Icke-språkliga kognitiva symtom efter stroke

Se även texten om Stroke, rehabilitering

Basfakta

Definition

• Kognitiva symtom förekommer ofta efter stroke eller traumatisk hjärnskada.
• De vanligaste symtomen är:
  • Neglekt – halvsidigt reducerad uppmärksamhet
  • Problem med rumsuppfattning och riktning – svårighet att sätta ihop delar till en helhet och utföra handlingar i rummet
  • Apraxi – svårighet att utföra viljestyrda målinriktade handlingar på grund av att rörelsernas delmoment väljs fel och kommer i fel ordning
• Mer än hälften av patienterna har sådana här symtom under den akuta fasen och nästan 50 % har problem efter 11 år:^1-2
  • En prospektiv studie (2015) hittade att stroke leder till snabb nedgång i kognitiv funktion och även accelererad och bestående kognitiv reduktion över 6 års tid³
• Universitetet i Oslo har lagt upp ett antal videoklipp (på norska, med undertexter) som visar kognitiva symtom efter stroke. 
• Det är viktigt att känna igen kognitiva symtom av följande skäl:
  • För att tillse att patienterna får rehabilitering som är anpassad till problemen
  • De kognitiva symtomen har större betydelse än de sensomotoriska för patientens förmåga att kunna klara sig själv^3-6
  • Läkaren bör kunna informera patienten, de anhöriga och vårdpersonalen om patientens problem och i förekommande fall om orsaken till att patienten har en sämre funktionsnivå än vad de sensomotoriska symtomen tyder på

Nationella rekommendationer

Apraxi

• Apraxi innebär en nedsatt förmåga att utföra viljestyrda målinriktade handlingar som inte beror på pareser, känselbortfall, koordinationsrubbningar eller tillstånd i rörelseapparaten.
• Patienten har ofta problem med att välja ut delrörelser i en sammansatt motorisk sekvens eller rörelsernas ordning:
  • Tendens till perseveration (stereotyp upprepning av en enskild rörelse)
  • Svårt att komma i gång med en uppgift
  • Svårt att använda redskap⁵
  • Problem med att hantera föremål eller anpassa greppet efter de behov som uppgiften kräver
  • Osmidiga rörelser
• Apraxi ses oftast vid skador i vänster hemisfär och ofta samtidigt med afasi:
  • Av denna anledning kan det vara svårt att skilja mellan de två symtomen; patienten kan verka apraktisk eftersom han eller hon inte förstår vad som ska göras på grund av språkproblem
• Apraxi kan undersökas genom att läkaren ber patienten att visa hur en vardagsaktivitet som till exempel att kamma håret eller borsta tänderna utförs.
• Eventuellt kan läkaren visa den rätta rörelsen och se om patienten klarar av att imitera den.
• Icke-apraktiska symtom:
  • Enskilda symtom kallas ibland felaktigt för apraxi, till exempel "konstruktionsapraxi" och "påklädningsapraxi"
  • Dessa beteckningar används ofta om tillstånd som bättre kan förklaras som problem med rumsuppfattning och riktning, neglekt och/eller bristande kroppsuppfattning

Problem med rumsuppfattning och riktning

• Problem med rumsuppfattning och riktning innebär svårighet att sätta ihop delar till en helhet och utföra handlingar i rummet.
• Patienten kan ha svårt att uppfatta förhållandet mellan den egna kroppen och rummet omkring, problem med kroppsdelars inbördes förhållande och problem med höger och vänster.
• Problem med avståndsbedömning kan visa sig genom att patienten inte klarar av att greppa ett glas som står på bordet eller att han/hon häller kaffe utanför koppen.
• Patienten kan även sätta sig helt eller delvis utanför stolen, kan ha problem med att känna igen sig i kvarteret och klarar inte av att uppfatta ett klädesplagg som en tredimensionell struktur.
• Problem med relationer mellan objekt kan visa sig genom att patienten till exempel inte klarar av att sätta ihop delarna till en kaffebryggare trots att han/hon har gjort detta många gånger förr.
• Problem med rumsuppfattning och riktning innehåller ofta element av agnosi.

Agnosi

• Agnosi innebär en bristfällig förmåga att känna igen sammansatta sensoriska stimuli som en helhet.
• Rena agnosier ses relativt sällan, men agnosi förekommer ofta som ett element i problem med rumsuppfattning och riktning.
• En rad olika agnosier finns beskrivna:
  • Taktil agnosi:
    • Patienten har normal känsel, men kan ändå inte känna igen ett föremål som han/hon håller i handen och känner på
  • Visuell agnosi:
    • Patienten har normal syn och kan beskriva detaljerna i en bild, men förstår ändå inte vad det föreställer
  • Prosopagnosi:
    • Patienten kan inte känna igen ansikten
  • Auditiv agnosi:
    • Patienten hör ljud men kan inte förstå innebörden

