Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
  1. Hem
  2. Kardiologi
  3. Medicinska översikter
  4. Antikoagulantiabehandling (NOAK, warfarin, heparin/LMH)
Medicinsk översikt | Kardiologi

Antikoagulantiabehandling (NOAK, warfarin, heparin/LMH)

Uppdaterad den: 2022-12-15
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor
Annons

Basfakta

Warfarin

  • Warfarin är en K-vitaminantagonist och ger en minskning av koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X:
  • I många fall har NOAK ersatt behandling med warfarin vid behandling av förmaksflimmer/-fladder.

NOAK/DOAK

  • NOAK/DOAK är direkta hämmare av trombin eller faktor Xa:
    • Detta leder i slutändan av en hämning av att fibrinogen omsätts i fibrin 
    • NOAK står för non vitamin K orala antikoagulantia, de kallas även för DOAK (direktverkande antikoagulantia)
    • I denna artikel används förkortningen NOAK
  • NOAK tillgängliga i Sverige (juli 2022):
    • Trombinhämmare:
      • Argatroban (ej registrerad för behandling av förmaksflimmer)
      • Bivalirudin (ej registrerad för behandling av förmaksflimmer)
      • Dabigatran
    • Faktor Xa-hämmare:
      • Rivaroxaban
      • Apixaban
      • Edoxaban
  • Gemensamma fördelar och nackdelar för NOAK-preparat jämfört med vitamin K-antagonister:

Heparin och LMH

  • Behandling med heparin och LMH har som fördel att effekten snabbt kan hävas med antidoten protamin, effekten är dock sämre vid LMH.
  • Ofraktionerat heparin används i allt lägre grad på grund av att behandlingen behöver övervakas:
  • LMH har ersatt behandlingen med ofraktionerat heparin till stor del på grund av en mer förutsägbar effekt, en längre plasmahalveringstid och möjlighet till reversering:

Nationella rekommendationer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

  • Förmaksflimmer med låg risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc = 0):
    • Nya orala antikoagulantia eller vitamin K-antagonister (icke-göra)
  • Förmaksflimmer med förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc = 1 för män och CHA2DS2-VASc = 2 för kvinnor ):
    • Behandling med NOAK (rekommendationsgrad 5 av 10)
    • Behandling med vitamin K-antagonister (rekommendationsgrad 7 av 10)
  • Förmaksflimmer, med förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥2 för män och CHA2DS2-VASc >2 för kvinnor):
    • Behandling med NOAK (rekommendationsgrad 2 av 10)
    • Behandling med vitamin K-antagonister (rekommendationsgrad 4 av 10)

Till: Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård – vetenskapligt underlag (publicerad 2018-01-01)

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer (2017)

