Systemisk svampinfektion

Basfakta

Definition

• Invasiva mykoser.
• Svampinfektion som kan spridas till hela organismen via blodomloppet.
• Det är ofta svårt att skilja kolonisering från infektion.
• Systemiska svampinfektioner ökar i förekomst och utgör en signifikant del av de nosokomiala infektionerna.¹
• Se separata dokument om aspergillos, aktinomykos, pneumocystis pneumoni, kryptokockos.

Förekomst

• Sällsynta, men förekommer ibland som opportunistisk infektion hos immunförsvagade personer.
• Patienter i riskgruppen är de som har genomgått benmärgstransplantation, hemopoietiska stamceller eller organtransplantationer, och de som behandlas med intensiv cytostatika och andra immunosuppressiva behandlingar.^2-4
• Förekomsten av systemiska svampinfektioner ökar som en följd av det ökande antalet patienter som behandlas med immunsuppressiva medel. Av samma anledning är dödligheten som följd av invasiva mykoser ökande.⁵

Etiologi och patogenes

• Etiologin till invasiva mykoser har flyttats från Candida albicans, som tidigare dominerade, till aspergillus och andra svamparter, troligen delvis som följd av effektiv kontroll av Candida albicans med azol-profylax.^6-8

Candida

• Candida är bland de ledande orsakerna till nosokomiala infektioner i blodet i världen.^1,9-10
• Riskfaktorer för invasiv candidos är långvarig sjukhusvistelse, bukkirurgi, parenteral nutrition, antibiotika, centrala vaskulära katetrar.¹¹
• Närvaro av candida i biofilmer på katetrar och andra ytor är en grogrund för infektion som är svår att utrota och som bidrar väsentligt till antifungal resistensutveckling.¹²
• Candida är en viktig orsak till sepsis inom intensivvården¹³ och död.^9-10,14
• Ändå är förekomsten av systemisk candidos på väg ner, bland annat som ett resultat av ökad användning av antifungala medel,^15-16 medan den ökar för andra svamparter.¹⁷

Aspergillus

• Dödligheten i samband med invasiv aspergillos är mycket hög, särskilt bland de mest immunsupprimerade patienterna och bland dem som utvecklar spridd infektion.^2,18
• En översiktsstudie fann en totaldödlighet på 58 %, medan den efter benmärgstransplantation var 87 % och hos patienter med CNS eller disseminerad infektion var 90 %.³
• Andra arter än Aspergillus fumigatus isoleras i ökande grad.¹⁹
• Även om majoriteten av patienter med invasiv aspergillos har en underliggande malign hematologisk sjukdom eller har genomgått transplantation av benmärg eller stamceller, så har en ökande andel av patienter andra orsaker till immunosuppression.^20-21
• Långvarig och svår neutropeni (<100 celler / UL) ökar risken för invasiv aspergillos.²²
• Hos patienter som har genomgått stamcellstransplantation, förekommer aspergilluos i två toppar: en tidigt innan det har gått 20 dagar, och en senare än 100 dagar.²³
• Den vanliga smittvägen är inandning,²⁴ möjligen från vatten-aerosoler.²⁵

Hyalohyfomykos

• Är en term för infektioner orsakade av svamp med hyfer, septa och förgrenade hyfer.
• Denna grupp av opportunistiska svamparter är ovanliga med viktiga patogener hos starkt immunförsvagade patienter.¹

Feohyfomykos

• Svarta svamparter är en heterogen grupp av förgrenade svamparter.¹

Zygomykos

• Orsakar typiskt ett syndrom med vaskulär invasion, trombos och nekros, som ofta visar sig som rhinocerebral infektion, även lungsjukdom eller disseminerad.¹

Predisponerande faktorer

• Ökad risk för sepsis med jästsvamp föreligger vid:
  • Neutropeni
  • Prematuritet
  • Efter komplicerad bukkirurgi
  • Efter bredspektrum antibiotikabehandling
  • Vid inlagd intravasal eller peritoneal kateter

ICD-10

• B37 Candidainfektion
  • B37.7 Candidasepsis
• B44 Aspergillos
  • B44.7 Disseminerad aspergillos
• B48 Andra mykoser som ej klassificeras annorstädes
  • B48.7 Opportunistisk mykos

ICD-10 Primärvård

• B379P Candidainfektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnostik av invasiva mykoser är en utmaning.
• Odlingstester är ofta negativa och det är oftast inte så önskvärt att ta invasiva vävnadsbiopsier i mycket immunsupprimerade patienter. Å andra sidan är tidig behandling avgörande för prognosen.¹
• Säker systemisk candidainfektion:
  • Växt av candida i blododling, från abscess, peritonealvätska eller vävnadsbiopsi
• Sannolik systemisk candidainfektion:
  • Riskpatient med kliniska tecken på infektion och tillväxt av jästsvamp från flera ställen såsom centralt intravasalt eller dialys-katetrar, expektorat, trakealsekret, urin, feces

Differentialdiagnoser

• Annan allvarlig infektionssjukdom hos patient med ett försvagat immunförsvar.

Anamnes

• Beroende på sjukdomsbilden och den grundläggande sjukdomen.
• Sepsistecken.

Kliniska fynd

• Beror på grundsjukdomen och aktuella sjukdomsbild.

Kompletterande undersökningar

• Blododling:
  • Testerna är ofta falskt negativa
• Provtagning från abscess, peritonealvätska, vävnadsbiopsi, intravasal kateter, luftvägar, urin, feces.
• Fynd av candida i urinvägarna är inte ensamt en indikation för behandling, men vid oklar candidauri bör patienten bedömas med avseende på risk för systemisk candidiasis.
• Det finns även andra potentiella markörer för invasiv svampinfektion.¹
• Antigentester finns för histoplasma och cryptococcus,²⁶ medan serologiska tester för candida är dåliga.¹

Aspergillus

• Serologi:
  • Är sannolikt bättre än odling,²⁷ sensitivitet är mer än 90 % och specificitet över 95 %,²⁸ men vid antifungal profylax eller empirisk behandling är sensitiviteten 30–50 %²⁹
  • Seriella prover förbättrar diagnostisk träffsäkerhet
• Odling:
  • Har låg sensitivitet
  • Fynd av sopphyfer eller tillväxt av Aspergillus från biopsi eller sekret hos patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Röntgenfynd är viktiga för diagnostiken av svampinfektioner, speciellt gäller det invasiv pulmonell aspergillos³⁰
  • Medan vanliga röntgenbilder är osensitiva och ospecifika, är CT användbart³¹
  • Volymen av lesionen kommer vanligtvis att öka under de första sju dagarna, även om behandlingen är framgångsrik

Behandling

Behandlingsmål

• Sanering av infektion.

Allmänt om behandlingen

• Dilemmat för läkaren:¹
  • Behandlingen bör inte börja innan diagnosen är klar (svampen identifierad) – men sen start ger dålig prognos
  • Tidig behandling av misstänkt infektion ger ökad risk för att patienten får onödig, riskfylld och dyr behandling
• Antifungicider.

Läkemedelsbehandling

Empirisk behandling:

• Vid livshotande candidasepsis:³²
  • Amfotericin B från 0,7 till 1 mg/kg intravenöst
  • Se också nedan
• Vid ej livshotande candidiasis:
  • Flukonazol 400-800 mg intravenöst per dag i 1–2 doser
• Invasiv aspergillos:³³
  • Amfotericin B 1–1,5 mg/kg x 1 intravenöst
  • Eventuellt liposomalt amfotericin 3–5 mg/kg x 1
  • Eventuellt vorikonazol – se nedan
• Behandlingstid:
  • Infekterad central intravasal kateter utan annat fokus: tio dagar efter bytet av katetern
  • Candidaperitonit: fyra veckor
  • Allvarlig systemisk svampinfektion: två–sex veckor
• OBS! C krusei är resistent, medan C glabrata, tropicalis och albicans kan utveckla resistens mot flukonazol.

Senaste rönen

• Amfotericin B:
  • Effekten är begränsad och toxicitet är hög hos högriskpatienter^2-3,34-35
• Liposomalt amfotericin B:
  • 3–5 mg/kg x 1
  • Är mindre toxisk och lika effektiv som modersubstansen³⁶
  • Är särskilt användbart vid refraktära infektioner
  • En nackdel är det höga priset
• Echinocandiner:
  • Är en ny klass antifungalia effektiva mot candida och aspergillus, men inte mot cryptococcus, zygomyceter eller andra svamparter³⁷
  • Ges intravenöst
  • Till exempel caspofungin, rekommenderas som förstahandsval candidaemi⁴
• Utökat spektrum av triazoler:
  • Flera nya läkemedel finns, bland annat itrakonazol, vorikonazol¹ och posaconazol
  • Voriconazol har blivit det rekommenderade preparatet för majoriteten med invasiv aspergillos,³⁸ kan också ges oralt. Det kan dock bli problem med intolerans och interaktioner
• Kombinationsbehandling:
  • Eftersom det finns flera olika typer av antifungalia, har kombinationsterapi blivit en möjlighet^39-40
  • Är mest relevant vid kryptokockos⁴¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Beror på den underliggande sjukdomen.
• Tidig behandling är ofta nödvändig för god prognos.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Systemiska svampinfektioner