TBE, tick-borne encephalitis

Basfakta

Definition

• Infektion i centrala nervsystemet orsakad av TBE-virus (tick-borne encephalitis) som har överförs med fästingbett.

Förekomst

• En av de vanligaste zoonoserna i Europa:¹
  • TBE är endemisk i Ryssland och i stora delar av övriga Europa inklusive kustområdena i länderna runt Östersjön
  • Cirka 10 000 fall rapporteras i Europa årligen
• Östersjöländerna:
  • Viruset finns i spridda områden i sydvästra delarna av Finland. I Sverige framför allt i skärgården runt Stockholm, östra sidan av Mälaren samt på Gotland och Öland, men enstaka fall har uppträtt i hela södra Sverige inklusive Skåne och västkusten. Finns även på Bornholm, i de baltiska länderna och är endemisk på andra ställen i Centraleuropa
  • I Sverige har man sett en tydlig ökning av incidensen de senaste 15 åren, sannolikt på grund av milda vintrar och tidiga vårar, gynnsamma faktorer för fästingens tillväxt och förökning
• I endemiska områden är prevalensen av infekterade fästingar 0,1–4 %:¹
  • I Sverige diagnostiseras cirka 200–500 fall av TBE årligen och tendensen är ökande:^2-4
    • År 2021 rapporterades 533 fall vilket är det högsta antalet som någonsin registrerats
    • Ökningen beror sannolikt på gynnsamma väderförhållanden för fästingar, en stigande population av smågnagare året innan samt att  människor vistats mer i skog och mark under pandemin.⁴
  • I Europa rapporterades 3411 fall inom EU/EES 2019⁵

Etiologi och patogenes

• Infektionen förorsakas av viruset TBE-virus (tick-borne encephalitis), som är ett flavivirus.²
• Finns minst 3 subtyper:
  • Västliga/centraleuropeiska (W-TBEV/CEEV)
  • Sibiriska (S-TBEV)
  • Fjärran öster (FE-TBEV)
• Viruset överförs till människor genom bett från infekterade fästingar:
  • Fästingen som är vektor heter Ixodes ricinus. Detta är samma fästingart som också kan överföra spiroketen borrelia och förorsaka borrelios
  • De viktigaste bärarna (vektorer) av viruset är smågnagare, främst möss
• Man beräknar att smittan överförs vid 1 av 600 fästingbett i endemiska områden.
• Smittar inte mellan människor.
• Patofysiologi:¹
  • Inte helt klarlagd
  • TBE-virus replikerar i huden vid bettet, och förs därefter vidare med lymfa
  • Invadering sker via hemtogen spridning
  • Exakt hur viruset invaderar hjärnan är dock inte klarlagt

Predisponerande faktorer

• Vistelse i geografiska områden där fästingen Ixodes ricinus finns.
• Fästingar förekommer huvudsakligen på kust- och dalområden med lövskog och frodig underskog i områden med korta och milda vintrar.

ICD-10

• A84 Virusencefalit överförd av fästingar
  • A84.0 Fjärranösternencefalit överförd av fästingar
  • A84.1 Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar
  • A84.8 Annan specificerad virusencefalit överförd av fästingar
  • A84.9 Virusencefalit överförd av fästingar, ospecificerad

Diagnos

Diagnoskriterier

• Meningoencefalit efter fästingbett.
• Serologiskt bekräftad TBE-infektion.

Differentialdiagnoser

• Annan meningoencefalit.
• Influensa i sjukdomens första fas.

Anamnes

• Inkubationstiden från fästingbett till symtom är vanligtvis 4–28 dagar:¹
  • Median 8 dagar
• Fas 1:
  • Viremi med feber, trötthet, huvudvärk, yrsel, muskelsmärtor – varar cirka fyra dagar
  • Feberfritt intervall på cirka en vecka, eventuellt tillfrisknande hos tre av fyra
• Fas 2 hos cirka 20–30 %:
  • Uppträder efter cieka en vecka, medianen är 8 dagar
  • Meningoencefalitsymtom med huvudvärk, nackstelhet, kräkningar, psykiska symtom, ataxi, eventuellt utveckling av pareser
  • Bifasiskt sjukdomsförlopp är karakteristiskt och förekommer hos cirka 70–90 % av dem som utvecklar meningoencefalit¹
• Generellt lindrigt förlopp hos barn, tendens till allvarligare förlopp hos vuxna och äldre.
• Sequele i form av neuropsykiatriska symtom, huvudvärk, balans- och rörelseproblem är vanliga och verkar förekomma hos 10 % av de som drabbas av encefalit.