Huvudbudskap
  • Alla patienter med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke bör få behandling med OAK (orala antikoagulantia), det vill säga NOAK (Non-vitamin K Orala AntiKoagulantia) eller warfarin. Riskvärdering med CHA2 DS2-VASc syftar primärt till att identifiera patienter som har så låg risk för ischemisk stroke att behandling med antikoagulantia bör avstås, och beslutet ska omprövas vid regelbundna kliniska kontroller. 
  • Vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas. 
  • Trombocythämning ska inte användas som strokeskydd vid förmaksflimmer. Trombocythämmare ger ett avsevärt sämre skydd än orala antikoagulantia mot ischemisk stroke och har lika hög blödningsrisk.
  • Under pågående eller planerad graviditet är NOAK och warfarin kontraindicerade eller ej rekommenderade. Under amning kan warfarin användas, medan NOAK är kontraindicerade.
  • All oral antikoagulantiabehandling (NOAK och warfarin) kräver regelbunden klinisk uppföljning. Denna bör inkludera genomgång av allmän hälsosituation med bedömning av riskfaktorer för stroke och blödning, kontroll av blodtryck, blodstatus och uppskattad njurfunktion, samt genomgång av övrig medicinering med risk för interaktioner, patientens följsamhet till behandlingen, eventuella biverkningar och övriga sjukdomar.
  • Vid allvarlig blödning eller inför invasiv åtgärd med hög blödningsrisk, där det inte finns tid att avvakta den avklingande effekten av OAK, kan den antikoagulerande effekten reverseras. För den direkta trombinhämmaren dabigatran finns specifik antidot, och för faktor Xa-hämmarna finns viss klinisk erfarenhet och viss dokumentation avseende reversering med protrombinkomplexkoncentrat. Warfarin reverseras i akuta fall med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin intravenöst.
  • Vid kortvarigt uppehåll av antikoagulation i samband med kirurgi/invasiva åtgärder hos patienter med NOAK eller warfarin som strokeprofylax vid förmaksflimmer, rekommenderas inte rutinmässig överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin (LMH).
  • Inför blodiga standardingrepp i munhålan (tandextraktioner, implantatoperationer, biopsier) bör NOAK eller warfarin i normalfallet inte sättas ut. Eventuell blödning ska istället åtgärdas med lokalt hemostatikum, suturering och tranexamsyra lokalt. Mer omfattande ingrepp bör handläggas av tandläkare med kunskap och rutiner för hanterande av eventuella blödningskomplikationer.
  • Inför elektiv elkonvertering eller flimmerablation ska alla patienter förbehandlas minst tre veckor med ett OAK. Detta gäller även patienter utan riskfaktorer för ischemisk stroke. För patienter med riskfaktorer för ischemisk stroke ska behandling fortgå tills vidare, även efter omslag till sinusrytm. För patienter utan riskfaktorer för stroke ska behandling fortgå minst fyra veckor efter elkonvertering och två månader efter ablation.

Till: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer - behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket (publicerad 2019-11-26)

Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare – En systematisk litteraturöversikt från SBU (2014)

  • Det finns inga vetenskapligt underbyggda skäl att enbart på grund av hög ålder avstå från att behandla patienter med perorala antikoagulantia eller trombocythammare. Balansen mellan nytta och risk är minst lika bra hos äldre som hos yngre.
  • Djup ventrombos (DVT) och lungemboli:
    • Förlängd behandling med apixaban hos patienter i åldrarna 65–75 år som avslutat antikoagulantiabehandling efter DVT eller lungemboli har en cirka 50-procentig relativ skyddseffekt för återfall i tromboembolisk sjukdom
  • Strokeprofylax vid förmaksflimmer:
    • Nytta–riskbalansen för vitamin K-antagonister som strokeprofylax vid förmaksflimmer förefaller inte ändras med åldern, medan en viss minskning av nyttan kan ses för trombocythämmare
    • Nytta–riskbalansen för vitamin K-antagonister är bättre än för ASA som strokeprofylax vid förmaksflimmer oavsett ålder
    • Apixaban visar, jämfört med ASA, en 50-procentig riskreduktion för tromboembolisk sjukdom för patienter över 75 års ålder med förmaksflimmer som bedömts som olämpliga för warfarinbehandling
    • Apixaban har, jämfört med warfarin, en positiv nytta–riskbalans i att förhindra tromboembolisk sjukdom för patienter över 75 års ålder med förmaksflimmer
    • Rivaroxaban är inte sämre än väl inställd behandling med warfarin i att förebygga stroke och systemisk embolism hos personer över 75 år med förmaksflimmer
    • Blödningskomplikationerna mellan rivaroxaban och warfarin skiljer sig inte åt för olika åldersgrupper
    • Dabigatran har, jämfört med väl inställd behandling med warfarin, bättre skyddseffekt mot stroke och systemisk embolism hos äldre, men blödningsrisken ökar med åldern för dabigatran relativt warfarin
    • Klopidogrel kombinerat med ASA har bättre skyddseffekt än ASA ensamt mot allvarlig kardiovaskulär händelse hos äldre med förmaksflimmer som bedömts som olämpliga för behandling med warfarin
    • Blödningsrisken för klopidogrel, som tillägg till ASA, är kraftigt förhöjd
  • Profylax mot återinsjuknande i ischemisk stroke
    • ASA ensamt, eller kombinerat med dipyridamol reducerar risken för ny stroke eller död i alla åldersgrupper hos personer med tidigare stroke eller TIA
    • Klopidogrel har en tilläggseffekt till enbart ASA för att skydda mot återinsjuknande i stroke hos äldre, men blödningsrisken hos äldre är inte säkerställd
    • Akuta koronara syndrom behandlat med ASA inom 24 timmar reducerar risken för vaskulär mortalitet inom fem veckor hos äldre med misstänkt hjärtinfarkt utan att blödningsrisken med säkerhet ökar
    • Den sammanlagda risken för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död minskar vid tillägg av klopidogrel till ASA hos äldre med akut koronarsyndrom utan ST-höjning
    • Tikagrelor som tillägg till ASA ger bättre skydd än klopidogrel mot kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke hos äldre med akut koronarsyndrom, men risken för allvarlig blödning, är ökad
    • Prasugrel som tillägg till ASA ger bättre skydd än klopidogrel mot kardiovaskular död, hjärtinfarkt och stroke hos äldre med akut koronarsyndrom planerade för PCI. Prasugrel ökar dock risken för allvarlig blödning
    • Rivaroxaban i låg dos som tillägg till ASA, i kombination med klopidogrel eller tiklopidin, minskar risken for kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke hos äldre med akut koronarsyndrom, men risken för blödning ökar kraftigt för personer över 65 år
  • Perifera artärsjukdomar:
    • Det finns inte någon skillnad i effekt att förhindra transplantatocklusion mellan högintensiv vitamin K-antagonistbehandling och behandling med ASA hos äldre efter infrainguinal bypasskirurgi. Risken för allvarlig blödning med högintensiv vitamin K-antagonistbehandling jämfört med behandling med ASA är dock närmast fördubblad
  • Kardiovaskulär prevention:
    • Primärprevention med ASA minskar den sammanlagda risken för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död också hos friska äldre, men effekten tas ut av en ökad risk for blödning hos äldre
    • Sekundärprevention med ASA minskar den sammanlagda risken för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död också hos äldre eftersom risken för allvarlig blödning är låg
  • Biverkningar:
    • Vitamin K-antagonister har inte en åldersbetingad ökning av risken för blödning även om bakgrundsrisken för blödning ökar med åldern
    • ASA i låg dos har inte en åldersbetingad ökning av risken för blödning, även om bakgrundsrisken för blödning ökar med åldern

