Infektiös endokardit

Basfakta

Definition

• Infektiös endokardit är ett septiskt tillstånd med infektion i endokardiet i klaffar eller i protesmaterial i hjärtat.¹
• Sjukdomsbilden kan vara mycket varierande och det gör att det i många fall tar lång tid innan rätt diagnos ställs.

Förekomst

• Incidens:
  • Ungefär 650 fall per år i Sverige (4–8 per 100 000 invånare) rapporterade till Svenska endokarditregistret¹
  • Internationellt anges en incidens på 1,5–11,6 fall per 100 000 personår¹
  • Vid intravenöst missbruk är incidensen 60 gånger högre än i normalbefolkningen¹
• Kön:
  • 3 av 4 med diagnosen är män²
• Ålder:
• Incidensen ökar med åldern
• Medianåldern är 73 år både hos män och kvinnor²
• Endokardit hos barn är ovanligt:¹
  • Incidens 0,34–0,64 episoder/100 000 barn och år
  • Ses främst hos barn med komplicerade kongenitala vitier
  • Ökad risk i samband med hjärtkirurgi

Etiologi 

• Endokardit ter sig lite olika beroende på lokalisation, om förekomst av främmande material och patogen (nästan uteslutande bakterier):¹
• Nativ vänstersidig endokardit (NVE):
  • Endokardit på nativ (kroppsegen) klaff
  • Vanligaste formen av infektiös endokardit
  • Vänstersidig endokardit involverar aorta och/eller mitralklaff:
    • Subakut form:
      • • Orsakas oftast av alfastreptokocker
    • Akut form:
      • • Orsakas oftast av S. aureus
• Högersidig endokardit utan CIED eller samtidig NVE:
  • I hög grad associerat med intravenöst missbruk
  • Orsakas oftast av S aureus
  • Nästan uteslutande triscupidalisklaff
  • Emboliserar ofta till lungorna
• Protesendokardit, Prostetic Valve Endocarditis (PVE): 
  • Tidig form:
    • Inom ett år från klaffoperation
    • Ofta koagulasnegativa stafylokocker (KNS) peroperativt, främst vid mekanisk klaff
  • Sen form:
    • Ofta på biologisk klaff med samma bakterier som NVE, men KNS förekommer
• CIED-infektion (Cardiovascular Implantable Electronic Device)
  • Infektion på hjärtelektrod eller klaff, vid:
    • Pacemaker (vanligast)
    • ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)
    • CRT (Cardiac Resynchronization Therapy, biventrikulär pacing)

Patogenes

• Bakteriemi kombination med endotelskada på hjärtklaffen är förutsättningar för utvecklingen av endokardit.³
• Bakteriemi:
  • Bakterierna kan nå blodbanan till exempel via intravenös infart eller vid tandingrepp
  • Transient (övergående) bakteriemi förekommer vid tuggning och tandborstning beroende av inflammation i munslemhinnan, i regel övergående inom 20 minuter⁴
• Endotelskada på hjärtklaff:
  • Förändringar på klaffen kan uppstå som följd av:⁵
    • Ingrepp
    • Turbulent blodflöde
    • Intravenösa droger 
    • Degeneration
  • Endotelskada ger fibrinutfällning och ansamling av trombocyter
  • I sådana icke-bakteriella trombotiska vegetationer kan bakterier från övergående bakteriemier hitta bra tillväxtförhållanden
• Bakteriernas virulensfaktorer, förmågan att vidhäfta till hjärtklaffarna och kolonisera vävnaden är också av betydelse.

Mikrobiologi

• De allra flesta infektiösa endokarditer beror på stafylokocker (vanligast) eller streptokocker.
• S. aureus är vanligast och orsakar cirka en tredjedel av fallen.⁶
• HACEK-gruppen, Haemophilus spp (species), Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella, förekommer men är ovanligt. 
  • HACEK ger mycket hög risk för endokardit vid klaffprotes eller CIED¹
  • Bakteriemi förekommer vid bukinfektioner såsom appendicit¹
• Andel konstaterade fall i endokarditregistret:²
  • S aureus (39%)
  • Alfastreptokocker (36%)
  • Enterokocker (8%)
  • Hemolytiska streptokocker grupu A, B, C, G, F, pneumokock (6%)
  • Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) (6%)
  • HACEK-gruppen (2%)
  • Övriga (4%)
  • Negativ odling (1%)
• Polymikrobiell endokardit är ovanligt men förekommer vid högersidig endokardit främst kopplat till intravenöst missbruk.⁷
• Candidaorsakad endokardit är mycket ovanligt men förekommer främst hos personer med riskfaktorer som intensivvård, intravenöst missbruk eller klaffprotes.¹

Predisponerande faktorer

• Vanliga predisponerande faktorer är:¹
  • Kongenitalt eller förvärvat vitium
  • Intravenös droganvänding (ökad risk för bakteriemi med S. Aureus)
  • Främmande material:
    • Klaffprotes
    • Inopererad kardiell elektronisk device (CIED)
  • Tidigare genomgången endokardit
• Endokardit, framförallt orsakad av S. aureus, förekommer också hos personer utan känt vitium.⁸
• Andra faktorer som ger ökad risk är diabetes, hemodialys och malignitet.⁶
• Kronisk reumatisk hjärtsjukdom, som följd av immunologisk reaktion vid streptokockinfektion, är numera en ovanlig orsak.¹

