Vaccination av patienter med nedsatt immunförsvar

Allmänt

• Innan man vaccinerar patienter med nedsatt immunförsvar bör man ta ställning till tre frågor:
  • Kan vaccinet vara farligt för patienten?
  • Kommer vaccinet att ge effekt?
  • Vilken nytta har patienten av vaccineringen?
• Kunskapen är begränsad men det finns några tumregler.

Kan vaccinet vara farligt för patienten?

• Vissa vaccin är tillverkade av levande, försvagade bakterier eller virus:
  • Oralt poliovaccin, OPV (används inte i Sverige)
  • Vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund, MPR
  • Vaccin mot vattkoppor
  • Vaccin mot gula febern
  • BCG-vaccin (mot tuberkulos)
  • Oralt vaccin mot tyfoidfeber 
• Inaktiverade, icke-levande vacciner är säkra att använda, men kan ha en minskad effekt vid immunbrist.

Mässling, påssjuka och röda hund

• I Sverige är risken för att smittas av mässling, påssjuka och röda hund så liten att vaccinen inte bör användas vid immunbrist         .
• Det har lyckligtvis aldrig registrerats någon smitta av mässling, påssjuka eller röda hund från vaccinerade:
  • Vaccination av personer i närmiljön (syskon) är därför ofarligt
  • Samtidigt gör det dem oemottagliga för sjukdomen, så att de inte utgör någon smittkälla för patienten
• Vid vistelse i länder där mässling är vanligare (Sydeuropa, Asien och Afrika) kan det vara aktuellt att omvärdera vaccinationsbehovet.

Vaccin mot gula febern

• Vaccin mot gula febern måste övervägas om patienten ska resa till en plats där risken för smitta är betydande.
• I de flesta fall behöver dock patienten ett intyg om vaccination mot gula febern och bör då hellre få ett intyg på att han/hon inte kan vaccineras av medicinska skäl.

BCG-vaccin

• BCG-vaccin rekommenderas inte till patienter i Sverige med nedsatt immunförsvar i Sverige.
• Barn till hiv-positiva mödrar ska inte få BCG-vaccin förrän hivsmitta har uteslutits.

Vaccin mot vattkoppor

• Vaccinet kan ges till cancerpatienter som har varit i remission i ett halvår och har möjlighet att ta korta uppehåll i behandlingen i enlighet med angivna riktlinjer (vaccinets bipacksedel).

Rotavirusvaccin

• Vaccinet rekommenderas inte till patienter med allvarlig immunbrist.

Influensavaccin

• Rekommenderas som ett årligt vaccin för patienter med immunbristtillstånd.

Coronavirusvaccin

• Rekommenderas till personer med immunbrist på grund av att immunbrist kan öka risken för insjuknande i svår coronavirussjukdom.
• Alla coronavirusvaccin kan ges till personer med immunbrist. 

Meningokockvaccin

• Rekommenderas för personer med medfödda eller förvärvade komplementdefekter.

Andra vaccin

• Nästan alla andra vaccin är inaktiverade (undantaget oralt polio- och tyfoidvaccin).
• Inaktiverade vaccin innebär inte någon ökad risk för patienter med nedsatt immunförsvar.
• Huvudregeln är därför att vaccinen bör erbjudas på samma sätt som till immunkompetenta personer.

Kontraindikationer mot användning av levande vaccin

• De flesta medfödda immundefekter.
• Symtomgivande hiv-infektion.
• Maligna tillstånd under cytostatikabehandling och minst 3 månader efter avslutad behandling.
• Immunsupprimerande behandling (exempelvis metotrexat och ciklosporin) efter transplantation och vid kroniska inflammatoriska sjukdomar (till exempel reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar).
• Långvarig steroidbehandling med doser motsvarande mer än prednison 2 mg/kg.
• Vid svår kombinerad immunbrist (SCID) är levande bakteriella eller virala vacciner kontraindicerade.

Kommer vaccinet att ge effekt?

• På det här området är kunskapen begränsad.
• De studier som finns är små och undersöker ofta en speciell patientgrupp och ett speciellt vaccin.

Graden av immunsuppression

• Graden av immunsuppression är avgörande men responsen varierar också beroende på orsaken till det nedsatta immunförsvaret.
• Generellt verkar det som att njurtransplanterade patienter, cancerpatienter som inte har fått behandling på några veckor, hiv-patienter med måttligt nedsatt cellantal och patienter som behandlas med måttliga steroiddoser svarar tillfredsställande.
• Patienter som genomgår behandling för leukemi svarar dock sämre än de som behandlas för solida tumörer.

Respons

• Responsen på de ”gamla” vaccinen mot difteri, tetanus och poliomyelit (inaktiverat poliovaccin) är oftast god.
• Responsen på influensavaccin, Hib-vaccin, hepatit B-vaccin och pneumokockvaccin är mycket osäkrare och ofta dålig.
• Hos äldre personer har man visat att även om influensavaccinet inte skyddar mot influensa till 100 % minskar risken för komplikationer och dödsfall betydligt genom vaccination.

Hepatit B-vaccin

• Dålig effekt av hepatit B-vaccin kan i någon grad kompenseras med högre dos eller fler doser.

Pneumokockvaccin

• Effekten av pneumokockvaccin är varierande men oftast dålig.
• I vissa situationer verkar de nya konjugerade vaccinen antagligen bättre än det polysackaridvaccin.¹

Antikroppsmätning?

• Om det finns ett särskilt behov av att veta om patienten är skyddad kan antikroppsmätning ge ett bra underlag i de flesta situationer.

Vilken nytta har patienten av vaccineringen?

Hiv-positiva personer

• Fördelarna med vaccinskydd anses uppväga eventuella risker.
• Hiv-positiva bör följa ordinarie vaccinationsprogram (med undantag för BCG-vaccin) och dessutom erbjudas vaccin mot influensa och pneumokocksjukdom.
• Hepatit B-smitta kan ge mycket allvarlig sjukdom och vaccinet är därför särskilt viktigt för hiv-positiva som utsätts för smitta.

Personer som saknar mjältfunktion

• Personer som saknar mjältfunktion har en betydligt ökad risk för allvarliga, invasiva infektioner med pneumokocker, och de flesta svarar väl på pneumokockvaccin.
• Troligtvis löper de också i någon grad ökad risk för infektion med meningokocker och Haemophilus influenzae.
• Därför bör de erbjudas de aktuella vaccinen enligt gällande riktlinjer.
• Vid Hodgkins lymfom är effekten av pneumokockvaccinen mycket bättre om vaccinet kan ges innan mjälten eventuellt opereras bort.

Benmärgstransplanterade patienter

• Många benmärgstransplanterade patienter har mätbara nivåer av antikroppar mot de vanligaste vaccinen (difteri, tetanus, polio) precis efter transplantationen, men antikropparna försvinner inom några månader till ett år efter transplantationen.
• Det gäller så väl vid autolog som vid homolog transplantation och oberoende av donatorns vaccinationsstatus.
• Det visar sig också att även om patienten vaccineras medan hen ännu har mätbara antikroppar uppträder ingen boosterrespons.
• Benmärgstransplanterade patienter bör därför erbjudas ny, fullständig primärvaccination mot difteri, tetanus och poliomyelit.
• Patienterna bör också erbjudas pneumokockvaccin även om effekten kan vara varierande.