Till: Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare – En systematisk litteraturöversikt från SBU (2014)

Indikationer och behandlingsrekommendationer

Översikt

  • Antikoagulantiabehandling kan bli aktuell vid en rad olika tillstånd, se tabell nedan.
Tillstånd/indikation Kommentar
Förmaksflimmer och -fladder
  • Bedömning om antikoagulantia är indicerade genom att bedöma CHA2DS2-VASc
  • NOAK rekommenderas i första hand, warfarin i andra hand (PK-INR 2,0–3,0)
  • Livslång behandling

Djup ventrombos (DVT)

Lungemboli
  • NOAK rekommenderas i första hand, warfarin i andra hand (PK-INR 2,0–3,0)
  • LMH kan ges under utredning av DVT/LE
  • Individuell behandlingsduration

Venös tromboemboli under graviditet
  • LMH rekommenderas i första hand
  • Warfarin/NOAK ska inte ges under graviditet
Trombosprofylax vid elektiv höft- eller knäproteskirurgi och andra ortopediska ingrepp
  • Ofta används LMH
  • NOAK kan användas4-6
Trombosprofylax vid flygresor
  • NOAK kan användas vid hög risk för trombos, alternativt LMH
Cerebral ventrombos, sinustrombos
  • Heparin/LMH rekommenderas
Antifosfolipidsyndrom
  • Warfarin rekommenderas i vissa fall, NOAK rekommenderas inte7
Mitralisstenos
  • Warfarin rekommenderas, NOAK rekommenderas inte
Hjärtinfarkt 
  • Trombocythämning
  • NOAK kan övervägas hos personer med ischemisk hjärtsjukdom
Trombosprofylax vid mekaniska och konstgjorda hjärtklaffar
  • Behandling med warfarin rekommenderas (PK-INR 2,5–3,5), NOAK rekommenderas inte
  • Biologiska klaffar kräver ibland behandling med ASA och antikoagulantia under en begränsad tid
Cancerassocierad venös tromboembolism
  • LMH eller NOAK8
Annons
Annons