Neglekt

• Neglekt betyder reducerad uppfattning av den egna kroppen eller rummet på den ena sidan, vanligtvis vänster.
• Det talas om kroppsneglekt respektive visuellt neglekt. Ofta förekommer båda formerna samtidigt och grader av neglekt är mycket vanliga vid skador i höger hemisfär:
  • Visuellt neglekt:
    • Patienterna har ofta svårt att hitta början av en textrad när de ska läsa
    • I uttalade fall äter de bara den del av middagsportionen som ligger till höger på tallriken
  • Kroppsneglekt:
    • Patienter med kroppsneglekt glömmer ofta att klä på sig ordentligt på vänster sida av kroppen och det kan hända att män bara rakar halva ansiktet
    • De kan löpa stor risk att ådra sig skador, till exempel på grund av att de inte märker att den förlamade armen hänger och dinglar eller kommer in i hjulet på rullstolen
• Omfattning:
  • Neglekt förekommer i alla grader, från ganska lätt halvsidig ouppmärksamhet som bara avslöjas vid krävande neuropsykologiska tester till total negligering av den sjuka kroppshalvan

Avgränsning från halvsidigt synbortfall och halvsidigt, reducerat beröringssinne

• Neglekt bör avgränsas från halvsidigt synbortfall (homonym hemianopsi) och halvsidigt reducerat beröringssinne, även om båda delarna kan förekomma samtidigt.⁷
• Vid isolerat neglekt har patienten normalt synfält och normal känsel när dessa sinnen testas på vanligt sätt med ett stimulus åt gången.
• När patienten utsätts för flera stimuli samtidigt brukar han/hon systematiskt missa de stimuli som kommer in i synfältet från vänster.
• Neglekt ska inte förväxlas med psykologisk förnekelse då patienten inte vill erkänna för sig själv att han/hon är sjuk eller att den förlamade kroppsdelen tillhör honom/henne.

Test av neglekt

• Visuellt neglekt kan grovtestas genom att läkaren närmar sig patienten från hans/hennes sjuka sida för att se om det går att fånga patientens uppmärksamhet.
• En modifierad och förenklad version av Donders test kan också användas:
  • Patienten har båda ögonen öppna och tittar rakt på läkarens ansikte
  • Läkaren sträcker ut fingrarna i patientens båda laterala synfält och rör på fingrarna, först på den ena handen och sedan på den andra
  • Om patienten klarar av att identifiera på vilken sida fingrarna rör sig provar läkaren att röra på fingrarna på båda händerna samtidigt
  • Om patienten då tenderar att bara rapportera rörelse på den ena sidan tyder det på visuellt neglekt
• På motsvarande sätt kan läkaren testa kroppsneglekt genom att undersöka känseln i händerna var för sig och sedan känseln i båda händerna samtidigt.
• Andra möjligheter är att be patienten göra följande:
  • Markera mitten av en vågrät linje på ett papper – patienter med visuellt neglekt kan inte hitta mitten
  • Rita av en enkel figur eller skriva tal på en cirkel så att det blir en klocka

Anosognosi

• Anosognosi innebär att patienten har bristande uppmärksamhet på sin hemipares och inte upplever den sjuka kroppsdelen som sin egen.
• Det är patienter med extrem grad av det här symtomet som ibland kan utbrista: "Doktorn, det är någon som har lagt en arm i min säng!"
• Detta är ett kognitivt bortfallsfenomen som bör avgränsas från mer psykologiskt betingad förnekelse av sjukdomen.

Symtom som är kopplade till minne och orientering

• Demens kan uppstå som ett led i en cerebrovaskulär sjukdom, men det är också vanligt att strokepatienter som inte uppfyller kriterierna för demens ändå har nedsatt minnesförmåga, nedsatt uppmärksamhet, koncentrationsproblem och har lättare för att distraheras.
• Strokepatienter upplever ofta milda minnesproblem som mycket problematiska och för många är sådana symtom lika besvärande som motoriska svårigheter.

Problem med affektkontroll

• De mest uttalade symtomen som är kopplade till beteende ses vid frontala skador.
• Patienterna kan visa brist på initiativ, ha planeringsproblem och bete sig okritiskt eller oartigt.
• De kan ha dålig insikt i sin egen situation, uppvisa tydligt nedsatt stresströskel och ibland ha tendens till konfabulering (hitta på berättelser).
• Sådana symtom är extra belastande för de anhöriga och det är därför viktigt med bra information om symtomens orsak.

