Vaccination av personer med allergi

Basfakta

Bakgrund

• Anafylaktiska eller anafylaktoida reaktioner på vaccination förekommer oerhört sällan.¹
• Vanliga former av allergi (pollen, djur, livsmedel) innebär inte heller någon ökad risk i vaccinsammanhang och kräver inte några särskilda förhållningsregler.
• Ökad försiktighet bör ändå iakttas när det gäller personer som har fått allvarliga akuta allergiska reaktioner på innehållsämnen som finns i vaccinen:
  • Detta kan vara en kontraindikation för samma vaccin
  • Personer som tidigare fått anafylaktisk reaktion mot ägg eller gelatin bör få ägg- eller gelatininnehållande vaccin på allergimottagning²
  • Personer utöver ovanstående som reagerat med anafylaktisk reaktion vid vaccination, eller har haft så svår reaktion att adrenalin behövt ges utan att specifik allergi/överkänslighet kunnat påvisas mot någon komponent i vaccinet bör vaccineras på allergimottagning eller mottagning där det finns anafylaxiberedskap och läkare på plats observeras med förlängd observationstid:^2-3
  • Anafylaxi uppstår vanligen inom 5–30 minuter efter exponering för ett allergen
• Vasovagala reaktioner med eller utan hyperventilation förekommer inte sällan efter vaccination och kan misstolkas som allvarliga allergiska reaktioner.
• Huvudregeln är därför att personer med allergi kan och bör vaccineras på samma sätt som alla andra:
  • Det gäller också dem med äggallergi, se nedan

Allergiska reaktioner på vaccin

• Allergiska reaktioner på vaccination förekommer i form av:
  • Lokala reaktioner
  • Ospecifika utslag
  • Urtikaria
  • Systemiska reaktioner som andningsbesvär och anafylaxi
• De två förstnämnda är ofarliga och innebär inte någon ökad risk för allvarliga reaktioner vid senare användning av samma vaccin.
• Men risken för att samma reaktion upprepas är betydande. Den här risken för obehag måste vägas mot nackdelen att vara ofullständigt skyddad mot sjukdomen som man vaccinerar mot.

Urtikaria

• Urtikaria efter vaccination kan vara en reaktion på vaccinet, men beror i många fall på andra omständigheter som sammanfaller med vaccinationen i tid.
• Ju kortare tid det går från vaccinationen till dess att urtikaria uppträder, desto större är sannolikheten att det finns ett orsakssamband:
  • Om urtikaria uppstår mer än 24 timmar efter vaccination är det osannolikt att vaccinet är orsaken
• En urtikariell reaktion kan vara en förvarning om en allvarligare allergisk reaktion vid nästa kontakt med allergenen.
• Om det bör ges flera doser av samma vaccin måste man därför i varje enskilt fall väga risken med att vara ofullständigt vaccinerad mot risken för en kraftigare reaktion kopplad till nästa dos.
• Mycket ofta kan fullständig vaccination ändå genomföras om man vidtar extra försiktighetsåtgärder, till exempel att genomföra vaccinationen på sjukhus:
• Oftast visar det sig att nästa dos inte ger några nya reaktioner

Anafylaktiska eller anafylaktoida reaktioner

• Anafylaktiska eller anafylaktoida reaktioner efter vaccination förekommer mycket sällan.
• Typiska symtom är:
  • Allmän rodnad eller klåda i huden, urtikaria, svullnad i mun/hals/runt ögon (angioödem), heshet och tung andning, hosta, svårigheter att svälja
  • Vidareutveckling: Blekhet, slöhet, lågt blodtryck, takykardi, medvetslöshet
  • Behandling: Adrenalin
  • Se även texten Anafylaxi
• En anafylaktisk reaktion på ett vaccin eller ingredienser i vaccinet utgör vanligtvis en kontraindikation för upprepad användning av samma vaccin.
• Om en person som tidigare upplevt svåra omedelbara allergiska vaccinreaktioner behöver en ny dos av samma typ av vaccin, ska nyttan av vaccination i det specifika fallet vägas mot risken för en allvarlig allergisk reaktion.

Vasovagala reaktioner (ej allergi)

• Vasovagala reaktioner, med eller utan hyperventilation, är relativt vanliga efter vaccination
• Reaktionerna kan vara långvariga och dramatiska och är inte sällan åtföljda av kramper.
• De misstolkas ofta som allergiska reaktioner och behandlas med adrenalin.
• Varken själva reaktionen eller behandlingen med adrenalin är farlig, och i praktiken återhämtar sig patienterna ofta snabbt efter en adrenalininjektion.
• ”Effekt av adrenalin”:
  • Injektion av adrenalin är därför en korrekt behandling i en situation där anafylaxi inte kan uteslutas, men ”effekten av adrenalin” utgör inte något stöd för att det har förelegat en akut allergisk reaktion

Känd allergi mot innehållsämnen i vaccinet

• I enstaka fall föreligger det allergi mot de deklarerade innehållsämnena i ett vaccin.
• Allergenmängden i vaccinet är alltid liten och har oftast ingen betydelse.

Äggprotein

• Vaccin mot influensa, gula febern, MPR och TBE är framställda genom odling av virus i vävnadskultur från kycklingembryoceller:
  
  • I dessa vaccin förekommer spårmängder av protein från ägg
  • Det handlar om så små mängder att det inte har någon betydelse för vanliga allergiska reaktionsformer (eksem, tarmsymtom)
• Allvarliga vaccinreaktioner på grund av allergi mot ägg:
  • Är oerhört sällsynta
  • MPR:²
    • De få man bör vara särskilt uppmärksam på är de som tidigare fått anafylaxi efter intag av, eller efter kontakt med (exempelvis inhalation) spårmängder av ägg:²
      • Dessa mycket ovanliga fall bör remitteras för bedömning av erfaren specialistläkare och eventuellt vaccineras på allergimottagning eller motsvarande
      • Pricktest har inte visat sig ha något prediktivt värde
    • Övriga äggallergiska personer kan vaccineras enligt gängse rutiner 
  • Influensa:²
    • influensavaccinet bör kunna ges till personer med måttlig äggallergi
    • Personer med anafylaxirisk bör remitteras till allergimottagning
  • Gula febern:²
    • Om personen tidigare har haft äggutlösta luftvägsbesvär eller anafylaxi bör bedömning av allergolog och hudtester med vaccinet och ägg göras

Gelatin

• Risken för anafylaktiska reaktioner på grund av gelatin i MPR-vaccinet M-M-RVAXPRO bedöms som mycket liten:⁴
  • Gelatinet har renats noggrant och spjälkats upp så att det inte längre påminner exempelvis om det gelatin som används i livsmedel
  • Risken för anafylaktiska reaktioner bedöms som mycket liten
  • Vid anamnestiska uppgifter om svåra systemiska allergiska reaktioner efter tidigare vaccination eller efter intag av gelatin, bör patienten remitteras till allergolog för bedömning och eventuell vaccination²
• MPR-vaccinet Priorix innehåller inte gelatin

Formalin (formaldehyd)

• Formalin används för inaktivering av bakterier eller virus i samband med vaccintillverkning.
• Det allra mesta avlägsnas senare i olika reningsprocesser, men spårmängder kan finnas kvar.
• Allergi mot formalin är nästan alltid kontaktallergi och har därför ingen betydelse.

Antibiotika

• Antibiotika tillsätts i enstaka virusvaccin för att förhindra bakterieväxt.
• Oftast rör det sig om neomycin.
• Allergi mot de antibiotika som är aktuella är nästan alltid kontaktallergi och har därför ingen betydelse i vaccinsammanhang.
• I vår del av världen tillsätts aldrig medel som används för systemisk behandling av människor i vaccin.

Aluminiumsalter

• DTP-, pneumokock- och hepatit B-vacciner kan innehålla aluminiumsalter.²
• Personer med kontaktallergi mot aluminium kan få långvariga, starkt kliande subkutana noduli (aluminiumgranulom) på stickstället av dessa vaccin. 
• Epikutantest mot aluminium är positivt.²
• Aluminiumgranulom är inget hinder för fortsatt vaccination.
• För att undvika nya granulom rekommenderas att, om möjligt, avvaktar med ytterligare aluminiuminnehållande vaccindoser tills granulomet slutat klia.²

Andra innehållsämnen

• Andra innehållsämnen har man sällan kontakt med i vardagslivet.
• Om patienten tidigare har upplevt allvarliga vaccinreaktioner och är rädd för upprepningar måste nyttan med vaccination i det konkreta fallet vägas mot risken för en allvarlig reaktion.
• Ofta är det tillräckligt med förlängd observationstid och höjd anafylaxiberedskap på vårdcentralen för att det ska vara försvarligt att vaccinera.

Kombinationsvaccin för allergiker?

• Behovet av att ge skydd mot många sjukdomar på kort tid har lett till en utveckling av fler och fler kombinationsvaccin.
• Det har påståtts att sådana kombinationer innebär en särskild risk för allergiker, och att de därför så långt det är möjligt bör erbjudas vaccin med bara en eller få komponenter.
• Nackdelar:
  • Den viktigaste nackdelen med kombinationsvaccin är att det är omöjligt att veta vilken komponent som har utlöst en eventuell allvarlig reaktion
  • Därmed blir det svårare att slutföra vaccinationen med de komponenter som patienten tål
  • Som tidigare nämnts förekommer allvarliga vaccinreaktioner mycket sällan och enligt de undersökningar som finns är det knappast vanligare hos allergiker än hos andra
• Exponering för allergener:
  • Däremot innehåller alla vaccin lösningsmedel, stabilisatorer och andra hjälpämnen, däribland flera potentiella allergener
  • Hjälpämnena i ett kombinationsvaccin och i varje enskild komponent är i hög grad desamma
  • Vid användning av enkomponentsvaccin måste dessa hjälpämnen injiceras fler gånger än när man använder kombinationsvaccinen
  • Risken för att personen först sensibiliseras och sedan reagerar på ämnet vid förnyad injektion blir därför minst vid användning av kombinationsvaccin

Ger vaccin ökad förekomst av allergi?

• Enligt ”hygienhypotesen” är färre infektioner under småbarnsåren en medverkande orsak till den ökning av allergiska sjukdomar vi ser idag.
• Det har lett till frågan om huruvida vaccination ökar allergiförekomsten, något som har stöd i teoretiska observationer av immunförsvarets utveckling när det gäller infektioner och vaccination.
• Men de infektioner som barn skyddas mot genom vaccination utgör en mycket liten del av det totala antalet infektioner i småbarnsåldern.
• Flera stora undersökningar av barn som har fått många vaccin och barn som har fått färre vaccin, talar också emot att själva vaccinationen skulle öka risken för allergi.^5-6
• Med den kunskap vi har idag finns det därför inget skäl till att undanta barn med allergisk disposition från det skydd som vaccinen kan ge dem.