Insättning, preparatbyte och utsättning

NOAK

Insättning

  • Inför insättning av NOAK tas följande prover med syfte att bedöma om bakomliggande tillstånd finns som kan utgöra en säkerhetsrisk för behandling med NOAK:
    • Blodstatus: Hb och TPK
    • Koagulation: PK-INR och P-APTT
    • Njurfunktion: eGFR (kreatinin och/eller cystatin C):
      • Beräkna eGFR och njurfunktionen, till exempel egfr.se
    • Leverfunktion: ALAT, ALP
  • Bedöm eventuella säkerhetsaspekter.
  • En internationell översikt (2018) ger vägledning vid vanligt förekommande frågeställningar kring NOAK (på engelska).9 Här ingår till exempel uppstart av behandling, byte mellan warfarin och NOAK, läkemedelsinteraktioner, njursjukdom, koncentrationsmätningar, feldosering och överdosering, åtgärder vid blödning/kirurgi och vissa speciella situationer

Patientundervisning NOAK

  • Informera patienten om följande:
    • Syfte med behandlingen (minska risken för stroke eller tromboemboli) och övervägningar om nytta och risk
    • Information om biverkningar
    • Interaktioner: Förklara för patienten att vissa läkemedel och substanser kan ge interaktionsrisk
    • Vikten av compliance (NOAK har kort halveringstid; patienten är ofta utan skydd vid utebliven dos)
    • Information om ökad blödningsrisk vid kirurgi, inklusive tandkirurgiska ingrepp
    • Uppföljning: I början tätare kontroller särskilt av blodtryck, Hb och eGFR, senare åtminstone årligen
    • Information om NOAK och menstruation, graviditet och amning
    • Vikten av att bära informationsbricka

Warfarin

Insättning

  • Inför insättning av warfarin tas följande prover med syfte att bedöma om bakomliggande tillstånd finns som kan utgöra en säkerhetsrisk för behandling med warfarin:
    • Blodstatus: Hb och TPK
    • Koagulation: PK-INR och P-APTT
    • Njurfunktion: eGFR (kreatinin och/eller cystatin C):
      • Beräkna eGFR och njurfunktionen, till exempel egfr.se
    • Leverfunktion: ALAT, ALP
  • Bedöm eventuella säkerhetsaspekter.
  • Doseringen vid insättning beror på PK-INR (utgångsläge) och ålder. Se tabellen nedan för dosering i normalläget (PK-INR <1,3):
    • Nytt prov för PK-INR tas efter 3–4 dagar
Ålder (år) Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Veckodos
>85 7,5 mg 5 mg 1,25 mg 2,5 mg 1,25 mg 16,25 mg
76–85 7,5 mg 5 mg 3,75 mg 3,75 mg 2,5 mg 21,25 mg
66–75 10 mg 7,5 mg 3,75 mg 5 mg 3,75 mg 28,75 mg
50–65 10 mg 10 mg 7,5 mg 5 mg 5 mg 35 mg
15–49 10 mg 10 mg 7,5 mg 7,5 mg 6,25 mg 41,25 mg
  • Vid PK-INR 1,3–1,5 (utgångsläge):
    • Börja med en startdos lägre än den som rekommenderas i tabellen 

Målvärde och justering av doser

  • Målvärde för PK-INR är vanligen 2,0–3,0:
    • Ett lägre målvärde kan övervägas, vanligen 1,8–2,4, till exempel hos personer som får blödningskomplikationer vid normalt målvärde
    • Ett högre målvärde kan övervägas i vissa fall, vanligen 2,5–3,5, till exempel vid förekomst av tromboser trots PK-INR i normalintervall, eller vid mekanisk hjärtklaff
  • Justering av doser:
    • Dosen justeras uppåt eller nedåt beroende på bedömning av PK-INR
    • Behandlingsscheman finns i boken Waran® och Waranbehandling, kapitel 31 

LMH/heparin

Insättning

  • Provtagning innan insättning:
    • Blodstatus: Hb, TPK
    • Leverprover: ALAT
    • Njurfunktion (eGFR)
    • Elektrolyter
  • LMH:
    • Försiktighet vid trombocytopeni och trombocytfunktionsstörningar, grav leverinsufficiens, grav njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni, hypertensiv retinopati eller diabetesretinopati

