Benartärsjukdom, claudicatio

Se även: Akut arteriell insufficens i extremiteterna

Basfakta

Definition

• Perifer arteriell sjukdom definieras av det European Society of Cardiology (2017) som förträngningar på grund av arteriell sjukdom i alla kärl förutom sjukdomar i koronarartärer och aorta:¹
  • Perifer artärsjukdom anges som undergrupp där oftast arteriell sjukdom i extremiteterna avses, här ingår benartärsjukdom. Begreppet perifer arteriell sjukdom används dock också för att benämna benartärsjukdom
  • Denna text behandlar perifer benartärsjukdom till följd av ateroskleros, som kan delas in i :
    • Asymtomatisk benartärsjukdom
    • Intermitterande claudicatio/claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka eller kärlkramp i benen) 
    • Kronisk kritisk extremitetsischemi där kritisk benischemi ingår
    • Akut ischemi (akut nedsatt perfusion på grund av ocklusion av en artär) 

Klassifikation av benartärsjukdom

Fontaine		Rutherford
Grad	Symtom	Grad	Kategori (symtom)
I	Inga	0	0 – Inga
II	IIa – Claudicatio efter >200 meter IIb – Claudicatio efter <200 meter	I	1 – Lätta besvär 2 – Måttliga besvär 3 – Kraftiga/allvarliga besvär
III	Vilosmärtor	II	4 –  Vilosmärtor
IV	Ischemiska ulcerationer/gangrän	III	5 – Mindre vävnadsskada  6 – Större vävnadsskada

Förekomst

• Incidens:
  • 0,2–1 % per år (vid 60 års ålder)¹
  • I Västeuropa drabbas 30–50 per 100 000/år²
• Prevalens i befolkningen:
  • Cirka 40 miljoner i Europa³
  • Svenska siffror har tidigare uppskattat att cirka 18 % av personer mellan 60–90 år har perifer benartärsjukdom, 11 % var asymtomatiska och 7 % hade claudicatiobesvär⁴
  • Förekomsten ökade med åldern, från cirka 7 % hos personer 60–65 år och cirka 47 % hos personer 85–90 år
  • Allvarlig ischemi förekommer hos 1 % av den totala befolkningen:
    • Kritisk benischemi drabbar 1 % av alla svenskar 60–80 år²
• Fördelning i förhållande till symtom:⁴
  • 60 % symtomfria
  • 40 % claudicatiobesvär 
• Ålder:
  • Vanligast efter 50 år med exponentiell ökning efter 65 års ålder¹
• Kön:
  • Män i höginkomstländer drabbas något oftare än kvinnor men med stigande ålder blir skillnaden lägre¹
  • En svensk studie hittade dock en högre förekomst av perifer benartärsjukdom hos kvinnor⁴

Etiologi och patogenes

• Benartärsjukdom uppstår nästan alltid till följd av ateroskleros.
• Patofysiologi:
  • Klaudikation uppstår under ansträngning när syrebehovet i muskulaturen överstiger tillförseln förbi en stenotisk lesion. Graden av symtom korrelerar med graden av stenos och antalet ocklusiva lesioner⁵
  • Den nedsatta blodtillförseln efter en stenos kan också leda till en allmän muskelsvaghet och därmed försvagad gångfunktion även mellan smärtepisoderna⁶
  • Vid vilosmärtor är cirkulationen så dålig att det föreligger konstant ischemi
• Akut ischemi i extremiteten kan bero på trombos eller emboli i en perifer artär.

Predisponerande faktorer

• En prospektiv studie fann en dubblerad risk vid förekomst av rökning, hypertoni, dyslipidemi eller diabetes.⁷
• Ålder.
• Rökning:
  • Risken kvarstår efter rökstopp men den minskar så småningom¹
  • Är den viktigaste påverkbara predisponerande faktorn, relativ risk 2,0–4,0⁸
• Systolisk hypertoni:
  • Hypertoni är en mycket viktig faktor för utveckling av perifer benartärsjukdom
• Diabetes mellitus:
  • Relativ risk 2,0–4,0⁹
• Dyslipidemi.
• Fysisk inaktivitet.

