Skriv ut:
Hjärtrehabilitering inom primärvården
Basfakta
Definition
- Hjärtrehabilitering:
- Optimering av hjärtfunktionen hos en individ med kardiovaskulär sjukdom
- Samordnade och sammansatta insatser hos patienter med kardiovaskulär sjukdom för att förebygga progress eller återinsjuknande i aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
- Centerbaserad hjärtrehabilitering är ett strukturerat uppföljnings- och behandlingsprogram lett av ett multiprofessionellt team (fas 2), efter vård på avdelning/sjukhus (fas 1)1
- Fas 3 består av långsiktig sekundärprevention, vilket vanligen primärvården ansvarar för1
- Syftet:
- Att motverka rädsla för fysisk aktivitet, uppnå bättre arbetskapacitet, livskvalitet och social anpassning, minska antalet återinläggningar på sjukhus och förbättra riskprofilen och prognosen
- Om möjligt vända utvecklingen av den underliggande aterosklerotiska processen så att sjukligheten och dödligheten minskar.2
Förekomst
- Hjärtkärlsjukdom är den främsta orsaken till död och allvarlig sjukdom i hela västvärlden.3
- Cirka 2 miljoner människor lever med hjärt-kärlsjukdom i Sverige.1
- Kostnaderna i samband med hjärtkärlsjukdom är omfattande.4
Patofysiologi
- Regelbunden fysisk träning påverkar både inflammationen i kärlväggen och den endoteliala dysfunktionen gynnsamt.
- Båda mekanismerna är viktiga för utvecklingen av restenoser och progrediering av koronar ateroskleros.
- Träning som interventionsform har inte samma biverkningar som läkemedel.
Indikationer
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
Socialstyrelsen formulerar rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda vid ett visst tillstånd. Syftet är att stödja mottagarna att tolka och tillämpa rekommendationer med rangordningen 1–10. Formuleringen används för rekommendationer med rangordning 1–3, kan för 4–7 och kan i undantagsfall för 8–10. Nedan listas rekommendationer med rangordning 1–3 samt åtgärder som inte bör erbjudas.
Kranskärlssjukdom
Hälso- och sjukvården bör:
- Stöd att sluta röka till personer med kranskärlssjukdom som röker (prioritet 1)
-
Reperfusion med primär PCI (ballongvidgning), eller trombolys vid ST-höjningsinfarkt:
- Erbjuda trombolys inom 30 minuter vid ST-höjningsinfarkt där primär PCI inte är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG (prioritet 2)
-
Revaskularisering med PCI eller CABG (kranskärlskirurgi) vid kranskärlssjukdom:
- Erbjuda bedömning vid multidisciplinär konferens för ställningstagande till revaskularisering till personer med stabil eller akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning med komplicerad proximal LAD-stenos, trekärlssjukdom, huvudstamsstenos eller andra komplicerande kliniska faktorer (prioritet 3)
- Erbjuda kranskärlskirurgi (CABG) till personer med stabil eller akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning med trekärlssjukdom och ett beräknat eller uppskattat SYNTAX-värde (gradering av operationsrisk) högre än 22 eller diabetes (prioritet 3)
-
Fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom:
- Erbjuda fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom (prioritet 2)
Klaffsjukdom
Hälso- och sjukvården bör:
-
Kateterburen aortaklaffsimplantation vid symtomgivande aortastenos:
- Erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation till personer med uttalad, symtomgivande aortastenos som bedöms ha så hög risk att öppen klaffkirurgi inte är lämplig (prioritet 3)
Arytmi
Hälso- och sjukvården bör:
-
Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer:
- Erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 2 eller större för män och CHA2DS2VASc större än 2 för kvinnor) behandling med NOAK (prioritet 2)
- Inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra (icke-göra)
- Inte erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra)
-
Antikoagulationsbehandling inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer:
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med persisterande förmaksflimmer behandling med NOAK inför elkonvertering (prioritet 2)
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med persisterande förmaksflimmer behandling med warfarin inför elkonvertering (prioritet 3)
Hjärtsvikt
Hälso- och sjukvården bör:
-
Behandling med MRA (mineralkortikoidreceptorantagonister) vid hjärtsvikt:
- Erbjuda behandling med spironolakton eller eplerenon som tillägg till basbehandling vid hjärtsvikt NYHA II–IV och ejektionsfraktion lägre än eller lika med 35 % (prioritet 2)
- Erbjuda behandling med eplerenon vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt (prioritet 2)
-
CRT-behandling (Cardiac Resynchronization Therapy) vid hjärtsvikt:
- Erbjuda CRT till personer med adekvat läkemedelsbehandlad hjärtsvikt (NYHA III–IV), nedsatt vänsterkammarfunktion, vänstersidigt skänkelblock och sinusrytm (prioritet 1)
-
Fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kronisk hjärtsvikt:
- Erbjuda personer med kronisk hjärtsvikt fysisk träning inom hjärtrehabilitering (prioritet 3)
- Behandling med läkemedel för pulmonell arteriell hypertension vid vänsterkammarsvikt:
- Inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister till personer med vänsterkammarsvikt, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-göra)
-
Behandling med läkemedel för pulmonell arteriell hypertension vid sjukdom i lungvävnaden:
- Inte erbjuda behandling med 5-fosfodiesterashämmare till personer med sjukdom i lungvävnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-göra)
- Inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister till personer med sjukdom i lungvävnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-göra)
-
Inaktivering av chockfunktionen vid ICD-behandling (implantbar defilbrillator) i livets slutskede:
- Erbjuda personer med ICD-behandling samtal om innebörden av och möjligheten till inaktivering av defibrillatorns chockfunktion under hela sjukdomsförloppet, men framför allt i livets slutskede (prioritet 1)
Genetisk hjärt-kärlsjukdom och medfödda hjärtfel
Hälso- och sjukvården bör:
-
Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi:
- Erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3)
-
Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom:
- Erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär kardiomyopati, familjär jonkanalsjukdom, familjära thorakala aortaaneurysmer och aortadissektioner (inklusive Marfans syndrom) eller familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3)
-
Uppföljning inom GUCH-verksamhet (grown-up congenital heart disease) av vuxna med medfödda hjärtfel:
- Erbjuda uppföljning inom GUCH-verksamhet till vuxna med medfödda hjärtfel (prioritet 2)
- Aterosklerotisk koronarsjukdom:2
- Kroniskt koronart syndrom, stabil angina pectoris
- Status efter akut koronart syndrom: instabil angina pectoris, hjärtinfarkt5
- Koronar bypass-opereration(CABG)
- Perkutan koronar intervention (PCI)
- Aterosklerotisk perifer vaskulär sjukdom:1
- Perifer arteriell sjukdom
- Stabil hjärtsvikt.6
- Efter hjärttransplantation.
- Medfödda hjärtfel.
- Klaffkirurgi.7
- Patienter med ventrikulära stödprodukter.
Effekter
- Ett omfattande hjärtrehabiliteringsprogram ger en rad positiva effekter för utvalda patientgrupper:
- Symtom som angina, dyspné och trötthet minskas hos individer med kranskärlssjukdom8
- Depressionskänslor minskar9
- Fysisk kapacitet och förmåga att delta i dagliga aktiviteter ökas8
- Livskvaliteten och förmågan att på egen hand hantera sin sjukdom förbättras10
- Antal sjukhusinläggningar och frånvaro från arbetet minskar10
- En lång rad metaanalyser har utförts:11
- Hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkt minskar död av alla orsaker med 15–28 % (NNT=4–6) och hjärtdöd med 26–31 % (NNT=3–4)
- Det beräknas att 50 % av minskningen i hjärtdöd kan tillskrivas livsstilsförändringar och bättre kardiovaskulär riskprofil.12
- Hjärtrehabilitering är ett viktigt element i sekundärprevention av hjärtkärlsjukdom, en åtgärd som kan minska den åldersjusterade kardiovaskulära mortaliteten med nära 50 %.13
- Randomiserade, kontrollerade studier av effekten av organiserad träning efter PCI visar positiva effekter på restenosering och sjukdomsprogress.14-15
Centerbaserad hjärtrehabilitering
- Ett strukturerat uppföljnings- och behandlingsprogram, lett av ett multiprofessionellt team:1
- Individualiserad bedömning och uppföljning av patienten
- Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer
- Interaktiv patientutbildning (enskilt och i grupp)
- Fysioterapeut-ledd fysisk träning (bedömning av fysisk kapacitet, förskrivning av och deltagande i individanpassad fysioterapeutledd fysisk träning)
- Medicinskt ansvarig läkare
- Hemma eller på institution?16-17
- Många kan träna på egen hand efter enkla instruktioner, men de flesta har stor nytta av att träna tillsammans med andra hjärtpatienter
- Hjärtinfarktpatienter och patienter som fått behandling för att förbättra blodtillströmningen till hjärtat har lika god effekt av hjärtrehabilitering hemma som på institution
Upplägg1
- Patienter med kroniskt koronart syndrom:
- Möjlighet bör ges till deltagande i centerbaserad hjärtrehabilitering med tillgång till ett hjärtrehabiliteringsprogram inom första året efter att diagnos har satts
- Hjärtrehabiliteringsprogram:
- Besök till sjuksköterska för genomgång av riskfaktorer och samtal kring levnadsvanor
- Besök till fysioterapeut för bedömning av fysisk kapacitet, rådgivning om och förskrivning av fysisk aktivitet och fysisk träning baserat på testresultaten, samt rekommendation om uppföljning
- Deltagande i interaktiv patientutbildning
- Vanligen görs en uppföljning årligen men det kan anpassas individuellt. En specialist i allmänmedicin med god personlig kännedom om patienten bör ha det
övergripande ansvaret för den fortsatta vården. - Hemoglobin, njurfunktion och elektrolyter, samt i utvalda fall f-glukos och HbA1c, behöver följas regelbundet och behandlingen ska anpassas individuellt för varje patient.
Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor – Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Nedan redovisade åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1–10, där åtgärder med prioritering 1 har högst angelägenhetsgrad och 10 lägst.
Tobaksbruk
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som röker dagligen (prioritet 1)
- Rådgivande samtal till gravida som röker (prioritet 1)
- Rådgivande samtal till gravida som snusar (prioritet 3)
- Kvalificerat rådgivande samtal till unga under 18 år som har ett tobaksbruk (prioritet 3)
- Webbaserad intervention till unga under 18 år som har ett tobaksbruk (prioritet 3)
- Se även Socialstyrelsens dokument Stöd för samtal om tobak.
Riskbruk av alkohol
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol (prioritet 3)
- Rådgivande samtal till gravida med bruk av alkohol (prioritet 2)
- Hälso- och sjukvården kan erbjuda:
- Rådgivande samtal till unga under 18 år med bruk av alkohol (prioritet 5)
- Se även Socialstyrelsens dokument Stöd för samtal om alkohol.
Ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor (prioritet 1)
- Rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 2)
- Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 2)
- Rådgivande samtal med tillägg av aktivitetsmätare till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 2)
- Rådgivande samtal till unga under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 3)
- Kvalificerat rådgivande samtal till gravida som har ohälsosamma matvanor och som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 2)
- Hälso- och sjukvården kan erbjuda
- Familjestödsprogram till barn 2–12 år med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 5)
- Se även Socialstyrelsens dokument Stöd för samtal om fysisk aktivitet och Stöd för samtal om matvanor.
Inför planerad operation
- Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
- Kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg med nikotinläkemedel till vuxna som ska genomgå en operation och som röker (prioritet 1)
- Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av läkemedel för rökavvänjning (vareniklin) till vuxna som ska genomgå en operation och som röker (prioritet 2)
- Rådgivande samtal till vuxna som ska genomgå en operation och har ett riskbruk av alkohol (prioritet 3)
Kongressbevakning
Blir först med att ta del av nyhetsrapporteringen »
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Följ vår kongressbevakning från europeiska kardiologföreningens (ESC) årliga möte. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.
Långsiktiga behandlingsmål
Behandlingsmål för patienter med kranskärlssjukdom
- Rekommendationer från Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård (Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård).