Målvärde och justering av doser

  • Heparin: 
    • Initialt ges 5000 IE intravenöst som stötdos. Därefter ges 500 IE per kg kroppsvikt och dygn som intravenös infusion i fysiologisk koksaltlösning eller glukos 50 mg/mL
    • Heparineffekten kontrolleras efter 4–6 timmar med exempelvis APTT, som bör vara 2–3 gånger normalvärdet
    • På grund av variationer i de reagenser som används för att kontrollera APTT rekommenderas att det terapeutiska området för APTT valideras lokalt för övervakning av heparindoseringen
  • LMH:
    • För dosering, se FASS (beroende av bland annat njurfunktion och kroppsvikt)
    • Vanligen krävs ingen uppföljning av effekten av LMH

Byte mellan LMH/heparin, warfarin och NOAK

  • Byte mellan orala antikoagulantia:10
    • Från warfarin till NOAK:
    • Från NOAK till warfarin:11
    • Från heparin/lågmolekylärt heparin (LMH) till NOAK:
    • Från heparin/LMH till warfarin:
    • Från warfarin till LMH/heparin:
    • Från NOAK till heparin/LMH

Säkerhetsaspekter

Samsjuklighet/andra tillstånd

  • Njursvikt:
    • Vid njursvikt med GFR <30 mL/min rekommenderas warfarin i första hand
    • I vissa fall kan NOAK ges till patienter med GFR 15–29 mL/min (se tabell)
    • Skattning av absolut GFR (beräkning av eGFR med information om längd och vikt) rekommenderas
    • Utöver andra metoder rekommenderas användning av kalkylatorer (till exempel egfr.se för att skatta njurfunktionen)
    • Dosering av LMH är beroende av njurfunktionen
  • Graviditet:
    • Inför graviditet är såväl warfarin som NOAK kontraindicerade
    • Vid graviditet är NOAK kontraindicerat; warfarin är kontraindicerat under graviditetens första trimester och de sista fyra veckorna
    • Lågmolekylärt heparin (LMH) kan ges istället
    • Warfarin kan ges under amningsperioden, men NOAK är kontraindicerat
  • Extrem undervikt/extrem övervikt (kroppsvikt >120 kg eller BMI över 40 kg/m2):
    • Warfarin rekommenderas eftersom det saknas studier på NOAK:s effekt hos dessa patienter
    • Alternativt kan en koncentrationsbestämning av NOAK göras
  • Anemi eller tidigare gastrointestinal blödning:
    • Tillstånden bör utredas och orsaken ska vara känd vid start av antikoagulantiabehandling, då patienter med dessa tillstånd högre risk för blödning och komplikationer
  • Leversjukdom:
    • Behandling med dabigatran rekommenderas inte hos patienter med transaminasvärden >2 gånger det övre normalvärdet
    • NOAK är kontraindicerat vid leversjukdom med koagulationsrubbningar samt vid levercirros med Child-Pugh score B-C
  • Interaktioner:
    • Samtidig användning av läkemedel som kan ge interaktioner bör beaktas, se nedan

Interaktioner10

  • Allmänt:
    • Patienter bör avrådas från att inta växtbaserade läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott:
      • Till exempel kan johannesört och omega-3-fettsyror interagera med orala antikoagulantia
    • Undvik andra läkemedel med känd effekt på koagulationen, som till exempel NSAID
  • NOAK:
    • Har generellt färre interaktioner än warfarin, men vissa läkemedelsgrupper bör beaktas:
      • Antimykotika
      • Antiepileptika
      • Proteashämmare
      • Vissa antibiotika (till exempel makrolider och rifampicin)
      • Vissa antiarytmika (till exempel verapamil, amiodaron och dronedaron)
      • SSRI (antidepressiva):12
        • Tätare kontroller av blodstatus och blödningsanamnes rekommenderas
        • Överväg byte till preparat utan serotoninåterupptagshämmande effekt, till exempel agomelatin, bupropion, reboxetin, mirtazapin eller mianserin
  • Warfarin:
    • Vid behandling med warfarin rekommenderas inga särskilda kostråd
    • Warfarin kan interagera med många olika läkemedel som till exempel diverse antibiotika, alkohol, erytromycin, flukonazol, influensavaccin, metronidazol, NSAID, omeprazol, paracetamol, propranolol, salicylater och tyroxin 