Emotionell inkontinens

• "Emotionell inkontinens" eller opassande gråt och skratt är en variant av bristfällig beteendekontroll.
• Händelser som är neutrala eller bara lätt emotionellt laddade kan leda till kraftig gråt, även om patienten inte nödvändigtvis känner sig ledsen.
• Symtomet måste alltså skiljas från depression.
• Mer sällan är patientens emotionella inkontinens positivt laddad, vilket innebär gapskratt som inte står i relation till situationen.
• Sådana symtom kan kännas mycket besvärande och socialt hämmande.
• Det är viktigt med utförlig information om symtomets kännetecken och orsak.
• I uttalade fall kan patienten försöksvis behandlas med antidepressiva läkemedel av typen selektiva serotoninupptagshämmare:
  • Det finns studier av låg kvalitet som visar att antidepressiva kan ha effekt⁸

Symtom och funktionell hjärnorganisering

• Sambandet mellan hjärnskadans lokalisering och de kognitiva symtomens karaktär är komplext och skador i olika delar av hjärnan kan ge upphov till likartade symtombilder.
• Detta beror sannolikt på att normal kognitiv funktion förutsätter normal aktivitet i många områden av hjärnan som är delvis anatomiskt åtskilda.
• Dock associeras problem med rumsuppfattning och riktning samt praktiska svårigheter i hög grad med skador i bakre delen av parietalloberna medan problem med beteende och omdöme förknippas med skador i frontalloberna.
• Dessa områden av hjärnbarken har synaptiska förbindelser med många kortikala och subkortikala delar av hjärnan.
• Med flera undantag associeras enskilda kognitiva symtom i synnerhet med skador i antingen höger eller vänster hemisfär.

Typiska symtom vid skada i vänster hemisfär

• Vänster hemisfär antas ha särskild betydelse för språk, detaljer och sekvens.
• Typiska kognitiva symtom vid skador i vänster hemisfär är därför afasi och apraxi.
• Patienter med skada här framstår ofta som långsamma, icke-impulsiva, självkritiska och deprimerade.
• På grund av språksvårigheter har de ofta begränsad nytta av verbala instruktioner som dessutom kan göra dem förvirrade.
• Istället kan de ha nytta av att någon visar dem rörelser och uppgifter.

Typiska symtom vid skada i höger hemisfär

• Höger hemisfär tycks spela en särskild roll när det gäller uppgifter som rör koordination och samtidig perception av flera stimuli.
• Patienter med skada i höger hemisfär har därför ofta problem med komplex perceptionell bearbetning, till exempel rumsuppfattning och riktning samt neglekt.
• Dessa patienter har ofta reducerad uppmärksamhet, nedsatt kritisk förmåga och dålig insikt i den egna sjukdomsbilden.
• De kan vara impulsiva och snabba.
• Deras språkfunktion är ofta bättre bevarad, så de kan ofta hjälpas genom verbala instruktioner.

Test/utvärdering av kognitiv funktion

• Neuropsykologisk testning:
  • Den bästa utvärderingen av patientens kognitiva funktion uppnås genom tester hos en neuropsykolog och resultatet av de neuropsykologiska testerna räknas som "gyllene standard"
• Man bör därför göra en grov bedömning av den kognitiva funktionen och eventuellt remittera patienten vidare till en neuropsykolog i utvalda fall.
• Många arbetsterapeuter besitter kunskaper och färdigheter som rör kognitiv funktionsbedömning och kan vara till hjälp i läkarens diagnostiska arbete.
• Läkaren måste dock själv ha tillräckligt med insikt i ämnet för att kunna se samband mellan eventuella fynd och patientens samlade medicinska situation.

Tester?

• Det finns inga enkla och snabba tester för kognitiva symtom som är erkända och validerade.
• MOCA, The Montreal Cognitive Assessment, utvärderar uppmärksamhet och koncentration, exekutiva funktioner, minne, språklig förmåga, visuokonstruktiva förmågor, abstrakt tänkande, räkneförmåga och tids- och rumsorientering:^9-11
  • MOCA kan underskatta de kognitiva symtomen
• Mini Mental Status (MMSE) är mindre lämpligt för utvärdering av kognitiva symtom efter stroke än för utvärdering av demens
• I det dagliga kliniska arbetet kommer läkaren ofta långt med att observera patienten när han/hon utför vardagsaktiviteter som att klä på sig eller äta, i kombination med enkla målinriktade undersökningar som bara kräver papper och penna.

Träning och rehabilitering vid kognitiva utfall

• Kognitiv rehabilitering har mindre robust dokumentation än motorisk rehabilitering, men det finns god evidens för effekten av rehabilitering på symtom som neglekt och afasi.
• Vid kognitiva funktionsnedsättningar är huvuduppgiften ofa att hjälpa patienten förstå och acceptera sina funktionsnedsättningar.
• En patient med ett rent motoriskt bortfall har i regel inga svårigheter att förstå att "min arm är förlamad". Patienter har däremot ofta problem med att uppnå insikten som är en förutsättning för att kunna träna och förbättra sin funktion:
  • Det gäller framför allt hos patienter med skador i högerhemisfären
• I många fall måste patienten ges uppgifter så att han/hon genom bekanta dagliga aktiviteter kan inse att kroppen inte fungerar som den brukade.
• Detta kan vara en smärtsam insikt och en sådan konfrontation måste därför göras varsamt.
• Gradvis stegring av uppgiferna är en viktig del av rehabiliteringen, de ska vara tillräckligt svåra för att de ska ha träningseffekt men å andra sidan inte upplevas som omöjliga.