Djup ventrombos

Definition

Venös tromboembolism (VTE) innebär förekomst av blodpropp i kroppens djupa vensystem. Vanligaste formen av VTE är djup ventrombos (DVT), oftast drabbande nedre extremitetens eller bäckenets vener. DVT förekommer i mer sällsynta fall även ibland annat armvener, mesenterialvener, portaven, njurvener, vena cava och i cerebrala vensinus. En ventrombos i en ytlig ven benämnes tromboflebit.

Bakgrund

VTE uppkommer då den normala koagulationsprocessen inte begränsas normalt av kroppens bromssystem, beroende på förändringar i blodets levringsförmåga, flöde eller närmaste omgivning. Detta leder till tillväxt av en blodpropp som helt eller delvis fyller ut den aktuella venen. I vissa fall lossnar delar av tromben och emboliserar till lungorna, lungembolisering (L

E). DVT och LE bör därför ses som manifestationer av samma sjukdom.

Epidemiologi

Prevalens

Mellan 1 och 4 procent av befolkningen drabbas av DVT någon gång under sin livstid.

Incidens

Den årliga incidensen är 140-200 per 100 000 individer. 

Mortalitet

Dödligheten i samband med en akut episod av DVT är låg, enstaka procent. Korttidsmortaliteten under första året efter DVT är dock ökad. Dödsfallen orsakas i de flesta fall av samtidig annan allvarlig sjukdom, ofta malignitet. DVT-patienter utan malignitet har ingen ökad mortalitet såvida de inte drabbas av trombossjukdomens viktigaste komplikation, LE.

Etiologi och patogenes

Det finns tillfälliga och bestående riskfaktorer för VTE. Tillfälliga riskfaktorer är immobilisering, inaktivitet, trauma, kirurgiska och ortopediska ingrepp och flygresor över 6-10 timmar. Svåra sjukdomar, t ex septikemi, vaskuliter, cerebrovaskulär skada med benpares liksom nefrotiskt syndrom med proteinförluster kan också medföra tillfälligt ökad VTE-risk. Även graviditet och postpartumperiod innebär liksom östrogenbehandling ökad risk för VTE. Maligna tumörer och myeloproliferativ sjukdom leder till ökad trombosbenägenhet som ibland kan vara den första kliniska manifestationen av tumörsjukdomen. Bestående förhöjd risk för VTE föreligger vid ärftliga avvikelser i koagulationssystemet såsom antitrombinbrist, protein C- och S-brist, faktor V-mutation (APC-resistens), protrombingenmutation, hyperhomocysteinemi och lupusantikoagulans/kardiolipinantikroppar. Tromboser hos släktingar liksom tidigare episod hos patienten själv är därför riskfaktorer för VTE.

Klinik

Symtomen orsakas av inflammation och venös stas varierar påtagligt från lindriga till mycket uttalade. De är för ospecifika för att ensamma tillåta diagnos. Vanligaste symtom/tecken är ensidig bensvullnad (figur 1), smärta vad/lår, värmeökning, rodnad, ömhet och ökad venteckning. 

Den kliniska sannolikheten för DVT bedöms t ex med hjälp av en s k klinisk poängscore enligt tabell 1 nedan, varefter den vidare utredningsgången med D-dimertest och bilddiagnostik utformas enligt figur 1. 

Diagnostik och undersökning

Patienter med misstänkt DVT i öppenvård bedömes och poängsättes enligt tabell 1. DVT bedöms som antingen osannolik eller sannolik, varefter utredningen fortsätter enligt figur 2 med analys av d-dimer och bilddiagnostik. I   slutenvård bör bilddiagnostik tillgripas direkt.

Figur 1. Patient med DVT i vena iliaca på vänster sida. Översta bilden tagen i akutskedet och nedre bilden efter ett års behandling med antikoagulation. Foto: Författaren.

Tabell 1. Klinisk poängbaserad bedömning (poängscore) hos patienter med misstänkt DVT i öppenvård.

Aktuell malignitet (behandlad senaste halvåret eller palliation) 1p 

Benpares eller nyligen gipsat ben 1p 

Immobilisering ≥3 dygn eller stor kirurgi de senaste 12 veckorna 1p

Lokaliserad ömhet längs kärlsträngen 1p 

Ensidig helbenssvullnad 1p 

Vadsvullnad (≥3 cm skillnad i omfång) 1p 

Ensidigt pittingödem 1p 

Dilaterade vener (ensidigt, ej enbart varicer) 1p 

Tidigare DVT 1p 

Annan diagnos än DVT minst lika trolig -2p

DVT osannolik Sammanlagt 0-1p 

DVT sannolik Sammanlagt ≥2p

Figur 2. Vidarediagnostik av patienter med misstänkt DVT i öppenvård.

D-dimer

Förhöjd D-dimer i plasma ses vid ökad fibrinbildning och ökad fibrinolys. Specificiteten för VTE är ca 40 procent men sensitiviteten med de bästa metoderna över 90 procent. D-dimer bidrar därför enbart till att utesluta, inte bekräfta DVT (figur 1). D-dimer bör däremot ej användas för att utesluta VTE i slutenvård eftersom falskt positiva fynd då är vanliga. D-dimer stiger även ofta successivt under graviditet, men ett negativt fynd kan även hos gravida vara av kliniskt värde. Falskt negativ D-dimer kan föreligga vid >1 veckas VTE-anamnes.

Bilddiagnostik vid DVT

Ultraljud

Ultraljud är förstahandsmetod vid DVT-diagnostik. Sensitiviteten är hög i vena femoralis och poplitea men lägre på underbenet. Undersökningen möjliggör differentialdiagnostik av t ex Bakercystor och hematom. Undersökningen är smärtfri och kräver inga kontrastmedel eller förberedelser. Den kan dock vara svår att genomföra på immobiliserade patienter, adipösa eller ödematösa ben och vid utbredda sår eller hudförändringar.

Flebografi

Flebografi är referensmetod för diagnostik av DVT i extremitet och visualiserar djupa vener från foten upp till vena iliaca med hög säkerhet. Undersökningen kräver punktion av venerna på fotryggen och kan vara smärtsam. Det diagnostiska kriteriet för DVT är kontrastomflutna fyllnadsdefekter. Ibland ses endast indirekta tecken på DVT som utebliven kontrastfyllnad av ett vensegment. Det är med flebografi svårt att påvisa ny DVT i ett posttrombotiskt förändrat kärlsystem. Vid oklara fynd bör därför även ultraljud utföras. Kontraindikationer mot flebografi är infektion vid punktionsstället, kontrastmedelsöverkänslighet och nedsatt njurfunktion

Datortomografi (DT)

DT med kontrasttillförsel kan användas vid DVT-diagnostik i centrala vener i thorax, mesenterial- och njurvener, vena iliaca och cava samt i cerebrala vensinus

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoserna är många; erysipelas, Bakercysta, hematom, hjärtsvikt, lymfödem med flera. Vissa av dessa tillstånd, t ex erysipelas, kan dessutom föreligga samtidigt med DVT. Konklusiv diagnostik är angelägen då ett muskelhematom i vaden inte skall behandlas med antikoagulantia.

Behandling

Behandling skall inledas så snart DVT-diagnosen är klar. Ett flertal olika behandlingsalternativ är tillgängliga f.n. (juni 2016). Se A-E nedan

A. Lågmolekylärt heparin

LMH-preparaten Fragmin®, Innohep®, Klexane® eller Arixtra® kan användas ensamt eller initialt i kombination med warfarin eller dabigatran (se nedan). Monitorering är som regel inte nödvändig. I specialfall som njurinsufficiens, excessiv övervikt eller graviditet kan analys av anti-FXa övervägas.

Alla LMH-preparat doseras med hänsyn till patientens kroppsvikt. 

Inj dalteparin Fragmin® 200 E/kg 1 gång dagligen subkutant, 2-dosregim kan bli aktuell vid vikt >90 kg. 

Inj tinzaparin Innohep® 175 E/kg 1 gång dagligen subkutant. 

Inj enoxaparin Klexane® 1,5 mg/kg 1 gång dagligen subkutant, eller 1 mg/kg 2 gånger per dygn t ex vid obesitas (riktvärde BMI >30). 

Inj fondaparinux Arixtra® 

5,0 mg x 1 s c vid patientvikt

7,5 mg x 1 s c vid patientvikt 50-100 kg 

10 mg x 1 s c vid patientvikt >100 kg 

B. Warfarin (Waran ®, Warfarin Orion ®)

Påbörjas i normalfallet dag 1 hos patienter där behandling startats med LMH. LMH-behandlingen utsätts då när PK(INR) är terapeutiskt, dock bör patienterna behandlas med LMH eller fondaparinux i minst fem dygn. Vanligen eftersträvas PK(INR) 2,0-3,0 som terapeutiskt målområde. Observera kontraindikationer och interaktioner. Preparatet doseras individuellt och behandlingen modereras från antikoagulationsmottagning.

C. Faktor Xa hämmaren Apixaban (Eliquis®)

Preparatet behöver inte kombineras med LMH, och ska ej användas vid eGFR< 15ml/min. Till patient med aktiv cancersjukdom är erfarenheten med Eliquis® begränsad, varför LMH är att föredra. Dosering: 10 mg x 2 i 7 dagar och härefter 5 mg x 2.

D. Trombinhämmare Dabigatran (Pradaxa®)

Behandling med preparatet skall påbörjas efter minst 5 dagars LMH-behandling. Preparatet ska ej användas vid eGFR< 30ml/min. Till patient med aktiv cancersjukdom är erfarenheten med Pradaxa® begränsad, varför LMH är att föredra. Dosering: 150 mg x 2. 

E. Faktor Xa hämmaren Rivaroxaban (Xarelto®)

Preparatet behöver inte kombineras med LMH, och ska ej användas vid eGFR< 15ml/min.Till patient med aktiv cancersjukdom är erfarenheten med Xarelto® begränsad, varför LMH är att föredra. Dosering: 15 mg x 2 under 3 veckor, härefter 20 mg x1. 

Behandlingsduration

Underbenstrombos 

Trombos i underbenet behandlas i 3 månader. Vid kvarstående riskfaktor övervägs längre behandling. 

Proximal trombos 

Vid förstagångs-DVT kan behandling upp till 6 månader minska recidivfrekvensen utan ökade blödningskomplikationer vid proximal trombos. Vid kvarstående riskfaktor eller avsaknad av utlösande riskfaktor övervägs tillsvidarebehandling redan vid förstagångs-DVT. 

Recidivtrombos 

Spontan recidivtrombos motiverar ofta behandling tillsvidare, individuella avvägningar avgör eftersom risken för blödningskomplikationer också ökar med längre behandling. 

Trombolysbehandling 

Utbredd DVT kan leda till så uttalad tryckökning i vävnaderna att artärcirkulationen till extremiteten hotas. Vid bortfall av sensibilitet, funktion och föreligger flegmasi (figur 3) och hot mot extremiteten. Vid flegmasi och tromboser i eller ovan vena iliaca hos yngre individer med uttalat lokalstatus kan kateterstyrd lokal trombolys med eller utan stentinläggning övervägas i syfte att förebygga posttrombotiskt syndrom till följd av skadade klaffar. Risken ökar dock för blödningskomplikationer.

Figur 3. Patient med flegmasi pga utbredd DVT i vänster vena iliaca. Övre bilden tagen i akutskedet och nedre bilden ett år efter trombolys följt av antikoagulation. Foto: Författaren.

Vena cava-filter

Vid kontraindikation mot eller allvarlig blödningskomplikation vid antikoagultiabehandling kan endovaskulär inläggning av filter i vena cava inferior övervägas i syfte att mekaniskt skydda mot LE. Filter finns för såväl permanent som tillfälligt bruk. Metoden innebär kortsiktigt över 90 procents skydd mot LE. Långsiktigt finns inga kliniska fördelar påvisade, däremot föreligger en ökad risk för DVT-recidiv.

Omvårdnad

Fri mobilisering, ej överansträngning, högläge av benet i vila. Patienter med DVT i benet oavsett utbredning bör erhålla knälång antitrombosstrumpa, kompressionsklass 1 (15-20 mmHg) i ca 1 månad. Kompressionsstrumpa, klass 2 (20-30 mmHg) kan därefter övervägas vid kvarstående svullnadstendens eller upplevd god symtomlindring.

Komplikationer

DVT-sjukdomens viktigaste komplikationer är LE (som avhandlas separat), samt posttrombotiskt syndrom; svullnad, sårbildning och funktionsinskränkning i den drabbade extremiteten.

Prognos

Recidiv av VTE efter avslutad behandling förekommer hos >10 procent av DVT-patienterna under det första året. Härefter är recidivrisken kring 5 procent årligen för att sjunka till 1-3 procent årligen under långtidsuppföljning. Risken är dubbelt så stor hos de som saknar identifierbart utlösande moment till trombosepisoden som hos de med DVT sekundär till riskfaktor. Recidiv eller progress av DVT under pågående antikoagulerande behandling är betydligt ovanligare och förekommer främst hos patienter med aktiv malignitet eller svår kronisk kardiopulmonell sjukdom.

DVT vid graviditet

Vid graviditet är det vanligare med tromboser i bäckenvenerna. 

D-dimer stiger ofta under graviditeten och är under tredje trimestern regelmässigt är förhöjd. Under första och andra trimestern kan dock ett negativt fynd vara av kliniskt värde. 

Ultraljudsundersökning är förstahandsmetod vid DVT-diagnostik. Flebografi mot bäcken och buk bör i möjligaste mån undvikas p g a  bestrålning av fostret. 

Behandling sker med LMH. Perorala antikoagulantia är kontraindicerade under graviditet. Anti-faktor Xa nivåer kan behöva kontrolleras i sista trimestern speciellt efter stor viktuppgång.

DVT vid malign sjukdom

Det föreligger en förhöjd risk för VTE hos patienter med malign sjukdom. Dessa har ofta även ökad blödningsbenägenhet och andra läkemedel (t ex cytostatika) ledande till interaktionsrisk, bristande födointag m m vilket försvårar behandling med perorala antikoagulantia. LMH (dalteparin/Fragmin®  eller tinzaparin/Innohep® ) är väldokumenterat som 1:a hands behandling i 6 månader. Behandling med dalteparin kan efter första månaden reduceras till 75 procent av fulldos. Tillsvidarebehandling bör övervägas vid aktiv cancer, metastasering eller pågående kemoterapi.

Koagulationsutredning

Hos patient

ICD-10 I80.1, I80.2

Referenser

Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism. En systematisk kunskapsöversikt. SBU 2002; volym I-III. www.sbu.se. 

Gottsäter A, Svensson PJ (eds). Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur, Lund 2010. ISBN: 9789144053916. 

Guyatt GH, et al. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis (9th Edition). American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):7S-47S. 

Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004. Faktadokument och beslutstöd för prioriteringar. ISBN 91-7201-880-1 (www.sos.se).