Tillstånd då NOAK respektive warfarin inte rekommenderas eller är kontraindicerade

Ur Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 2017

Sammanfattningen är baserad på produktresuméer. Produktresuméer är levande dokument som uppdateras fortlöpande, t.ex. då ny säkerhetsinformation blir känd. Inför insättande eller byte av läkemedel, konsultera alltid aktuell version av respektive läkemedels produktresumé som nås via Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats, www.lv.se/LMF.

  • Antikoagulation med NOAK eller warfarin är kontraindicerad eller rekommenderas inte vid:
    • Pågående kliniskt signifikant blödning
    • Händelser eller tillstånd med kliniskt signifikant ökad blödningsrisk, till exempel:
      • Blödningssjukdom (trombocytopeni/-funktionsdefekt, hemofili, von Willebrands sjukdom)
      • Hög blödningsbenägenhet gastrointestinalt, urogenitalt eller respiratoriskt (till exempel pågående/nylig ulceration, malign tumör med hög blödningsrisk, esofagusvaricer)
      • Nyligen genomgången intrakraniell blödning eller hjärn-/ryggradsskada
      • Icke åtgärdad arteriovenös missbildning eller vaskulärt aneurysm, intracerebral/-spinal vaskulär missbildning
      • Nyligen genomgånget kirurgiskt ingrepp i CNS (inklusive spinalpunktion), ryggrad eller ögon
      • Okontrollerad hypertoni
    • Leversjukdom med koagulopati
    • Samtidig behandling med annat antikoagulantium
    • Se avsnitt om interaktioner
  • NOAK är kontraindicerade eller rekommenderas inte vid:
    • Gravt nedsatt njurfunktion:
      • Kontraindikation för dabigatran: GFR < 30 ml/min
      • Rekommenderas ej för apixaban, rivaroxaban och edoxaban: GFR < 15 ml/min
      • Begränsade data för rivaroxaban och edoxaban: GFR 15–30 ml/min
      • Begränsade data för apixaban: GFR 15–25 ml/min
    • Mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralisstenos (minst måttlig)
    • Graviditet och amning
  • Warfarin är kontraindicerat eller rekommenderas inte vid:
    • Graviditet:
      • Kontraindicerat under graviditetens första trimester och sista fyra veckor, och bör undvikas under den övriga tiden
      • Vid graviditet hos patient med mekanisk hjärtklaff, eller indikation för warfarin av andra speciella skäl, ska specialist kontaktas
    • Svårigheter att följa angiven dosregim

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 2017

Sponsrad av Takeda

Nytt resevaccin ska förebygga denguefeber

Qdenga är det nya resevaccinet som numera är godkänt i Sverige för att förebygga denguefeber.
C-APROM/SE/QDE/0013

Läs mer om Qdenga som kan förebygga denguefeber »

Invasiva ingrepp13

  • Behandlingsuppehåll av antikoagulantia i samband med invasiva ingrepp avgörs av trombosrisk, blödningsrisk, preparat och njurfunktion (NOAK):
    • Indelningen nedan använder blödningsrisken som utgångspunkt för bedömning av eventuellt behandlingsuppehåll 

 