ICD-10

• I70 Ateroskleros
  • I70.2 Ateroskleros i extremitetsartärer

ICD-10 Primärvård

• I709P Generaliserad och icke specificerad ateroskleros

Diagnos

Nationella rekommendationer

Diagnoskriterier 

• Diagnosen misstänks vid typiska symtom eller hos asymtomatiska patienter med ökad risk för aterosklerotisk sjukdom:
  • Gångtest är viktigt hos asymtomatiska patienter med låg aktivitetsnivå med misstänkt benartärsjukdom för att upptäcka subklinisk sjukdom
• Ankel-/armtrycksindex (ABI) ≤0,9 är diagnostiskt för perifer arteriell sjukdom.^1,10
• Diagnosen kan bekräftas med ultraljudsundersökning och annan bilddiagnostik. 
• Intermitterande claudicatio:
  • Grad 2 enligt Fontaines klassifikation
• Kronisk kritisk extremitetsischemi:
  • Grad 3–4 enligt Fontaines klassifikation
  • Ofta ankeltryck <50 mmHg eller tåtryck <30 mmHg

Kritisk benischemi

• Kritisk benischemi:²
  • Kritisk benischemi definieras som sår eller gangrän i foten, alternativt värk i foten i vila (ischemisk vilovärk) under >2 veckor orsakat av ateroskleros
  • En annan definition är ett ankeltryck <50–70 mmHg, tåtryck <30–50 mmHg eller transkutan syremättnad (tcpO2) <30 mmHg

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till bensmärtor:
  • Höft- och knäledsartros:
    • Igångssättningsmärtor vid rörelse följt av symtomfritt intervall är mer typiskt
  • Degenerativa ryggbesvär, eventuellt med kotkompression eller spinalstenos:
    • Dermatombegränsade smärtor eller funktionsutlösta smärtor vid spinalstenos, finns ofta i stående/extension av ryggen men förbättras vid flektion av ländryggen
  • Kompression av n. femoralis superficialis, meralgia parestethica
  • Kompression av n. fibularis, oftast kroniska smärtor med parestesi
  • Diabetisk eller annan neuropati
  • Andra neuromuskulära sjukdomar
  • Tendinopati, bursit eller periostit i nedre extremiteten
• Andra orsaker till nedsatt cirkulation:
  • Coarctatio aortae
  • Inflammatoriska artärsjukdomar, såsom Bürgers sjukdom (ger sällan smärtor, dock trofiska störningar perifert)
  • Vasospastiska artärsjukdomar, såsom Raynauds fenomen
  • Yttre kompression och avklämning

Anamnes

Aktuellt

• Symtombedömning:
  • Karaktär (krampliknande smärta eller domningskänsla i en vid gång, trötthetskänsla, brännande känsla)
  • Intensitet 
  • Sårläkning
  • Varma/kalla fötter
• Utlösande faktorer:
  • Typiska benartärsmärtor försvinner vid vila och patienten stannar därför till med jämna mellanrum (därav namnet fönstertittarsjuka, claudicatio intermittens)
  • Fysisk aktivitet (vilken typ), mer problem vid uppförs- än nedförsbackar:
    • Patienter som är inte är fysiskt aktiva kan ha allvarlig benartärsjukdom utan att de har symtom
  • Liggande ställning, nattetid – perfusionstrycket är lågt i liggande oh/eller vilovärk:
    • Vilovärk i foten sedan >2 veckor, vanligtvis i tår och framfot (särskild nattetid) ger misstanke om kritisk benischemi
• Utbredning:
  • Ett eller båda ben, skinkor, lår, vader och/eller fötter 
  • Stenos i aorta eller bäckenartärerna ger symtom från höfter och lår
  • Stenos i a. femoralis ger symtom från benmuskulaturen
  • Stenos i benartärerna ger symtom från fot/tår
• Konsekvenser:
  • Gångförmåga och -avstånd
  • Konsekvenser på arbete, fritidsaktiviteter, fysisk aktivitet

Ärftlighet

• Kartläggning av förekomst av koronarsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, aortaaneurysm och artärsjukdom i benen:
  • Ärftlighet föreligger vid förekomst av manifest hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläkting, män <55 år eller kvinnor <65 år

Riskfaktorer

• Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom:
  • Hypertoni, diabetes, dyslipidemi, kronisk njursjukdom
  • Exponering för tobak (nuvarande/tidigare, aktiv/passiv), stillasittande livsstil, dåliga matvanor
  • Tidigare hjärt-kärlsjukdom såsom TIA/stroke (tidigare bortfallstecken)
• Tecken på annan aterosklerotisk sjukdom:
  • Obehag/smärta i bröstet eller dyspné vid ansträngning – kan tala för kranskärlssjukdom
  • Erektil dysfunktion – kan vara ett tidigt tecken på artärsjukdom
  • Abdominal smärta, särskilt efter kostintag och associerad med minskat kostintag och viktnedgång trots bibehållen aptit – kan tala för abdominal angina/artärsjukdom
  • Smärta i armen vid ansträngning, särskilt vid samtidig yrsel – kan tala för artärsjukdom i armar

Vilosmärtor

• Smärta i vila är ett tecken på allvarlig sjukdom.
• Smärtorna är som regel mest uttalade i liggande ställning, det vill säga nattliga smärtor. De blir bättre om benen får hänga lodrätt ned.

Kliniska fynd

Inspektion¹¹

• Inspektion av hud och naglar:
  • Färgförändringar
  • Trofiska förändringar – torr och blank hud, håravfall
  • Kall hud (hög likelikhood ratio på 5,7)
  • Muskelatrofi
  • Förtjockade, fårade, spröda naglar
  • Sårbildning:
    • Sår eller gangrän på fot, vanligtvis tår, framfot eller häl ger misstanke om kritisk benischemi
• Arteriella sår:
  • Oftast lokaliserade vid laterala malleolen, på tåspetsen och vid metatarsalhuvudena
  • Såren är som regel torra och orsakar smärta samt kan progrediera till gangrän
• Kronisk ischemi ger oftast en rödaktig färg när foten hänger ned (LR 2,8).

Perifera pulsar

• Information om stenosens grad och belägenhet fås genom bilateral palpation av artärer på olika nivå:
  • Svag eller obefintlig puls är en indikation på perifer arteriell sjukdom

Abdomen/ben

• Abdomen:
  • En pulserande massa i abdomen kan innebära ett abdominellt aortaaneurysm
• A. femoralis:
  • Palperas strax nedanför inguinalligamentet, halvvägs mellan spina iliaca anterior superior och symfysen
  • Svag eller obefintlig puls är en indikation på ateroskleros i aorta- eller iliacaartärer
• A. poplitea:
  • Kan vara svårt att palpera i knävecket, palperas bäst när patientens knä är extenderat, eventuellt lätt böjt

Fötter

• A. tibialis posterior:
  • Palperas under och bakom mediala malleolen
• A. dorsalis pedis:
  • Lokaliseringen kan variera men den känns ofta halvvägs nedanför fotryggen, strax lateralt om extensorsenan till stortån. Lätt dorsalflektion av foten kan göra det enklare att känna pulsen¹¹
  • Palpabel puls här talar mot arteriell insufficiens
• Kapillär återfyllnad:
  • Kapillär återfyllnad >2 sekunder kan tala för allvarlig stenos

Neurologisk bedömning

• Bedömning om neuropati föreligger:
  • Sensibilitet (monofilament, vassa objekt, mjuka objekt)
  • Vibrationssinne
  • Reflexer
  • Autonoma störningar (svettning)

Auskultation

• Auskultera bukaorta och femoralartärerna i ljumskarna efter stenosljud.
• Använd lätt tryck på stetoskopet mot huden eftersom ett större tryck kan komprimera kärlet och inducera stenosljud hos personer utan perifer arteriell sjukdom.
• Fynd av minst ett stenosljud ger ett LR (likelihood ratio) på 5,6 för perifer arteriell sjukdom.¹¹
• Auskulation av carotisartärerna kan ge misstanke om karotisstenos. 
• Risken för förmaksflimmer är högre hos patienter med benartärsjukdom, opportunisk screening rekommenderas.¹²

Kompletterande undersökningar i primärvården

Blodprover

• Prover som tas vid kardiovaskulär sjukdom:
  • Blodstatus, B-fasteglukos, lipidstatus, eGFR baserad på kreatinin och/eller cystatin C och urat samt urinsticka och U-albumin/kreatininratio rekommenderas hos alla patienter med perifer arteriell sjukdom¹
  • HbA1c vid förhöjda fasteglukosvärden, glukosbelastning vid prediabetesvärden

Ankel-/armtrycksindex (ABI)

• Se även texten om Ankel-/armtrycksindex och Blodtrycksmätning i nedre extremiteter.
• Indikationer:
  • Misstanke om artärsjukdom i nedre extremiteter:
    • Nedsatta perifera pulsar eller blåsljud i nedre extremiteter
    • Typiska symtom talande för artärsjukdom i benen
    • Dålig sårläkning i nedre extremiteter
  • Med förhöjd risk för artärsjukdom i nedre extremiteter på grund av etablerad sjukdom:
    • Manifest aterosklerotisk sjukdom 
    • Aortaaneurysm, kronisk njursjukdom, hjärtsvikt
  • Med förhöjd risk trots avsaknad av symtom:
    • Samtliga över 65 år med risk för artärsjukdom i nedre extremiteter
    • Vid hög risk eller mycket hög kardiovaskulär risk
    • Hos individer över 50 år med ärftlighet för artärsjukdom i nedre extremiteter
• Ankel-/armtrycksindex (ankeltryck/armtryck) är ett bra och enkelt icke-invasivt test för att påvisa perifer ateroskleros:
  • Använd doppler på både arm och fot. Registrera det högsta trycket i ankeln (dorsalis pedis eller tibialis posterior) och på överarmen¹³
  • Värdet beräknas genom det högsta värdet av armtrycket i mmHg/det högsta värdet av ankeltrycket i mmHg  
  • Registrera ABI av båda ben och välj det lägsta värdet för tolkningen enligt nedan
• Tolkning av ABI:
• Normalvärde: 1,0–1,40:¹
  • Vid fortsatt misstanke om benartärsjukdom rekommenderas ytterligare diagnostik, såsom gångprov/ansträngningstest och/eller duplexundersökning
• Värden mellan 0,9–1 bedöms som gränsvärden
• Mindre än 0,9 bedöms som abnormalt lågt ABI och talar för perifer arteriell sjukdom
• Mindre än 0,5 bedöms som abnormalt lågt ABI och är ett uttryck för en allvarlig stenos:
  • Vid vilosmärtor eller allvarlig ocklusiv sjukdom är ABI oftast <0,50
  • Vid ischemiska eller gangränösa extremiteter är ABI ofta <0,20¹⁴
• Värden över 1,40 bedöms som abnormalt högt ABI och är vanligtvis ett uttryck för icke-komprimerbara kärl (diabetes eller kronisk njursjukdom) med ökat risk för kardiovaskulära händelser och dödlighet:^1,15
  • Ytterligare bedömning med tåtrycksmätning rekommenderas

Andra tester

• Ankeltryck efter gång:
  • En proximal stenos kan ge ett normalt ankel-/armtrycksindex men 
• Elevasionstest + rörelse i ankeln:
  • Om detta leder till minskad blekhet i ett svullet ben tyder det på arteriell insufficiens
• Venfyllnadstid:
  • Normalt tar det 10–20 sekunder innan venerna är fyllda, vid ateroskleros är fyllnadstiden förhöjd
• Reaktiv hyperemi:
  • Om extremiteten/foten blir erytematös 1–2 minuter efter nedsänkning av ett ben är det en indikator på arteriell insufficiens

Andra undersökningar

Gångprov

• Kan utföras på fysiologisk klinik.
• Indikationer:
  • Diagnostik
  • Kartläggning av gångförmågan
  • Att avslöja sjukdom om patienten inte brukar anstränga sig
  • Vid gränsvärden av ABI trots misstanke om benartärsjukdom
  • Uppföljning av given behandling
• Om ankeltrycket sjunker med >30 mmHg eller ankel-/armtryckindexet sjunker med >20 % kan diagnosen benartärsjukdom ställas.¹

Fysiologisk diagnostik

• Ultraljud med doppler (duplexultraljud):
  • Görs framför allt om patienten är en möjlig kandidat för invasiv åtgärd
  • Kan påvisa stenoser från aorta till benen med en sensitivitet på 85–90 % och >95 % specificitet för att påvisa stenoser >50 %¹
  • Är särskilt lämpligt för kartläggning av stenoser i bäckenartärer och på lårnivå
• Tåtrycksmätning och tå-/armtrycksindex (TBI):
  • Är särskilt lämpligt för personer med ett högt ankel-/armtrycksindex (>1,4) på grund av stela kärl där perifer artärsjukdom inte kan uteslutas med hjälp av ankel-/armtrycksindex
  • Normalvärdet är >0,65, värden <0,3 är en kritisk sänkning 
  • Tåtryck och TBI är associerade med förhöjd kardiovaskulär och generell mortalitet¹⁶

Bilddiagnostik 

• Kontrastförstärkt MR:
• Sensitivitet och specificitet är cirka 95 % för att upptäcka perifera stenoser¹⁷
• DT-angiografi:
  • Sensitivitet 95 % och specificitet 96 % för att upptäcka mer än 50 % stenos¹⁸
• MR- kontra DT-angiografi?
  • DT-angiografi kan ha vissa fördelar jämfört med MR-angiografi i den tidiga utredningen av perifer artärsjukdom,¹⁹ men innebär kontrasttillförsel och är därför mindre lämpat vid kontrastallergi och njurfunktionsnedsättning

När remittera?

• Patienter med vilosmärtor har per definition hotande gangrän och sjukhuset bör kontaktas för snabb inläggning dagtid.
• Ankel-/armtrycksindex <0,5 eller arm-/tåtrycksindex <0,3–0,5 indikerar allvarlig ischemi och bör hos symtomdrabbade patienter föranleda utredning avseende invasiv kärlkirurgisk behandling.
• Samråd med en kärlkirurgisk enhet bör övervägas vid oklara fall samt vid utebliven effekt av icke-kirurgisk behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Behandla riskfaktorer för att:
  • Minska symtomen
  • Fördröja sjukdomsprocessen
  • Undvika lokala komplikationer som arteriella bensår och gangrän
  • Undvika annan hjärt-kärlsjukdom som hjärtinfarkt och stroke

Behandlingen i korthet

• Samtliga bör få råd vid ohälsosamma levnadsvanor, särskilt vid rökning och otillräcklig fysisk aktivitet.
• Statinbehandling rekommenderas hos alla, vid symtom rekommenderas trombocytaggregationshämmare.
• Icke-kirurgisk behandling rekommenderas i 6–12 månader om symtomen inte är alarmerande.²⁰

Egenbehandling

Fysisk träning/gångträning

• Fysisk träning vid intermittent claudicatio eller efter revaskularisering:²¹
  • Träning med fysioterapeut eller likvärdig profession är bättre än egen träning, men egen träning är bättre än ingen träning alls
  • Gångträning rekommenderas, men cykling, styrketräning och armcykling är goda alternativ:
    • En randomiserad studie visade att endast lågintensiv gångträning inte hade någon effekt på gångprov/6MWT²²
    • Förbättring skedde vid högintenstiv gångträning som utlöste måttliga–svåra ischemisymtom
  • Program med träning minst 30 minuter minst 3 gånger i veckan rekommenderas
  • Har god effekt på gångförmåga och livskvalitet
• Effekt av fysisk aktivitet:
  • Fysisk träning ger, jämfört med sedvanlig regim, tydlig förbättring av smärtfri gångsträcka, ökad gångtid och förbättrad livskvalitet^1,23
  • Regelbunden gångträning till nivå som utlöser ischemisk smärta kan förbättra livskvalitet, förlänga smärtfri gångsträcka och förbättra förmågan att gå i trappor^24-25
  • Program som innehåller motion/träning i 30 minuter ≥3 gånger/vecka i ≥6 månader ger bäst resultat^26-27
  • Det finns evidens för att fysisk träning i korta, intensiva omgångar som ger lätt till måttlig smärta, optimalt ≥24 veckor, förlänger smärtfri gångsträcka vid perifer artärsjukdom²⁸
  • Stimulerar utvecklingen av kollateraler, men sannolikt är andra förändringar viktiga:
    • Endotelial vasodilatation, sänkt inflammatorisk respons, förbättrad muskelskelettmetabolism, ökad syretillgänglighet till följd av bättre blodviskositet, ökande tolerans för ischemi²¹
    • En studie visar att ett program med aerobisk träning av överextremiteter leder till lika god förbättring av gångdistansen som träning av underextremiteter²⁹
  • Dokumentation om effekt av fysisk aktivitet på mortalitet/hjärt-kärlsjukdomar är bristfällig

Rökstopp

• Rökstopp leder till kraftig reduktion av komplikationer på lång sikt.³⁰
• Även passiv rökning bör undvikas.
• Åtgärder för rökstopp ska följa rekommendationer om ohälsosamma matvanor. Läkemedelsbehandling kan övervägas hos samtliga patienter.

Behandling av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom

• Behandling av övervikt.

Förebygga sårbildning

• God fothygien.
• Undvik trauman och infektioner.
• Regelbundna besök hos fotterapeut för fot- och nagelvård.

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Vid symtomatisk perifer arteriell sjukdom i nedre extremiteter och efter revaskularisering rekommenderas trombocytaggregationshämmare som tillsvidarebehandling:
  • I första hand rekommenderas klopidogrel 75 mg 1x1; acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg 1x1 är ett alternativ
  • Kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA i åtminstone en månad bör övervägas vid revaskularisering med stent (under ljumsknivå) och kan övervägas hos patienter med revaskularisering med stentgraft under knänivå
• Vid asymtomatisk perifer arteriell sjukdom i nedre extremiteter är rutinbehandling med trombocytaggregationshämmare inte indicerat:¹
  • Riktlinjer från USA anser dock att det kan användas hos asymtomatiska personer med ett ABI ≤0,9 trots att det inte finns någon god dokumentation av trombocythämmares förebyggande effekt på hjärt-kärlsjukdomar i denna patientgrupp¹⁵
  • Riktlinjen ger ingen information om eventuella risker av en sådan behandling
• Hos patienter som har en indikation för orala antikoagulantia (såsom förmaksflimmer) bör monoterapi med orala antikoagulantia övervägas i stället för kombinationsbehandling med trombocytaggregationshämmare:
  • Kombinationsbehandling kan övervägas hos patienter med stark indikation för trombocytaggregationshämmare eller höggradig ischemi
• Statinbehandling rekommenderas hos alla med perifer arteriell sjukdom (tillsvidare):
  • Målvärde på LDL bör vara <1,4–1,8 mmol/L och 50 % reduktion
  • Se texten om Dyslipidemi
• Blodtrycksmål är <130–140/90 mmHg (<140/85 mmHg hos diabetespatienter):³¹
  
  • Se texten om Hypertoni
  • Blodtryck <110–120 mmHg kan leda till ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom och rekommenderas inte
  • ACE-hämmare eller ARB är förstahandsalternativ, betablockerare bör användas med försiktighet av patienter med uttalad perifer arteriell sjukdom³² 
• Behandling av prediabetes/typ 2-diabetes eller typ 1-diabetes.
• Överväg eventuellt stödbehandling med läkemedel för att öka chansen till lyckat rökstopp.

Trombocytaggregationshämmare

• Klopidogrel, eller acetylsalicylsyra, rekommenderas vid symtomgivande perifer arteriell sjukdom:
  • I första hand rekommenderas klopidogrel 75 mg 1x1; acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg 1x1 är ett alternativ
  • Europeiska riktlinjer och en tidigare systematisk litteraturstudie med metaanalys rekommenderar klopidogrel som förstahandsval vid symtomgivande perifer arteriell sjukdom:^1,33
    • Klopidogrel har visat sig ha bäst nytta-riskprofil
    • Med tillägg av acetylsalicylsyra efter revaskularisering kan risken för benamputation reduceras ytterligare, dock till priset av en något ökad blödningsrisk
• Dokumentation:
  • En metaanalys från 2009 drog slutsatsen att behandling med ASA vid symtomgivande benartärsjukdom leder till en liten reduktion av kardiovaskulära händelser och en liten reduktion av ej dödliga stroke³⁴
  • ASA-behandling hos symtomfria patienter med ankel-arm-index <0,95 påvisat vid screening var däremot inte effektivare än placebo för att förebygga kardiovaskulära händelser³⁵
  • Klopidogrel har i jämförande studier med ASA visat sig ha en bättre förebyggande effekt för kardiovaskulär dödlighet¹

Andra läkemedel

• Antikoagulantia:
  • Tidigare översikter har konkluderats att det saknas stöd för användning av antikoagulantia vid claudicatio intermittens:^1,36
    • COMPASS-studien ger dock stöd åt behandling med ASA och rivaroxaban 2,5 mg x 2 med minskad kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke och allvarlig händelse i extremiteter med dock ökad risk för allvarlig, men icke-fatal eller extrakraniell, blödning³⁷
    • Man konkluderar att behandling med ASA + rivaroxaban kan övervägas för vissa patienter med koronarsjukdom eller avancerad perifer artärsjukdom som har hög risk för kardiovaskulära händelser och låg risk för blödning
    • Resultaten bekräftas i VOYAGER-studien, där risken för större hjärt-kärlsjukdomar i gruppen som fick rivaroxaban var 17,3 % versus 19,9 % i placebogruppen³⁸ 
  • Hos patienter som har en indikation för orala antikoagulantia (såsom förmaksflimmer) bör monoterapi med orala antikoagulantia övervägas i stället för kombinationsbehandling med trombocytaggregationshämmare, men kombinationsbehandling kan övervägas hos patienter med stark indikation för trombocytaggregationshämmare eller höggradig ischemi
  • Behandling med vitamin K-antagonister kan övervägas hos patienter med autolog venbypass (under ljumsknivå)
• Pentoxyfyllin:
  • Har använts mycket men dokumentationen för effekt är bristfällig
  • Preparatet rekommenderas inte längre (SBU-rapport Benartärsjukdom 2007), och är ej heller registrerat i Sverige³⁹
• Naftidrofuryl:
  • Vasodilatator (C04A 21, inte registrerat i Sverige) har enligt en Cochrane-analys en meningsfull effekt för att öka gångdistansen och lindra symtom⁴⁰
• Cilostazol:
  • Registrerat i Sverige för att öka gångsträckan hos patienter med claudicatio
  • Effekten på gångsträcka och kardiovaskulär morbiditet/mortalitet har inte påvisats^41-42
  • EMA rekommenderar begränsad användning av cilostazol (se Läkemedelsverket)

Revaskularisering

• Indikationer:
  • Kärlkirurgi kan bli aktuell hos patienter med claudicatio intermittens som inte uppnår tillfredsställande effekt med icke-kirurgisk behandling
  • Hos patienter med kronisk kritisk extremitetsischemi eller akut ischemi
  • Årligen genomförs 3 000–3 500 operationer för kritisk benischemi²
• Operationsmetoder:
  • Endovaskulär terapi med ballongangioplasti med eller utan (läkemedels-)stent
  • Bypassoperation
• Val av operationsmetod:
  • Bör bedömas av ett multiprofessionellt team
  • Anatomiska förhållanden, livskvalitet och samsjuklighet bestämmer vilken behandlingsmetod som är den bästa
  • Vid utbredda nekroser och snabb progrediering prioriteras fullständig revaskularisering, något som ibland uppnås bättre med bypassoperation
  • Aortoiliacal artärstenos lämpar sig väl för ballongdilation (perkutan transluminal angioplastik, PTA), eventuellt i kombination med stent
• Claudicatio intermittens:
  • Behandlingsmetoderna verkar vara likvärdiga avseende mortalitet och risk för amputation⁴³
  • Kirurgisk intervention och fysisk träning ger bättre revaskularisering, minskad smärta och förbättrad gångsträcka jämfört med läkemedelsbehandling⁴⁴
  • Operation är en symtomlindrande men inte livsförlängande behandling
• Intraarteriell (lokal) trombolytisk behandling kan vara indicerad vid akut ischemi:
• Snabbt debuterande allvarlig klaudikation eller vilosmärtor
• Tromboemboliska komplikationer till ballongvidgning eller endovaskulär stent

Amputation

• Amputation behövs hos vissa patienter, särskilt vid kronisk kritisk extremitetsischemi eller akut ischemi:
  • Sker hos cirka 5–25 % av patienterna¹

Förebyggande åtgärder

Primärprevention

• Primärprevention baserad på beräknad risk för dödsfall på grund av hjärt-kärlsjukdom inom tio år:
  • Se texten om Riskskattning av hjärt-kärlsjukdom
• Bedöm även kompletterande faktorer som kan öka den beräknade risken: organskada, övervikt, dålig kosthållning, låg fysisk aktivitet, psykiska belastningar.

Screening

• Hos vissa personer med förhöjd risk för benartärsjukdom kan ett ankel-/armtrycksindex utföras:
  • Se Indikationer för ABI
• Det finns inga rekommendationer om allmän screening. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Perifer arteriell sjukdom är ett uttryck för systemisk ateroskleros och är en markör för annan hjärt-kärlsjukdom.
• Sjukdomsprogressionen kan bromsas markant med ändrad livsstil och läkemedelsbehandling.
• Vid fortsatt rökning kommer tillståndet stadigt att förvärras.

Komplikationer

• Akut ischemi:
  • Behandling med rivaroxaban och ASA kan minska risken för akut ischemi efter tidigare revaskularisering⁴⁵
• Utveckling av gangrän.
• Stroke är dödsorsaken för två tredjedelar av alla med perifer arteriell sjukdom.
• Koronar hjärtsjukdom.

Prognos

• Restenos/reocklussion av dilaterade segment sker ofta och beror på längden av ocklussionen, blodströmmen, sjukdomsstadium och bakomliggande kardiovaskulära riskfaktorer.⁴⁶ 
• För patienter med symtomatisk sjukdom är den årliga mortaliteten cirka 4–5 %:⁴⁷
  • Den årliga risken för amputation är cirka 1 %
• En ABI ≤0.90 innebär en mer än fördubblad risk för kranskärlshändelser, kardiovaskulär mortalitet och total mortalitet.¹
• Hos patienter med intermittent claudicatio är mortaliteten efter fem år cirka 10–15 % medan risken för hjärtinfarkt och stroke är cirka 20 %.¹
• Kardiovaskulär morbiditet är 13 % efter 5 år, jämfört med 5 % i den generella befolkningen. Cirka en femtedel av patienterna har då gått över från intermittent claudicatio till kronisk kritisk extremitetsischemi.¹
• Kritisk benischemi:²
  • Dödligheten efter 1 år är cirka 20 %
  • Risk på amputation är cirka 20 %

Uppföljning

Plan

• Efter den första undersökningen ges omfattande information och livsstilsråd.
• Ny kontroll efter 3–6 månader.

Vad bör kontrolleras?

• Följ upp rökstatus och andra ohälsosamma levnadsvanor.
• Bedöm huruvida råd om fysisk aktivitet har följts.
• Kontrollera eventuell läkemedelsbehandling:
  • Vid symtomatisk benartärstenos bör trombocythämmande läkemedel sättas in
• Uppföljning av status med bedömning av ABI samt bedömning av sårbildning. 
• Förvärrat tillstånd – nattliga smärtor? Vilosmärtor?

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Benartärstenos är ett uttryck för åderförfettning.
• Förändrade levnadsvanor och läkemedelsbehandling är hörnstenen i behandlingen.
• Det är inte farligt att gå, träning bör utföras till smärtgränsen.
• Rökstopp är mycket viktig för prognosen.

Skriftlig patientinformation

• Information om nedsatt cirkulation i benen (claudicatio)
• Kostråd till patienter med högt kolesterol
• Bra mat
• Fettfattig mat
• Kostfiber
• Levnadsvanor och sjukdomar
• Information om rökstopp
• Alkohol och hjärt-kärlsjukdom

Animationer

• Lösning av plack