns olika sätt att träna på:
    • Flera komersiella kit finns till salu från olika aktörer
  • Patienten kan också skapa ett eget kit:
    • Essentiella oljor brukar rekommenderas
    • Dofterna ros, citron, vitlök och eucalyptus brukar ingå i de kommersiella kiten
    • Patienten bör sen dofta på dessa oljor två gånger dagligen för att "träna" luktsinnet
  • Många känner av nedsatt smak också:
    • Brukar höra ihop med den nedsättningen i luktsinnet som finns
    • För att särskilja om det rör sig om en smaknedsättning kan patienten testa om den känner salt, sött, bittert som känns oberoende av retronasal olfaktion
  • Behandling med Palmitoylethanolamide (PEA) och Luteolin:¹⁵
    • En liten studie med 12 patienter med luktbortfall eftercovid-19 visade att luktträning kombinerat med Palmitoylethanolamide (PEA) och Luteolin gav förbättrad återhämtning av luktsinnet
  • Läs mer om anosmi i vår huvudtext om covid-19, under stycket anamnes

Rekommendationer enligt Socialstyrelsens stöddokument för postcovid

• Bedöm övergripande patientens symtom med bred ingångsvinkel (oro, ångest, påverkan i vardag, förväntan på åtgärd).
• Bedöm koppling till covid-19 och andra tillstånd. Har patienten haft en svår eller lindrig covid-19 infektion?
• Utforma en plan med patienten gällande behandling och rehabilitering.
• Bedöm om sjukskrivning och arbetsinriktad rehabilitering är
  aktuellt.
• Ifall primärvården inte har tillräcklig tillgång till kompetens inom området bör patienten remitteras till en multiprofessionell utredning. Förslag kan ses nedan, hämtad från Socialstyrelsens dokument:¹⁶

• Problem med:	Förslag på profession som kan involveras
  ADL, inklusive fritid och arbete	Arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator
  Andningsbesvär, hosta, dyspné	Fysioterapeut, arbetsterapeut
  Emotionella funktioner, stress, oro, ångest	Psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator
  Fysisk förmåga (rörlighet, styrka, balans, förflyttning, kondition)	Fysioterapeut, arbetsterapeut
  Kognitiv förmåga (koncentration, minne och planering, hjärntrötthet)	Psykolog, arbetsterapeut, kurator
  Lukt, smak	Dietist, psykolog
  Röst, kommunikation	Logoped, arbetsterapeut
  Smärta fysioterapeut,	Arbetsterapeut, psykolog
  Sväljförmåga	Logoped, dietist
  Sömn	Psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut
  Trötthet (mental och fysisk)    Viktförändring, näringsintag och näringsupptag	Arbetsterapeut, fysioterapeut, psykolog   Dietist

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet är ännu okänt.
• Det verkar finnas olika typer av förlopp, en grupp med långvariga symtom, men också symtom av och till samt olika typer av besvär som avlöser varandra.

Komplikationer

• BEtänk ökad risk för tromboembolism och myokardit efter covid-19 infektion.

Prognos

• Sjukhusvårdade:
  • Enligt en brittisk studie är endast 29 % av de som sjukhusvårdats helt återställda efter ett år:¹⁷
    • Symtom som kvarstod:
      • Trötthet, muskelvärk, sömnsvårigheter, mindre fysisk aktivitet och andfåddhet
    • Den stora andelen tillfrisknade inom fem månader. Mellan fem och tolv månader tillfrisknade endast 3 %
    • De som behandlats med respirator hade 58 % lägre sannolikhet att återhämta sig
• Ansomi:
  • En fransk studie observerade en patientgrupp med luktbortfall i mer än 7 dagar efter påvisad covid-19 infektion. 96 % ansågs vara återställda efter 12 månader:¹⁸
    • Patienterna blev tillfrågade var 4:rmånad och följdes totalt under ett år
    • 51 patienter genomgick både objektiv och subjektiv lukttestning
    • 21 av dessa upplevde total återställning efter 4 månader
    • 43 patienter hade objektivt normalt luktsinne efter 4 månader
    • 2 patienter hade kvarstende objektiv luktnedsättning efter både 8 och 12 månader

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör informeras om det skrala evidensläget som föreligger.
• Hittills finns inte tecken på permanenta besvär.

Patientorganisationer

• Svenska Covidföreningen:
  • Långtidscovid.se:
    • Kunskapsstöd skapad av läkare med långtidscovid

Skriftlig patientinformation

• Långvariga symtom vid covid-19
• Film från Karolinska Universitetssjukhuset med övningar
• Broschyr (8 sidor) om hantering av trötthet efter covid-19, från Sveriges Arbetsterapeuter