Låg blödningsrisk

  • Till ingrepp med låg blödningsrisk räknas kataraktkirurgi, enklare "ytlig" kirurgi, ledpunktion, endoskopi utan biopsi, angiografi och tandingrepp av mindre omfattning.13
  • Bedömning av trombosrisk:
    • Låg trombosrisk:
      • Förmaksflimmer utan större riskfaktorer för stroke
      • VTE mer >3 månader tidigare och inga högriskdrag
    • Måttlig trombosrisk:
      • Förmaksflimmer och ålder >65 år, diabetes mellitus, kranskärlssjukdom eller hypertoni
      • Nyare (andra generationens) insatt mekanisk aortaklaff med sinusrytm utan hjärtsvikt eller tidigare tromboemboli
    • Hög trombosrisk:13
      • Förmaksflimmer med tidigare embolisk TIA/stroke eller perifer emboli
      • Nyligen (<3 månader) genomgången venös trombos, lungemboli, TIA, ischemisk stroke eller perifer arteriell emboli, särskilt hos patient med aktiv cancer
      • Tidigare trombos under behandling med antikoagulantia, eller i samband med kortare behandlingsuppehåll
      • Mekanisk hjärtklaffprotes, särskilt i mitralis- eller tricuspidalisposition
Rekommendation om behandlingsuppehåll vid låg blödningsrisk beroende på trombosrisk10,13
Trombosrisk Preparat Behandlingsuppehåll före ingreppet
Hög NOAK, warfarin Nej
Ej hög NOAK 1 dag vid normal njurfunktion och förlängt behandlingsuppehåll vid nedsatt njurfunktion*
Warfarin Behandlingsuppehåll 3–4 dagar, PK-INR-kontroll dagen före eller samma dag som ingreppet.
Återinsättning på kvällen samma dag som ingreppet.

*Rivaroxaban, edoxaban och apixaban: 2 dagars uppehåll innan ingreppet oavsett eGFR som ligger mellan 30–80 mL/min (vid eGFR <30 mL/min är NOAK kontraindicerat)

*Dabigatran: Olika längd på uppehållet beroende på eGFR:

  • >80 mL/min: 2 dagar
  • 50–80 mL/min: 2,5 dagar
  • 30–50 mL/min: 3 dagar
  • Måttlig trombosrisk:
    • Vid måttlig trombosrisk är rekommendationerna mindre klara. Vid behov kan koagulationskonsult kontaktas för diskussion
    • Läkemedelsverket rekommenderar att patienter med förmaksflimmer i normalfallet inte gör behandlingsuppehåll för NOAK eller warfarin inför blodiga standardingrepp i munhålan (tandextraktioner, implantatoperationer, biopsier). Eventuell blödning ska istället åtgärdas med lokalt hemostatikum, suturering och tranexamsyra lokalt:10
      • Liknande förhållningssätt avseende förmaksflimmer och eventuellt uppehåll i behandling med NOAK eller warfarin kan tänkas gälla för mindre kirurgiska ingrepp i primärvård

Hög blödningsrisk

Ingrepp med hög blödningsrisk

Lumbalpunktion, spinalanestesi

Thoraxkirurgi

Bukkirurgi

Större ortopedisk kirurgi

Lever-/njurbiopsi

TUR-P

  • Insättning av NOAK vid elektiv kirurgi:11,14
    • Elektiv kirurgi, tid från sista tablett till kirurgi:
      • Högriskingrepp (se tabell nedan) eller eGFR 15–30 15 mL/min: 2 dygn
      • Faktor Xa-hämmare (apixaban, edoxaban och rivaroxaban), eGFR 15–30 mL/min och högrisk: 3 dygn
      • Dabigatran, eGFR 15–30 mL/min och högrisk: 4 dygn
    • Återstart av antikoagulantia efter kirurgi:
      • Mindre kirurgi: 6–8 timmar efter ingrepp eller nästa dag
      • Standardrisk: 24–48 timmar efter ingrepp
      • Högriskpatient/kirurgi: Profylax med lågmolekylärt heparin (LMH) postoperativt. Återinsätt NOAK vid god hemostas

Uppföljning

  • Vid behandling med warfarin och NOAK rekommenderas initialt kontroll av eGFR och Hb efter 1–3 månader, särskilt hos utvalda patientgrupper:
    • Patienter över 80 år
    • Patienter med anemi för insättning
    • Patienter med eGFR <50 mL/min
    • Patienter med annan kardiovaskulär sjukdom och patienter som behandlas med högre doser av diuretika och/eller RAAS-blockerande läkemedel
    • Patienter med diabetes mellitus eller annan avancerad njursjukdom som kan snabb njurfunktionsnedsättning

Kontroller

  • Vid årlig kontroll bör följande kontrolleras:
    • Blodtryck och hjärtfrekvens
    • Blodstatus och njurfunktion (eGFR)
    • Andra läkemedel (inklusive naturläkemedel och tillskott). Användning av ASA/NSAID?
    • Biverkningar
    • Sjukdomshistoria: Nya sjukdomar? Nya tromboemboliska händelser?
    • Bedömning av blödningsrisk
    • Compliance/följsamhet till behandlingen
    • Korrekt informationsbricka
    • Uppföljning och uppdatering av CHA2DS2-VASc-poäng.
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Risk för cerebrala blödningar

  • NOAK har en avsevärd lägre risk för hjärnblödning jämfört med warfarinbehandling, vars årliga risk har uppskattats till 0,3–0,6 %15
  • Vid behov kan koncentrationsbestämning göras av NOAK:
    • Akut analys finns för apixaban, rivaroxaban och dabigatran, till exempel vid blödning, akut trombos, inför akut kirurgi eller intoxikation16

Slemhinneblödningar

  • NOAK kan leda till slemhinneblödningar (till exempel hematuri) och byte till warfarin eller LMH kan då övervägas. 

Akut blödning och akut kirurgi

  • Läs mer om hantering av NOAK vid kirurgi/invasiva åtgärder och blödningar i Läkemedelsverkets rekommendationer.
  • Utred och behandla bakomliggande orsak, ta ställning till fortsatt antikoagulantiabehandling.
  • De flesta blodiga ingrepp i munhålan (tandextraktion, implantatoperation, biopsi) gör inte att NOAK behöver sättas ut.
  • Allmänt:

Antidot

  • Antidot finns tillgänglig för dabigatran, apixaban, rivaroxaban och warfarin:
    • Idarucizumab är den första godkända antidoten i EU för NOAK och är specifik för dabigatran.17 Godkännandet gäller inför akut kirurgi eller vid okontrollerad blödning
    • Andexanet alfa kan reversera effekten av apixaban och rivaroxaban:18
      • Kan användas vid livshotande eller okontrollerad blödning
      • NT-rådet rekommenderar att avvakta med införandet av läkemedlet (oktober 2020)19 
Kliniska situationer där antidot mot dabigatran kan vara indicerat20-21
Större ingrepp eller hög blödningsrisk om <48 timmar efter sista dosen dabigatran
Mindre ingrepp med låg blödningsrisk om <24 timmar efter sista dosen dabigatran
Spinal, epidural och regional anestesi om <48 timmar efter sista dosen dabigatran
Lumbalpunktion om <24 timmar efter sista dosen dabigatran
Vid indikation för trombolys vid stroke <12 timmar efter sista dosen dabigatran
Vid omhändertagande av traumapatienter med misstänkt eller bekräftad blödning
Cirkulatoriskt instabila patienter med allvarlig blödning som inte snabbt kan stabiliseras eller där blödningen inte snabbt kan stoppas
Cirkulatoriskt stabila patienter med allvarlig blödning där blödningen inte snabbt kan stoppas

Andra komplikationer

  • Heparinbehandling:
    • Kan leda till heparininducerad trombocytopeni – ett syndrom som karakteriseras av lågt antal blodplättar (trombocyter) och ett paradoxalt hyperkoagulabelt tillstånd samt osteopeni (långvarig behandling)

Blödningsrisk vid vaccination

Patientinformation

Kongressbevakning

NetdoktorPro rapporterar från ESC

Följ vår kongressbevakning från europeiska kardiologföreningens (ESC) årliga möte. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.

Blir först med att ta del av nyhetsrapporteringen »

Källor

Centrala källor

Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Annons
Annons
Läkarutbildningar och patientfall

Läkare! Fortbilda dig online på tio minuter

Du som läkare kan här följa olika patientfall och få den senaste medicinska kunskapen inom olika specialiteter, diagnoser och behandlingar. Se alla fortbildningar »
Netdoktorpros nyhetsbrev för läkare och sjukvårdspersonal

Få medicinska nyheter direkt till din mejl!

Genom NetdoktorPros nyhetsbrev håller vi dig uppdaterad om de senaste medicinska nyheterna. Registrera dig här och få nyhetsbrevet kostnadsfritt två gånger i veckan »
Annons
Till NetdoktorPros startsida

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons