Hypertoni (snabbguide)

Detta är en snabbguide som hjälper dig att snabbt få överblick och råd vid hypertoni. Mer information hittar du i huvuddokumentet om hypertoni.

Allmänt

• Delas in i primär (essentiell) hypertoni där ingen identifierbar orsak föreligger och sekundär hypertoni där andra tillstånd (delvis) förklarar det förhöjda blodtrycket
• Vitrockshypertoni och maskerad hypertoni är begrepp som används för att benämna tillstånd där uppmätt blodtryck på vårdenhet och utanför vårdenhet inte är detsamma.
• Ungefär 25–30 % av den vuxna befolkningen har hypertoni och prevalensen är högre hos äldre individer:
  • Predisponerande faktorer är ålder, övervikt/viktuppgång, ärftlighet, etnisk tillhörighet, minskat antal nefroner, högt saltintag, fysisk inaktivitet, diabetes och dyslipidemi, alkohol, vissa personligheter, depression, vissa faktorer i arbetsmiljön och stress
  • Det är inte klarlagt hur essentiell hypertoni uppstår
• ICD-10: I10 Essentiell hypertoni 

Diagnos

• Diagnosen hypertoni kan ställas baserad på uppmätt förhöjt blodtryck vid flera tillfällen, se nedan.
• Diagnostiken bör även bedöma vilken risk patienten har att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar, om skador har uppstått till följd av hypertonin och om sekundär hypertoni kan föreligga. 

Anamnes

• Sjukhistoria och hereditet:
  • Hjärt-kärlsjukdom i egen sjukhistoria och hos förstagradssläktingar (om insjuknande <65 år för kvinnor och <55 år för män), njursjukdom, diabetes mellitus
• Aktuellt:
  • Ger i regel inga symtom. Debut, duration och blodtrycksvärden; tidigare och aktuell terapi; graviditetskomplikationer (hypertoni eller diabetes)?
  • Läkemedel som kan ge sekundär hypertoni?
• Faktorer som kan tala för sekundär hypertoni:
  • Njursjukdom, endokrin störning, obstruktiv sömnapné, tidig debut, ärftlighet, terapiresistens
• Livsstilsfaktorer som har samband med hjärt-kärlsjukdom:
  • Matvanor, alkoholvanor, tobak, fysisk aktivitet, stress och sömnvanor

Undersökningar

• Mät blodtrycket på ett standardiserat sätt, minst 2 gånger för att bekräfta diagnosen:
  • Ambulatorisk blodtrycksmätning eller hemmätningar är goda alternativ men har andra gränsvärden, se under klassificering av hypertoni
• Undersökning av hjärta, lungor, njurar och njurartärer, aorta och perifera kärl. Längd, vikt, BMI och eventuellt midjemått.

Kardiovaskulär riskbedömning

• Se under behandling.
• Se även separat artikel om riskbedömning vid hjärt-kärlsjukdom eller huvudartikeln om hypertoni.

Kompletterande undersökningar

• Blodprover såsom Hb, CRP, kalium, kalcium, albumin, kreatinin och/eller eGFR, glukos samt totalkolesterol med LDL, HDL och triglycerider (om <80–85 år) och eventuellt urat.
• Urinprov för semikvantitativ bedömning av albumin/kreatininkvot eller mikroalbuminuri:
  • En kvot <3 (morgonurin) är normal medan värden mellan 3–30 talar för mikroalbuminuri. Värden högre än 30 talar för albuminuri
• EKG för bedömning av rytm, överledningsrubbningar, vänsterkammarhypertrofi (VKH).
• Överväg fördjupad utredning (som ambulatorisk blodtrycksmätning) vid misstanke om sekundär hypertoni:
  • Allvarlig eller resistent hypertoni, plötslig stegring av blodtryck trots tidigare stabila värden, debut av hypertoni före puberteten, debut av hypertoni före 30–35 års ålder utan hereditet för hypertoni och utan övervikt

När remittera?

• Vid osäkerhet kring diagnostik (sekundär hypertoni?); vid behandlingsresistent hypertoni.

Behandling

• Målnivånför blodtryck är lägre än 140/90 mmHg i de flesta grupper:
  • Hos patienter med diabetes <140/85 mmHg, hos patienter med diabetisk och icke-diabetisk nefropati med makroalbuminuri <130/80 mmHg och hos äldre patienter omkring 150/90 mmHg
• Behandling består av egenbehandling (livsstilsåtgärder) och farmakologisk behandling beroende på blodtrycksvärden och riskkategori:
  • Hos hypertonipatienter finns ett eget riskbedömningssystem, se nedan:

• • Hos patienter utan hypertoni eller med diabetes finns andra metoder för att bedöma risken (SCORE, NDR). 
  • Riskfaktorer vid hypertoni:
    • Manligt kön
    • Ålder (kvinnor ≥65 år; män ≥55 år); Pulstryck hos äldre ≥60 mmHg
    • Rökning
    • Lipidrubbning (totalkolesterol >4,9 mmol/L och/eller LDL >3,0 mmol/L och/eller HDL <1,0 mmol/L (män) eller <1,2 mmol/L (kvinnor) och/eller triglycerider >1,7 mmol/L)
    • Diabetes och nedsatt glukostolerans:
      • Nedsatt glukostolerans: Fasteglukos (6,1–6,9 mmol/L i plasma) och/eller nedsatt glukostolerans vid oral belastning (2 tim: 7,8–11,0 mmol/L)
      • Diabetes: Fasteglukos (≥ 7,0 mmol/L i plasma) eller ≥11,1 mmol/L efter 2 tim vid oral belastning och/eller HbA1c ≥48 mmol/L; två patologiska värden krävs för diagnos
    • Fetma (≥30 kg/m²) och/eller ökat bukomfång ≥88 cm (kvinnor) eller ≥102 cm (män)
    • Förtida hjärt-kärlsjukdom (<65 års ålder för kvinnor och <55 års ålder för män) hos förstagradssläktingar
    • Vänsterkammarhypertrofi med EKG eller med ekokardiografi:
      • EKG: till exempel Sokolow-Lyon >35 mm (SV1 + RV5 eller största S + största R), RaVL >11 mm eller Cornell voltage duration product >2 440 mm × ms [för män (RaVL + SV3 i mm) × QRS-duration i ms och för kvinnor (RaVL + SV3 + 8 i mm) × QRS-duration i ms];
      • Ekokardiografi: vänsterkammarmassa >115 g/m² för män och >95 g/m² för kvinnor; ökad risk vid koncentrisk hypertrofi med relativ väggtjocklek >0,42 (tjocklek av septum + bakvägg/vänsterkammardiameter i diastole)
    • Albumin/kreatininkvot i urin 3–30 mg/mmol eller mikroalbuminuri (30–300 mg/24 h)
    • Tidigare och nuvarande sjukdomar:
      • Kronisk njursvikt (CKD) stadium 3 (eGFR 30–60 mL/min/1,73 m² kroppsyta)
      • Kronisk njursvikt (CKD) stadium 4–5 (eGFR <30 mL/min/1,73 m² kroppsyta) eller makroalbuminuri (>300 mg/24 h)
      • Transitorisk ischemisk attack/stroke
      • Koronar hjärtsjukdom
      • Kronisk hjärtsvikt med bevarad eller nedsatt vänsterkammarfunktion
      • Symtomgivande perifer artärsjukdom, ankel/armindex <0,9
      • Kronisk njursvikt (CKD) stadium 4–5 (eGFR <30 mL/min/1,73 m² kroppsyta) eller makroalbuminuri (>300 mg/24 h)
      • Avancerad retinopati (Keith-Wagner stadium III–IV)  
    • Övriga:
      • Pulsvågshastighet i aorta > 10 m/s
      • Ökad intima-mediatjocklek (> 0,9 mm) eller plack i karotisartärer
• Egenbehandling:
  • Patientundervisning, viktminskning vid övervikt/fetma, minskning av natriumsaltintag och ändrad kost, tillräcklig fysisk aktivitet, minskat alkoholintag och behandling av andra riskfaktorer såsom rökstopp, behandling av sömnapné och stresshantering
• Farmakolisk behandling:

Steg	Kommentar	Åtgärder
1	Okomplicerad hypertoni och isolerad systolisk hypertoni hos äldre och sköra patienter, annars kan man överväga att gå direkt till steg 2	Monoterapi med en av följande: ACE-hämmare eller ARB Kalciumantagonist Tiaziddiuretikum
2	Otillräcklig effekt av steg 1, eller som start av behandling	Kombination av två av följande: ACE-hämmare eller ARB Kalciumantagonist Tiaziddiuretikum
3	Otillräcklig effekt av steg 3	Kombination av ACE-hämmare eller ARB, kalciumantagonist och tiaziddiuretikum
4	Otillräcklig effekt av steg 4	Tillägg av beta-receptorblockerare Även indicerade vid ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, migrän m.m.
5	Otillräcklig effekt av steg 4	Tillägg av mineralkortikoid-receptorantagonister och/eller alfa-receptorblockerare Överväg remiss till hypertonispecialist

Uppföljning

• Utvärdering av effekten:
  • Vid livsstilsåtgärder som enda åtgärd bör effekten utvärderas efter 3 veckor till 6 månader, beroende på riskbedömningen
  • Vid läkemedelsbehandling kan efter 2–4 veckor effekten utvärderas:
    • Alla läkemedelsklasser sänker blodtrycket med cirka 10/5 mmHg
    • Vid utebliven effekt bör byte till annan läkemedelsklass övervägas
    • Utvärdera blodtryckskontroll, dostitrering, compliance och biverkningar
    • Vid ACE-hämmare, ARB och diuretika bör även elektrolyter och njurfunktionen följas upp, se nedan
  • Efter några månader kan läkemedelsbehandlingen följas upp av läkare för att bedöma om andra åtgärder är indicerade:
    • Här kan även blodprover såsom kreatinin, elektrolyter, lipider, glukos och urat ingå
• Årlig kontroll av livsstilsfaktorer, blodtryck samt laboratorieprover såsom kalium, natrium, kreatinin, lipidstatus, blodglukos, kreatinin, albumin/kreatininkvot i urinen, längd, vikt, BMI:
  • Utför även ny riskbedömning vid behov
  • Onormala prover bör kontrolleras oftare
• Bristande behandlingseffekt:
  • Orsaken kan vara dålig patientmedverkan
  • Vitrockseffekt kan förekomma och kan bekräftas med ambulatorisk blodtrycksmätning
  • Finns risk för sekundär hypertoni?