Kliniska fynd

• Fas 1:
  • Möjligen påvisbart fästingbett
  • Feber, allmän- och smärtpåverkad patient
• Fas 2:
  • Varierande grader av psykiska, kognitiva och fysiska symtom på grund av infektion i centrala nervsystemet
  • Exempel på neurologiska fynd är ataxi, diplopi, talstörningar, bilateral ptos, pares av ögon- och farynxmuskler samt pares i axelmuskeln
  • Eventuella mentala störningar

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt räkning av leukocyter och trombocyter.
• Fas 1:
  • Trombocytopeni och granulocytopeni är vanligt
• Fas 2:
  • Ofta leukocytos

Andra undersökningar

På sjukhus

• Specifika IgM- och IgG-antikroppar mot TBE-virus (TBEV) i serum i akutfasen.
• Spinalvätskeundersökning brukar ske differentialdiagnostiskt:¹
  • Kan virus isoleras i likvor har det hög specificitet och tyder på att virus har replikerat i CNS
  • Intrathekala antikroppat mot TBE ger också god diagnostisk träffsäkerhet, men är inte rutin
  • Cellstegringen i likvor är oftast inte lika uttalad som vid andra virala meningoencefaliter
• Hos vaccinerade:
  • Vaccinationssvikt kan ses
  • Då bör IgG och IgM i spinalvätskan analyseras
• Anmälningspliktig sjukdom:
  • TBE-fall måste anmälas
• DT:¹
  • Utförs ibland differentialdiagnostiskt
  • Oftast saknas fynd, eller så är eventuella fynd ospecifika

När remittera?

• Remiss till sjukhusavdelning vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingen i korthet

• Det finns ingen specifik behandling mot sjukdomen.
• Sjukdomen är i de flesta fall självbegränsande.
• Specialbehandling vid meningoencefalitsymtom.

Läkemedelsbehandling

• Finns ingen botande behandling.
• Symtomatisk behandling vid feber och muskelsmärtor.

Förebyggande åtgärder²

• Förebyggande åtgärder mot fästingbett, se patientinformation.
• Använda långbyxor och täcka vristerna, gå på stigar och undvikda högt gräs skyddar en del mot fästingbett och därmed TBE.
• Insektsmedel på huden och kläderna kan reducera antalet fästingar som sätter sig.
• Ta bort fästingar så fort de upptäcks.
• Kontrollera kläder och hud:
  • Efter vistelse i områden med fästingar bör man inspektera kroppen

Vaccination i Sverige

• Man rekommenderar vaccin till personer som är boende permanent eller säsongsboende i riskområden eller vistas mycket i skog och mark, i områden där det finns känd förekomst av TBE-virus.

Vaccination vid resor

• Populationsstudier visar att TBE-vaccin har en skyddande effekt på mer än 98 %:
  • Randomiserade, placebokontrollerade försök har inte genomförts
• Vaccin rekommenderas för följande grupper:
  • Bofasta och sommargäster i högriskområden (Sverige, andra delar av Europa)
  • Personer som ofta befinner sig i områden med smittrisk, särskilt de som ofta blir bitna av fästingar
  • Personer som utsätts för fästingar under lång tid i endemiska områden
  • Resenärer som vistas mycket i naturen i endemiska områden

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta lindrigare förlopp hos barn.
• Tendens till mer allvarligt förlopp hos äldre, ofta med långvarig rekonvalescens.
• Av alla som smittas utvecklar cirka 30 % meningoencefalit.¹

Komplikationer

• Bestående pareser förekommer hos midnre än 2 % av de ed svår TBE
• Långvariga symtom förekommer hos ungefär en tredjedel av fallen efter meningoencefalit med asteni och kognitiva symtom. 

Prognos

• Mortaliteten är låg och rapporteras till 0,5-2% i Europa.⁶

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Generella råd för att förebygga fästingbett.
• Vaccinationsrekommendationer.

Skriftlig patientinformation

• Information om TBE
• Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad