Aortastenos
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Följ vår kongressbevakning från europeiska kardiologföreningens (ESC) årliga möte. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.
Bakgrund
- Aortastenos (AS) innebär en förträngning av aortaklaffen som leder till försämrad hjärtfunktion.
Epidemiologi
- Förekomsten hos personer >65 år är cirka 4–5 %.
- Förekomsten hos personer >75 år är cirka 12–13 %:
- 3,4 % har svår AS
- Även barn kan ha medfödd AS (kongenital AS).
- Prevalensen är högre hos män än hos kvinnor.
Förmaksflimmer i den kliniska vardagen
I NetdoktorPro:s fortbildning om förmaksflimmer, framtagen tillsammans med Faris Al-Khalili, med dr och kardiolog vid Hjärt-lung-allergimottagningen på Sophiahemmet Sjukhus, får du följa ett patientfall i sex delar.
Etiologi och patogenes
- Cirka 80 % beror på degenerativa förändringar, endast 10 % beror på reumatiska orsaker.
- Medfödda förändringar med utveckling AS beror främst på bikuspida klaffar.
- En komplex patofysiologisk process:
- Tidigare stadier karakteriseras av fettavlagringar och inflammation såsom vid ateroskleros
- Senare faser karakteriseras av progression av sjukdomen genom förkalkning och tillväxtfaktorer
- Aortaklaffstenos är ett vanligt fynd som associeras med utveckling av aortastenos.
- Ökat motstånd vid tömning av vänster kammare leder till tryckbelastning, vilket leder till vänsterkammarhypertrofi.
- En normal till förhöjd systolisk funktion kan uppstå, men senare i förloppet sviktar funktionen med risk för systolisk hjärtsvikt.
- Tilltagande diastolisk funktion uppstår med risk för diastolisk hjärtsvikt.
- En ökad belastning på förmaken kan uppstå.
ICD-10
- I35.0 Aortastenos
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ESC (European Society of Cardiology)? Lämna din e-postadress här »
Anamnes
- Personer med AS är ofta asymtomatiska under en längre period.
- Hos personer med reumatisk feber (ovanligt) uppstår symtomen ofta mellan 20–40 års ålder. Hos personer med bikuspida klaffar uppstår symtom mellan 50–60 års ålder och vid degenerativa orsaker mellan 70–80 års ålder.
- Kardinalsymtomen är:
- Andfåddhet, trötthet (vanligaste symtomet)
- Angina pectoris
- Yrseltendens och synkopé, speciellt vid ansträngning
Kliniska fynd
- Tecken på hjärtsvikt kan förekomma.
- Mittsystoliskt blåsljud med crescendo-decrescendo, ruteressformat:
- Systoliskt ejektionsljud grad II–IV som hörs bäst över den övre delen av höger (2:a interkostalutrymmet) eller vänster sternalrand
- Blåsljudet fortleds i allmänhet till karotiskärlen och särskilt till höger arteria carotis och kan ibland höras vid apex
- Försvagad 2:a hjärtton:
- Andratonen kan ibland knappt höras vid aortastenos
- En delad andraton är en annan möjlighet (långsam stängning av en aortaklaff med stenos gör att stängningen av pulmonalisklaffen hörs först)
- 4:e hjärtton:
- Kan uppstå till följd av ett starkt slutdiastoliskt flöde genom stark kontraktionen av förmaken
- Palpation:
- Fördröjd/långsamt stigande puls med lågt pulstryck (liten skillnad mellan systoliskt och diastoliskt tryck), pulsus parvus et tardus.
- Palpabel vibration vid övre höger sternalrand eller i arteria carotis, fremissement
- Blodtryck:
- Blodtrycket kan vara lågt, normalt eller förhöjt
- Ett förhöjt blodtryck utesluter inte uttalad AS
Utredning av aortastenos
- Blodprover:
- NT-proBNP
- EKG kan vara normalt eller patologiskt:
- Det finns inga specifika förändringar på EKG som talar för AS
- Ett normalt EKG utesluter inte uttalad AS
- Cirka 80 % av alla med uttalad AS har tecken på vänsterkammarhypertrofi. Andra alternativ är ST-sänkningar, T-negativitet elller vänsterskänkelblock/grenblock
- Röntgen hjärta/lungor:
- Används främst för att utesluta pulmonella orsaker till dyspné
- Ekokardiografi:
- Är den viktigaste undersökningen vid misstänkt AS
- Viktiga parametrar är klaffarea, medeltryckgradient och flödeshastighet
- Stressekokardiografi kan övervägas i vissa fall
- Arbetsprov:
- Används för att avslöja symtom hos asymtomatiska personer som är fysiskt aktiva och för riskstratifiering av asymtomatiska personer med uttalad AS
- Undersökningen rekommenderas inte hos personer med AS som har symtom
- Arbetsprovet kan också ge information om hur mycket en person med AS kan anstränga sig
Lindrig AS | Måttlig AS | Uttalad AS | Aortaklaffskleros | |
Klaffarea (cm2) | >1,5 | 1,0–1,5 | <1,0 | |
Medeltryckgradient (mmHg) | <20 | 20–40 | ≥40 | |
Maximal flödeshastighet (m/s) | 2,6–2,9 | 3,0–4,0 | ≥4,0 | ≤2,5 |
Differentialdiagnoser
- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL
- Angina pectoris
- Övriga klaffel
- Lungödem
- Hjärtinfarkt
- Kardiomyopati
Behandling av aortastenos
- Den enda kurativa behandlingen är klaffkirurgi eller kateterintervention:
- Öppen kirurgi (SAVR) eller kateterintervention (TAVI)
- Val av klaff:
- Biologisk klaff rekommenderas vanligen hos personer med hög blödningsrisk, om man bedömer att följsamheten till antikoagulantiabehandlingen är låg eller om den förväntade överlevnadstiden är lägre än klaffens hållbarhetstid
- Mekanisk klaff rekommenderas hos personer <60 år utan kontraindikation för livslång behandling med antikoagulantia
- Symtomatiska patienter:
- Vid uttalad AS rekommenderas alltid åtgärd, om inte det finns andra faktorer som till exempel komorbiditet som talar emot en sådan åtgärd
- Hos patienter med lägre medeltryckgradient rekommenderas åtgärd i vissa fall
- Asymtomatiska patienter:
- Evidensläget är oklart, även vid uttalade former av AS
- Vissa faktorer, exempelvis pulmonell hypertension och vänsterkammarhypertrofi, kan göra att en åtgärd kan övervägas
- Farmakologisk behandling:
- Har inte visat sig vara ha effekt vid AS
- Sedvanlig behandling av hypertoni rekommenderas – långsam upptrappning av läkemedelsdoser rekommenderas för att undvika hypotoni
Komplikationer
- Förmaksflimmer
- Synkope
- Hjärtsvikt
- Plötslig hjärtdöd
- Anemi
- Endokardit
Prognos
- Tillståndet upptäcks genom slumpmässigt fynd av blåsljud innan att det uppstår symtom.
- AS är en progressiv sjukdom men en lång asymtomatisk fas.
- Uttalad, symtomatisk AS utan åtgärd har en dålig prognos.
- Asymtomatisk AS:
- Regelbunden uppföljning och riskstratifiering kan räcka
- Prognosen är mycket god efter genomförd åtgärd:
- Prognosen är jämförbar med den övriga befolkningen
Uppföljning
- Hos yngre personer med lätt stenos, utan signifikanta kalkinlagringar, rekommenderas kontroll (klinisk kontroll och ekokardiografi) var 2–3:e år.
- Vid uttalade kalkinlagringar rekommenderas kontroll varje år.
- Patienter med uttalad AS utan symtom bör bedömas var 6:e månad avseende arbetsförmåga, ekokardiografi och NT-proBNP.
Källor
- Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. 2018-01-01 (Hämtad 2020-10-06).
- Baumgartner H, Falk V, Bax J, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38: 2739–2786.
FORTBILDNING: Förmaksflimmer – följ ett patientfall i sex delar >>
-
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Här samlar vi vår kongressbevakning från den europeiska kardiologföreningen (ESC) årliga möte. Ta del av de senaste nyheterna inom kardiologi.
-
Hjärtsvikt
Hjärtsvikt är ett syndrom som definieras som: otillräcklig hjärtminutvolym (cardiac output, CO) för att möta kroppens behov (framåtsvikt) eller tillräcklig hjärtminutvolym, men endast tack vare kompensatoriskt förhöjda fyllnadstryck (bakåtsvikt).
-
ESC 2021: Fokus på individen i nya riktlinjer om prevention
Den viktigaste förändringen i riktlinjerna för prevention är en betydligt större betoning på individualisering av behandling samt patientens delaktighet i besluten. Det anser Margret Leosdottir, överläkare vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö.
-
ESC 2021: Hjärtsviktsstudie får stor uppmärksamhet
En ny studie visar att SGLT2-hämmaren empagliflozin även förbättrar prognosen för patienter med hjärtsvikt och bevarad vänsterkammarfunktion. En patientgrupp där det tidigare har saknats framgångsrik behandling.
-
Många får sin flimmerdiagnos av en tillfällighet
Därför är det viktigt att undersöka personer i riskgrupp, som ännu inte drabbats. Detta lyfts i Flimmerrapporten 2021, men även i de nya ESC-riktlinjerna.
-
Okej för hemmamätning av förmaksflimmer – två produkter godkända
Regionernas medicintekniska produktråd har sagt ja till två olika produkter för hemmamätning av hjärtats aktivitet. Man hoppas nu att fler flimmerpatienter ska upptäckas och få behandling i tid.
-
Viktiga förändringar kring hur kronisk hjärtsvikt ska behandlas
De senaste europeiska riktlinjerna för läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion innehåller viktiga förändringar.
-
Perikardit