Toxiskt chocksyndrom

Basfakta

Definition

• Toxiskt chocksyndrom är ett tillstånd som kan orsakas av flera olika bakterier men oftast börjar det som en stafylokockinfektion.¹
• Toxiskt chocksyndrom kännetecknas av snabbt insättande hög feber, kräkningar, vattning diarré, halsont, myalgier och huvudvärk hos en person som i övrigt är frisk.
• Begreppet toxiskt chocksyndrom börjande användas år 1978,² men sjukdomen blev känd år 1980 efter en rad menstruationsassocierade fall.³

Förekomst

• Incidens och prevalens:
  • Tillståndet är sällsynt
  • Incidensen har avtagit betydligt sedan de första epidemiska fallen⁴
• Ålder:
  • 90 % av fallen uppstår hos kvinnor i fertil ålder och oftast bland unga kvinnor
  • Klinisk sjukdom uppstod under menstruationsperioden och var förknippad med användning av mycket absorberande tamponger^5-6

Toxiskt chocksyndrom relaterad till menstruation

• Över tid har andelen menstruationsrelaterade fall sjunkit från 91 % (1980), 71 % (1986) och till 59 % (1996).⁴
• Detta beror till viss del på att starkt absorberande tamponger har tagits bort från marknaden, men användning av tamponger utgör fortfarande en riskfaktor.⁷

Toxiskt chocksyndrom som inte är relaterat till menstruation

• Cirka hälften av fallen av toxiskt chocksyndrom är inte relaterade till menstruation.⁸
• Sådana fall kan uppstå efter kirurgi, sårinfektioner efter förlossning, mastit, sinuit, osteomyelit, artrit, brännskador, med mera.^1,9

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Syndromet kan förekomma hos alla patienter som har ett fokus av toxinproducerande gula stafylokocker.
• Tidigare var tillståndet vanligast hos menstruerande kvinnor som hade haft tampong inne länge.
• Stafylokocker från nasofarynx, vagina, rektum och sår har alla associerats med tillståndet.
• Toxiskt chocksyndrom orsakas oftast av toxiskt chocksyndromtoxin-1 (TSST-1).
• Fall som inte är relaterade till menstruation beror ofta på stammar som inte producerar TSST-1:
  • Stafylokock enterotoxin B eller C1 kan också mediera tillståndet¹⁰

Stafylokocker

• Staphylococcus aureus är en aerob, grampositiv kockbakterie som är en virulent patogen.
• Organismen orsakar ett brett spektrum av infektioner från follikuliter och hudabscesser till bakteriemi och endokardit.
• Bakterien koloniserar hud och slemhinnor hos 30–50 % av friska vuxna och barn, oftast i den främre delen av näsan, huden, vagina och rektum.¹¹
• S aureus kan föröka sig i vävnad och producera en rad enzymer som orsakar inflammation och abscesser.
• Många stammar producerar exotoxiner som leder till tre andra syndrom:
  • Matförgiftning – orsakad av intag av S aureus enterotoxin
  • "Scalded skin syndrome" – som orsakas av ett exfoliativt toxin
  • Toxiskt chocksyndrom – orsakat av toxiskt chocksyndromtoxin-1 (TSST-1) och andra enterotoxiner
• Exotoxiner orsakar sjukdom eftersom de är superantigener. Det är molekyler som aktiverar stora mängder T-celler, upp till 20 % av alla T-celler på samma tid, vilket leder till massiv cytokinproduktion.¹²

Patogenesen vid toxiskt chocksyndrom

• Patogenesen involverar etablering av en toxinproducerande bakteriestam i en icke-immuniserad individ under tillstånd som främjar bakteritillväxten, till exempel aerob miljö rik på näringsämnen.
• Värdens antikroppsrespons på S aureus-exotoxiner spelar en viktig roll i patogenesen.
• 70–80 % av alla individer utvecklar antikroppar mot TSST-1 sent i tonåren och i 40-årsåldern har 90–95 % sådana antikroppar.¹³
• Patienter med kliniskt toxiskt chocksyndrom saknar antikroppar mot TSST-1¹⁴ och verkar också ha nedsatt förmåga att bilda sådana antikroppar.¹⁵

Predisponerande faktorer

• Inneliggande tampong

ICD-10

• A48.3 Toxic shock syndrome [TSS]

ICD-10 Primärvård

• A483Toxic shock syndrome [TSS]

Diagnos

Diagnoskriterier

• Feber.
• Diffust makulärt erytematöst utslag som fjällar i handflator och fotsulor inom loppet av två veckor.
• Hypotoni.
• Involvering av tre eller flera organ:
  • Mag- och tarmkanalen (kräkningar, diarré)
  • Njur- eller leversvikt
  • Hyperemi i slemhinnor (icke-purulent konjunktivit)
  • Trombocytopeni
  • Myalgi med förhöjd CK
  • Desorientering med normala fynd i spinalvätska
  • Hypokalcemi

Differentialdiagnoser

• Meningokockemi
• Scharlakansfeber (grupp A-streptokocker).
• Toxisk epidermal nekrolys.
• Kawasakis syndrom.
• Klippiga bergen-fläckfeber.

Anamnes

• Symtomatologin kan variera som en följd av effekten av S aureus-toxinet, men det är i princip ingen skillnad på menstruations- och icke-menstruationsrelaterad sjukdom.¹
• Tillståndet startar oftast akut hos en tidigare frisk ung kvinna som har använt tampong eller barriärpreventivmedel.
• Hos många startar symtomen inom några dagar efter start av menstruationen hos en kvinna som har använt tampong, eller efter ett kirurgiskt ingrepp.¹⁶ Undantagsvis kan symtomen uppstå senare.¹⁷
• Det förekommer hög feber, kräkningar och vattnig diarré.
• Halsont, myalgi och huvudvärk är vanligt.

Kliniska fynd

• Alla patienter med säkert toxiskt chocksyndrom har feber > 38,9 °C, hypotoni och hudmanifestationer.
• Diffust makulärt erytematöst utslag.
• Icke purulent konjunktivit.
• Hyperemisk vaginalslemhinna.
• I allvarliga fall kan det föreligga hypotoni med njur- och hjärtsvikt.

Hypotoni:

• Definieras som systoliskt blodtryck lägre än 90 mm Hg och ortostatisk reduktion i diastoliskt tryck på 15 mm Hg eller ortostatiska synkoper eller yrsel.
• Uppstår snabbt och kan leda till vävnadsischemi och organsvikt som till exempel njur- och hjärtsvikt.
• Hypotonin beror på nedsatt systemisk vaskulärt motstånd såväl som icke hydrostatiskt läckage av vätska från det intravaskulära rummet till det interstitiella rummet,¹⁸ båda mekanismerna beror på massiv frigörning av cytokiner inducerat av de toxiner som ligger bakom.
• Hypotoni påverkas ofta lite av tillförsel av stora mängder intravenös vätska och kan vara i flera dagar.

Hudmanifestationer

• Toxiskt chocksyndrom kan ge olika hudmanifestationer.
• Den initiala erytrodermin involverar både hud och slemhinnor och karakteriseras av ett diffust, rött makulärt utslag som påminner om solbränna, men som också omfattar handflator och fotsulor.
• Slemhinneaffektionen inkluderar konjunktival-skleral blödning och hyperemi av slemhinnan i vagina och mun/hals.¹⁹
• Patienten har också ödem.
• De sena symtomen kan vara ett kliande makulopapulärt utslag som kan uppträda en till två veckor efter insättning av sjukdomen, samt fjällande fotsulor och handflator som ofta inträder en till tre veckor efter att sjukdomen har uppstått.
• Vissa patienter upplever håravfall och naglar som lossnar en till två månader senare. Detta växer tillbaks igen utan behandling inom loppet av ett halvt år.

Multiorganinvolvering.

• Toxiskt chocksyndrom kan påverka alla organsystem.
• Många patienter klagar över diffus myalgi och svaghet.
• Gastrointestinala symtom är vanliga, särskilt uttalad diarré.
• Både prerenal och renal njursvikt kan uppstå och leder då till metaboliska störningar.²⁰
• Encefalopati kan visa sig som desorientering, förvirring, eventuellt kramper²¹ och orsakas sannolikt av cerebralt ödem.
• Ihållande neuropsykologiska följder kan visa sig som huvudvärk, minnesförlust och dålig koncentration.²²

Kompletterande undersökningar

• Påvisning av S aureus krävs inte för att ställa diagnosen, men avsaknad av antikroppar mot TSST-1 stärker misstanken.
• Gula stafylokocker kan odlas från vaginala flytningar eller sårstället.²³
• Blododling är vanligtvis negativ (95 %).²⁴

När remittera?

• Vid misstanke om toxiskt chocksyndrom.

Behandling

Behandlingsmål

• Överlevnad

Allmänt om behandlingen

• Korrigering av chock.
• Korrigering av njur- och lungsvikt samt disseminerad intravaskulär koagulation.
• Antibiotika intravenöst.
• Dränering av fokala ansamlingar av gula stafylokocker.

Läkemedelsbehandling

Infektionsbehandling

• Antibiotika intravenöst:
  • Det är inte klart om antibiotika ändrar förloppet av toxiskt chocksyndrom
  • Sannolikt är antibiotika som klindamycin som undertrycker proteinsyntes mer effektivt än cellväggsaktiva ämnen som betalaktamer²⁵
  • I enlighet med empiriska fynd rekommenderas en kombination av intravenöst klindamycin 600 mg x 3 och kloxacillin 2g x 3–4 – särskilt vid djupare liggande infektioner¹
  • Behandlingstiden är en till två veckor
• Immunglobulin?
  • Osäkert om det har någon särskilt effekt
• Kortikosteroider?
  • Osäker effekt²⁶

Chockbehandling

• Vätskebehandling:
  • Betydande mängder intravenös vätskebehandling kan behövas i flera dagar²⁷
• Pressorsubstanser:
  • Kan vara nödvändiga

Annan behandling

• Leta efter främmande material i vagina eller i näsa och avlägsna allt sådant.

Kirurgi:

• Dränering av eventuella infekterade fokus.
• Hos postoperativa patienter ser kirurgiska sår ofta inte ut att vara infekterade på grund av nedsatt inflammatorisk respons men såret bör ändå undersökas och debrideras om patienten uppfyller kriterierna för toxiskt chocksyndrom.

Förebyggande åtgärder

• Vid användning av tamponger:
  • Ska bytas regelbundet. Ingen tampong bör sitta inne i över tolv timmar
  • Kontrollera att alla tamponger tas bort (kvarglömd tampong utgör grogrund för mikrober)

Observation

• Vätske- och elektrolytstatus.
• Njursvikt?
  • Typiskt är sjunkande timdiures trots adekvat vätskebehandling och användning av vasoaktiva läkemedel samtidigt som man ser en ökning i s-kreatinin
  • Akut dialys eller hemofiltration kan vara aktuellt
  • Akuta indikationer för start är hyperkalemi (s-kalium > 7 mmol/l), ökande metabolisk acidos (pH <7,15) eller akut överhydrering (lungödem)
• Koagulationsstatus:
  • Leta efter petekier, hudblödningar samt sivande blödning från stick (efter provtagning, venfloner, med mera.) eller slemhinnor
  • Behandlingen är tillförsel av koagulationsfaktorer och trombocyter

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Upp till 30 % av alla menstruerande kvinnor med toxiskt chocksyndrom får recidiv:
  • Recidiverna är oftast mildare

Komplikationer

• Njur- och hjärtsvikt.
• Chock.
• ARDS (adult respiratory distress syndrome).
• Disseminerad intravasal koagulation.

Prognos

• Av de som utvecklar tamponginducerat toxiskt chocksyndrom verkar dödligheten vara sjunkande. År 1996 fann man en dödlighet för tillståndet knutet till den här mekanismen (tampong) på 1,8 %.²⁸

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Att det är nödvändigt att byta tampong regelbundet.

Skriftlig patientinformation

• Information om toxiskt chocksyndrom
• Om antibiotika