Salmonella, tarminfektion

Basfakta

Definition

• Tarminfektion orsakad av salmonella, salmonelloser.
• Salmonella är en livsmedelsbunden zoonos som vanligtvis leder till akut gastroenterit, och i sällsynta tillfällen bakteriemi (undantaget Salmonella typhi och Salmonella paratyphi som endast finns hos människa).
• Det finns över 2 000 olika typer (serotyper) av arten Salmonella enterica:
  • S. Enteritidis och S. Typhimurium är vanligast vid sjukdom hos människor i de flesta industriländer
• Kliniskt kan salmonella delas in i tre kategorier, där akut enterokolit är det dominerande tillståndet.

Kliniska manifestationer

• Enterisk feber:
  • Tyfoidfeber (S. Typhi), Paratyfoidfeber, (S. Paratyphi).
• Salmonellaenterit:
  • Orsakas ofta av vanligtvis av S. Typhimurium, S. Enteritidis eller någon av de övriga mer än 2 000 olika serotyperna. 
• Septisk salmonellos:
  • Kan också, fast mer sällan, orsakas av andra salmonella serotyper än S. Typhi och S. Paratyphi. En ovanlig serotyp som ofta ger sepsis är S. Choleraesuis. Vid salmonellasepsis kan i sällsynta fall fokala infektioner i organ utanför tarmkanalen förekomma, till exempel spondylit, meningit eller endokardit.

Förekomst

• Salmonella är den näst vanligaste orsaken till de enligt Smittskyddslagen anmälningspliktiga fallen av bakteriell diarrésjukdom i Sverige.¹
• I de flesta fall av salmonellos hos nordbor har smittan förvärvats utomlands.
• Förekomsten av salmonella i svenskproducerade livsmedel och hos tamboskap är låg jämfört med de flesta andra länder, där bakterien är vanlig bland husdjur, i synnerhet nötkreatur, fjäderfä och gris. Norge, Finland och Island har samma gynnsamma situation som Sverige.
• Incidens:¹
  • Under 2018 anmäldes totalt 2 040 fall
  • Motsvarar 6,6 fall per 100 000 invånare
  • Cirka en tredjedel var smittade i Sverige. Bland utlandssmittade var Thailand, Turkiet, Spanien och Grekland vanligast smittoländer (i ordning)
• Kön och ålder:
  • Könsfördelningen är jämn både hos inhemskt smittade som hos utlandssmittade
  • Största andelen fall i Sverige under 2018 sågs i åldersgruppen 20–29 år, 15,1 %. Den näst största andelen sågs bland 50–59 åringar, 14,6 %.  Små barn i åldersgruppen 0–9 år svarade för 14,6 % av de anmälda fallen
• Serotyper:
  • Inhemska fall visade år 2018 fördelningen S. Enteritidis 19 %, S. Typhimurium 17 % och monofasisk S. Typhimurium 12 %
  • Utlandssmittade var i 42 % infekterade med S. Enteritidis
• Årstidsvariation:
  • Salmonellos visar en klar årstidsvariation med flest inhemskt sjuka under augusti, medan utlandssmittade också har en topp då samt i januari
• Salmonellasmitta från småfågel:
  • Varje år, under vårvintern, anmäls ett mindre antal fall av diarrésjukdom hos personer som har smittats med en variant av bakterien Salmonella Typhimurium som har påvisats hos fåglar
  • Diarrésjukdomen går i de flesta fall över av sig själv
  • Den vanligaste smittorsaken för den här varianten är kontakt med vilda fåglar och deras avföring, till exempel vid fågelbord, samt intag av snö, sand, jord eller förorenat vatten. Även katter kan i enstaka fall sprida denna variant av salmonella

Etiologi och patogenes

• Infektion med salmonella- bakterie orsakar sjukdomsförloppet.
• Det finns över 2 000 olika serotyper av arten Salmonella enterica:
  • Dominerande serotyper vid enterokolit är S. Enteridis och S. Typhimurium och vid septisk salmonellos S. Typhi och S. Paratyphi.
• Smittvägar:
  • Vanligtvis ses smitta genom kontaminerade livsmedel. Vanligast ses smitta via köttprodukter, särskilt gris- och fågelkött men också ägg, äggprodukter, mjölk, skaldjur, kontaminerade grönsaker och kryddor
  • Smitta sker relativt sällan direkt från person till person eller från djur
  • Salmonellabakterien växer inte, eller bara i obetydlig grad, i kylskåpstemperatur och dör vid värmebehandling som exempelvis vid kokning eller pastörisering
  • Bakterien kan överleva lång tid i torra matvaror som kryddor och torrmjölk
  • Inklubationstiden är oftast ett till tre dygn
• Bärartillstånd:
  • Salmonellainfektioner, undantagsvis för infektioner med S. typhi, ger vanligtvis bara en kortvarig tid med bärartillstånd på cirka några veckor

Enterisk feber (tyfoidfeber/paratyfoidfeber)

• Uttrycket tyfoidfeber används om infektioner som orsakas av S. Typhi, som har invasiva egenskaper. S. Paratyphi orsakar en liknande infektion som kallas paratyfoidfeber.
• Organismen penetrerar tarmväggen, invaderar de mesenteriella lymfkörtlarna och sprids via lymfbanor till blodet (bakteriemi) och lever, mjälte, lymfkörtlar och benmärg:
  • Infektionen är lokaliserad till lymfvävnaden i tunntarmen, Peyers plack kan bli inflammerade och ulcerera
  • Bakterierna kan ge fokala infektioner i organ utanför tarmkanalen, till exempel lungor, gallblåsa, njurar och CNS

Salmonellagastroenterit

• Många salmonellaserotyper kan ge enterokolit.

Predisponerande faktorer

• Alla är i princip mottagliga för smitta, i synnerhet barn, äldre och svaga personer.
• Överförs vanligtvis genom kontaminerade livsmedel, till exempel köttprodukter, och i synnerhet om dessa förvaras för varmt. En vanlig smittkälla är också grönsaker, som förorenats genom bevattning eller gödsling. Böngroddar har till exempel orsakat flera salmonellautbrott:
  • Svenska myndigheter genomför grundliga kontroller av livsmedel, livsmedelsproducerande djur och djurfoder, och svenska tamboskap är sällan infekterade med salmonella
  • Bakterien kan överleva under lång tid i torra matvaror som till exempel kryddor och choklad
• Kan också överföras från djur, till exempel vilda fåglar och kräldjur, som hålls som sällskapsdjur.
• Smitta från smågnagare via dricksvatten från förorenat ytvatten eller ej godkända brunnar är också möjligt.
• Både djur och människor kan vara friska smittbärare (även djur kan bli sjuka av bakterien):
  • Vanligtvis krävs stor smittdos, och smitta mellan människor är därför ovanligt

ICD-10

• A02 Andra salmonellainfektioner
  • A02.0 Salmonellaenterit
  • A02.1 Salmonellasepsis
  • A02.2 Lokaliserade salmonellainfektioner
  • A02.8 Andra specificerade salmonellainfektioner
  • A02.9 Andra salmonellainfektioner, ospecificerade

ICD-10 Primärvård

• A02-P Salmonellainfektioner

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes som ger misstanke.
• Odling ger diagnosen:
  • Blododling rekommenderas vid misstanke på tyfoidfeber (enterisk feber) eller annan septisk salmonellos

Differentialdiagnoser

• Andra infektiösa tarmsjukdomar.
• Vid tyfoidfeber, tänk också på tuberkulos, infektiös endokardit, brucellos, lymfom, Q-feber, viral hepatit, malaria och amöbiasis.

Anamnes

Salmonellaenterit

• Vid salmonellaenterit är inkubationstiden vanligen ett till tre dygn.
• Illamående och kräkningar är vanligt.
• Akut diarré, som kan bli blodig, varar som regel i tre till fem dagar.
• Huvudvärk och feber.
• Magsmärtor, knipande karaktär.

Tyfoidfeber (enterisk feber)

• Inkubationstiden är 5–14 dagar.
• Ett kliniskt syndrom som karakteriseras av allmänna och gastrointestinala symtom och huvudvärk.
• Ofta föreligger uppgifter om en nyligen företagen resa till ett endemiskt område.
• Vanligtvis smygande förlopp, men infektionen kan också uppstå snabbt med frossa och hög feber.
• I prodromalfasen allmän sjukdomskänsla, huvudvärk, diarré eller förstoppning och en gradvis stigande feber.
• I nästa fas, när febern nått en platå, är patienten ofta svag och sängliggande, och är antingen förstoppad eller har diarré:
  • I allmänhet lindrigare förlopp hos barn än hos vuxna
• I slutfasen blir patienten, om inga komplikationer inträffar, gradvis bättre de kommande sju till tio dagarna. Tidig antibiotikabehandling ger ett modifierat förlopp.
• Recidiv är inte ovanligt och kan inträffa upp till flera veckor efter remission.
• Sjukdomsbilden vid paratyfoidfeber liknar den vid tyfoidfeber men sjukdomsförloppet är ofta något lindrigare.

Kliniska fynd

• Som regel normalt status.
• Eventuellt tecken på uttorkning.

Tyfoidfeber (enterisk feber)

• Under den andra platåfasen med feber kan patienten ha mjältförstoring och relativ bradykardi.
• Under loppet av den andra veckan utvecklas ibland ett utslag på buken (roseol) som oftast försvinner inom några dygn.
• Sjukdomsbilden vid paratyfoidfeber liknar den vid tyfoidfeber men sjukdomsförloppet är ofta något lindrigare.

Kompletterande undersökningar

• De flesta tarminfektioner är milda och behandlas symtomatiskt. Provtagning är därför oftast onödigt.
• Indikationer för faecesprover och påvisning av agens:
  • Vid kvarvarande blodig diarré
  • Vid kraftig och/eller frekvent eller långvarig diarré
  • Vid markanta allmänsymtom
  • Vid behov pga epidemiologiska faktorer
• Provtagning:
  • Brukar tas som PCR/odlingspaketprov med shigella, campylobacter och yersinia
  • Provet kan tas på olika sätt:
    • Baktset innebär provtagningpinne som dras antingen mot ändtarmen efter producerad avföring, annars bör pinnen föras upp i ändtarmen
    • Faecesrör innebär att två till tre skedar avföring läggs i röret, skeden ingår i setet och ska lämnas kvar i röret
    • Oftast bör minst två test tas
  • Numera utförs PCR på många platser, och vid positivt resultat på något agens en odling för att resistensbestämma men rutinen kan skilja sig mellan laboratorium
  • Då man som rutin serotyp-bestämmer eventuell inhemsk salmonella bör smittoland anges vid provtagning
• Provtagning vid misstanke om tyfoidfeber:
  • Påvisas bäst vid isolering av organismer från blodkulturer. Positivt i 80 % inom loppet av den första veckan
  • Odling av avföring är opålitligt, då man får många falskt positiva svar
• Antikroppar i blodet:
  • Kan också vara aktuellt vid utveckling av artrit eller erytema nodosum
  • Är också aktuellt vid påvisning av bärartillstånd av salmonella typhi

När remittera?

• Inläggning vid allvarliga infektioner och vid uttalad dehydrering.

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika allvarlig dehydrering, hindra vidare smitta.

Allmänt om behandlingen

• Antibiotika ska undvikas i de flesta fall av okomplicerad salmonellaenterit men kan vara aktuellt vid allvarlig infektion, sepsis, hos patienter med immunbristtillstånd, hos barn under två månader och hos äldre sjuka:
  • Antibakteriella medel kan förlänga smittbärartiden
• Antibiotikabehandling rekommenderas alltid vid septisk salmonellos, till exempel orsakad av Salmonella typhi.

Egenbehandling

• God handhygien/noggrann handtvätt efter toalettbesök och före matlagning.
• Under diarréperioden rekommenderas rikligt med vätska.
• För barn två till tio år:
  • 100–200 ml saft eller balanserad socker-saltlösning efter varje lös avföring.
• För vuxna:
  • Mer vätska bör intas än vanligt
  • Undvika hypertona läskedrycker eller sportdrycker
  • Om man vill dricka sådana, bör de blandas med lika delar vatten
• Vid diarré och tecken på uttorkning:
  • Rekommenderas en balanserad socker-saltlösning (vätskeersättning)
  • Färdigbalanserade ersättningar som går att köpa är rekommenderat. Om det inte finns att tillgå kan egen göras:
    • Hemmagjord vätskeersättning till vuxna:
      • 1/2 tsk (2,5 ml) salt och 6 tsk/2 msk (30 ml) vanligt socker

Läkemedelsbehandling

• Rehydrering.

Salmonellaenterit

• Antibiotika endast vid allvarlig infektion eftersom sjukdomen är självläkande:
  • Antibiotikabehandling av i övrigt friska personer med diarré och påvisad salmonella har inga positiva effekter²
  • Antibiotikabehandling av annars friska personer med diarré och påvisad salmonella har inte någon positiv effekt³
  • Var mer liberal med antibiotikaanvändning till immunsupprimerade personer, patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, proteser, kärltranspantat eller kända aneurysm
• Behandlingen:
  • Är ciprofloxacin 500–750 mg x 2 peroralt i minst fem dygn, alternativt 400 mg x 2 parenteralt
  • Läkemedelsverket rekommenderar begränsning av kinolon-användandet på grund av biverkningar såsom irreversibla sen- och muskelskador
  • Bör ej samges till patienter som behandlas med kortikosteroider. Försiktighet med kinoloner ska även iakttas till organtransplanterade, samma grupp man bör vara med liberal med att behandla
  • Ökande resistens mot kinoloner ses framför allt i Asien. Gör alltid resistensbestämning! Om det ej är möjligt att resistensbedöma innan behandling bör azitromycin  500 mg x 1 i 7 dagar ges istället

Septisk salmonellos (till exempel tyfoidfeber, paratyfoidfeber)

• Empirisk behandling:²
  • Ciprofloxacin 500–750 mg x 2 peroralt eller 400 mg x 2 parenteralt
  • Behandlingstid 10–14 dagar, snabbt avslutad behandling leder oftare till recidiv
• Vid behandlingssvikt eller misstanke om resistens:
  • Ceftriaxon 2–3 g per dag i 10–14 dagar parentalt, eller azitromycin 500 mg x 1 peroralt i 7 dygn
• Vid extraintestinal infektion måste behandlingstiden individualiseras.

Förebyggande åtgärder

• Förskola/annan barnverksamhet:
  • Barnet kan som regel återgå till förskolan när det är stabilt symtomfritt (som regel minst två dygn efter symtomfrihet)
  • Vid påvisning av multiresistenta stammar bör en individuell bedömning göras om när barnet kan återgå till verksamheten, och huruvida det behövs kontrollprover

Profylax vid utlandsresa

• Handtvätt efter toalettbesök, efter kontakt med djur och före matlagning.
• Kontrollera att kött, hamburgare, pannbiffar och annan färsmat är genomkokt eller genomstekt.
• Använd flaskvatten eller kokt vatten.
• Ät bara hårdkokta ägg.
• Använd inte opastöriserad mjölk.
• Var försiktig med rå frukt och oskalade grönsaker.
• Tvätta knivar, skärbrädor och köksutrustning som använts för råvaror.

Vaccinering

• Vaccin finns för Salmonella typhi, och är aktuellt för personer som vistas längre tid i högendemiska områden.
• Ger cirka 50–70 % skydd mot Salmonella typhi-infektion men ger inte skydd mot andra salmonella-serotyper.

Sekundärprofylax

• Se Uppföljning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Många salmonellainfektioner förlöper asymtomatiskt.
• Symtomatiska infektioner ger vanligtvis lindrig och övergående diarré under några dagar.
• Vid kraftiga symtom och tecken på uttorkning kan det bli aktuellt med inläggning på sjukhus.

Komplikationer

Tyfoidfeber (enterisk feber)

• Hos 30 % av de obehandlade fallen.
• Tarmblödning.
• Tarmperforation.

Andra komplikationer

• Reaktiv artrit.
• Erythema nodosum.

Prognos

• I sällsynta fall kan även andra salmonella serotyper än S. Typhi och S. Paratyphi ge upphov till sepsis och fokala infektioner i organ utanför tarmkanalen.
• Cirka 5 % är bärare efter tre månader, några få blir kroniska bärare.
• Spädbarn och småbarn har en tendens att vara bärare längre än vuxna.
• Genomgådd infektion ger ingen varaktig immunitet.

Tyfoidfeber

• I Sverige är mortaliteten vid adekvat antibiotikabehandling mindre än 1 %.
• Prognosen försämras vid komplikationer.
• Återfall hos upp till 15 %.
• Ett bärartillstånd kvarstår ibland trots antibiotikabehandling.

Uppföljning

• Patienter med akut diarré bör vara hemma från arbetet. Symtomfria bärare ska vara hemma eller omplaceras om de:
  • Yrkesmässigt bereder eller hanterar oförpackade livsmedel
  • Yrkesmässigt vårdar spädbarn eller patienter med gravt nedsatt immunförsvar

Kontroll

• För patienter inom livsmedelsindustrin eller vårdpersonal, enligt ovan:
  • Tre på varandra följande negativa prover före friskanmälan till vanligt arbete
• Om personen inte kan sköta sin personliga hygien rekommenderas också tre negativa prover.
• För patienter utanför riskyrken är kontroller som regel inte nödvändigt.

Provtagning

• Första provet tidigast två till tre dagar efter symtomfrihet och tidigast en vecka efter eventuell antibiotikabehandling.
• Därefter kontroller med minst något dygns mellanrum.
• Vid positivt kontrollprov:
  • Nytt prov efter en vecka för riskpatienter/personer med restriktioner
  • Annars längre intervall, till exempel en månad

Salmonella och förskola

• Barn på förskola eller institution kan återgå när de är stabilt symtomfria (som regel två dygn efter symtomfrihet).
• Kontrollprov är som regel inte nödvändigt. 

Anmälningsplikt

• Salmonellainfektion är anmälningspliktig och räknas som allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen. Anmälan görs via www.sminet.se senast dagen efter diagnos:
  • Anmälningskriterier:
    • Isolering av bakterien i avföring, urin eller blod eller från fokal infektion (bekräftat fall)
    • Klinisk bild förenlig med diagnosen samt epidemiologiskt samband (misstänkt fall)
• Anmälningsplikt till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten:
  • Smittskyddsläkaren meddelar vid behov kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning
  • Vid misstanke om smitta från djur ska smittskyddsläkaren också meddela länsveterinären
• Vid misstanke om att flera fall har ett samband (utbrott från gemensam källa) ska smittskyddsläkaren informera och samverka med kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning, Folkhälsomyndigheten och i förekommande fall länsveterinären.

Vad bör kontrolleras?

• Avföringsprov.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tarminfektion med salmonella
• Salmonellasmitta från småfågel
• Smittskydds­läkarföreningens smittskyddsblad