- Matvanor:
- Rikligt intag av grönsaker, baljväxter, frukt och bär (minst 500 gram eller 5 portioner dagligen)
- En näve osaltade nötter och frön dagligen
- Fisk- och skaldjur 2–3 gånger i veckan
- Växtbaserade matfetter och oljor, omättade fetter hellre än fasta smörbaserade, mättade fetter
- Fullkornsprodukter (bröd, pasta, gryn)
- Begränsning av salt, sockersötad dryck, godis, kakor, glass, rött kött och charkvaror
- Val av nyckelhålsmärkta produkter
- Alkohol:
- Begränsning av intaget
- Tobak:
- Rökstopp (högsta prioritering)
- Fysisk aktivitet:
- Pulshöjande fysisk aktivitet 150–300 minuter/vecka på måttlig intensitet eller 75–150 minuter/vecka på hög intensitet, kan kombineras och spridas över veckan
- Minska stillasittande
- Midjemått och BMI:
- Midjemått, önskevärt:
- Män <94 cm
- Kvinnor <80 cm
- Midjemått, ökad risk:
- Män ≥102 cm
- Kvinnor ≥88 cm
- BMI:
- Önskvärt 18,5–24,9 kg/m2
- Ökad risk ≥30,0 kg/m2
- Midjemått, önskevärt:
- Blodtryck (mottagning):
- Patienter <70 år:
- Systoliskt 120–129 mmHg, diastoliskt <80 mmHg
- Patienter ≥70 år:
- Systoliskt 130–139 mmHg, diastoliskt <80 mmHg
- Patienter <70 år:
- Lipider:
- Primärt:
- LDL <1,4 mmol/L och minst 50 % sänkning från utgångsvärdet
- Sekundärt:
- Triglycerider <1,7 mmol/L
- Non-HDL <2,2 mmol/L
- Primärt:
- Diabetes:
- Generellt 53–69 mmol/mol
- Fysisk träning inom hjärtrehabilitering:
- Minst 3 gånger i veckan, 30–60 minuter per tillfälle (måttlig–hög intensitet)
- Styrketräning minst 2 gånger i veckan, 8–10 övningar i 1–3 set
Midja/kroppslängd-kvot
- Enligt NICE är kvot mellan midjemått och kroppslängd en enklare, mer praktisk och mer exakt metod än tidigare metoder:
- Mät längd och midjemått och beräkna kvoten, exempelvis 80/170 = 0,47
- Kvot 0,4–0,49 indikerar ingen ökad hälsorisk, 0,5–0,59 indikerar ökad hälsorisk och ≥0,6 eller mer indikerar mycket hög risk
- Alternativt kan man använda ett snöre för att mäta kroppslängden, vik snöret på mitten och lägg det som ett bälte runt magen. Om ändarna inte möts har patienten ökat midjemått och därmed en ökad risk för framtida sjukdom
Patientinformation
Skriftlig patientinformation
Animationer
- Hur fungerar hjärtat
- Hjärtats retledningssystem
- Hjärtinfarkt
- Hjärtsvikt
- Förmaksflimmer
- Kammartakykardi
- Långsam puls, bradykardi
- Angioplastik
- Belastnings-EKG
- Bypass-kirurgi i hjärtat
- Koronarangiografi
Källor
-
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Här samlar vi vår kongressbevakning från den europeiska kardiologföreningen (ESC) årliga möte. Ta del av de senaste nyheterna inom kardiologi.
-
Registreringen av hjärtinfarktpatienter över 80 år behöver bli bättre
Allt fler håller sig friska långt upp i åren och det är viktigt att en så stor andel som möjligt av de som insjuknar i hjärtinfarkt registreras i det nationella kvalitetsregistret för hjärtinfarktvård, RIKS-HIA. Andelen av patienter som registrerats i RIKS-HIA ligger lä...
-
SGLT-2 hämmare i centrum vid europeisk diabeteskongress
Highlights från EASD 2022 i Stockholm, ett synnerligen lyckat hydridmöte som innehöll en mycket bred palett med intressanta sessioner så som till exempel heta metaanalyser inom kost och typ 2 diabetes. Vidare DELIVER trial som befäster betydelsen av SGLT-2 hämmare inom hjärtsvikt, reviderade riktlinjer för typ 2 diabetes i samarbete med ADA, Charcotfoten och betablockargel mot fotsår, helt automatisk insulinpumpar, samt dessutom en uppdatering kring UKPDS efter 44 år!
-
Rapportering från ESC 2022
För första gången sedan COVID-19 pandemin kunde ESC hålla sin årliga kongress ”in real life” och den genomfördes i år i varma Barcelona. De nya reglerna för air condition satte flera av deltagarna på prov, inte minst deltagarna med traditionell klädsel i form av slips o...
-
Ny cellterapi mot hjärtsvikt identifierad
En cellterapi mot hjärtsvikt, med potenial att läka skador efter en hjärtinfarkt har identifierats av bland annat svenska forskare.