ICD-10

• I33 Akut och subakut endokardit (inflammatorisk hjärtklaffsjukdom)
  • I33.0 Akut och subakut infektiös endokardit
  • I33.9 Akut och subakut endokardit, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

I38-P Akut och kronisk endokardit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnoskriterier enligt Dukes har varit dominerande de senaste decennierna.
• På senare år har diagnoskriterierna förändrats efter European Society of Cardiology (ESC) guidelines 2015, se Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram infektiös endokardit.
• Diagnosen ställs med hjälp av: 
  • Anamnes och status
  • Mikrobiologiska analyser, främst blododling, eventuellt PCR eller serologi
  • Bilddiagnostik främst ekokardiografi 

Differentialdiagnoser

• Infektion/sepsis
• Cancersjukdom
• Stroke
• Autoimmun sjukdom som SLE som orsak till klaffvegetation

Anamnes 

• Den kliniska bilden är varierande och kan drabba många olika organsystem.
• Tillståndet bör alltid misstänkas vid långvarig feber av okänd orsak. 
• Riskfaktorer som stärker misstanken är: 
  • Kongenitalt vitium
  • Förvärvad klaffsjukdom
  • Klaffprotes
  • Intravenöst missbruk 
• Tandläkarbesök eller behandling hos tandhygienist:
  • Risk för bakteriemi och endokardit främst vid dåligt tandstatus/tandköttsinflammation i kombination med klaffskada
  • Eventuell tandvårdsbehandling senaste 3 månaderna är en relevant anamnestisk uppgift ¹
• Inkubationstiden är ofta kort, vid streptokocker oftast < 2 veckor, men vid ett subakut förlopp kan symtomen vara ospecifika och det kan ta lång tid från första symtom till diagnos.⁷

Kliniska fynd

• Fyra processer bidrar till symtombilden:^7-8
  • Systemisk infektion
  • Klaffinfektion med lokala symtom från hjärta såsom symtom på hjärtsvikt
  • Mikroembolier till andra organ som CNS
  • Cirkulerande immunkomplex
• Akut infektiös endokardit:
  • Orsakas oftast av S. aureus, har ett snabbt förlopp
  • Medför i regel allmänpåverkan, hög feber och cirkulationssvikt 
• Subakut infektiös endokardit
  • Orsakas i regel av streptokocker, enterokocker, KNS eller HACEK
  • Ger ofta ett mer långsamt insjuknande med ospecifika symtom som feber, nattsvettningar, kraftlöshet och viktnedgång
• Feber är det vanligaste symtomet:¹
• Ofta är febern låggradig, under 39° C, och remitterande (varierande)
• Feber kan saknas hos patienter med nedsatt immunförsvar och äldre⁷
• Blåsljud på hjärtat är vanligt men oftare på grund av befintligt vitium än nytillkommet¹
• Hos upp till 15% saknas blåsljud framförallt vid högersidig endokardit⁹ 
• Hjärtsvikt uppkommer hos cirka 40 %
• Embolier från vegetationer på klaffarna till andra organ som hjärna, lunga, njure eller mjälte förkommer och är symtomgivande hos cirka 30 %
• Stroke eller nytillkomna symtom på hjärtsvikt i kombination med feber bör ge misstanke om endokardit.¹
• Septiska embolier kan orsaka mykotiska (infektiösa) aneurysm i artärer med risk för ruptur och blödning som subaraknoidalblödning

• Hudförändringar:
  • Kan uppstå som följd av embolier och cirkulerande immunkomplex i form av:
    • Petekier och purpura 
    • Splinterblödning, kapillär streckformad blödning, kan ses under naglar men är ospecifikt (se nagelförändringar)
    • Janeway lesioner, består av mikroabcesser och orsakar oömma makulopapler i händer och under fötter 
    • Oslers knutor, ömmande röda förändringar på fingrar eller tår, kopplade till vaskulit
• Roths fläckar:
  • Petekier på retina i form av hemorragiska fläckar med central uppklarning
  • Ses i ögonbotten vid endokardit, men även vid andra tillstånd som anemi, leukemi, anoxi, preeklampsi och diabetesretinopati¹⁰
• Andra immunologiska komplikationer som splenomegali, reaktiv artrit och glomerulonefrit förekommer. 
• Njursvikt rapporteras hos cirka 30% men är ofta reversibel.

 Kompletterande undersökningar i primärvården

• Infektionsparametrar som LPK och CRP är förhöjda.
• I regel är det inte aktuellt att utreda patient vidare i primärvården
• Vid misstanke om infektiös endokardit ska patienten akut remitteras till sjukhus för blododling och handläggning.
• Infektionsläkare bör konsulteras vid behov.

Andra undersökningar

Mikrobiologi

• Blododling är avgörande för diagnosen:
  • Ställningstagande till insättning av antibiotika ska tas innan svar på odling
  • Förlängd odlingstid kan vara av värde, ange endokarditfrågeställning på odlingsremiss^1,11
  • Negativa blododlingar utesluter inte infektiös endokardit¹
  • Studier har påvisat negativ blododling i upp till 30 % av fallen, i vissa fall på grund av antibiotika före odling
• Vidare mikrobiologisk diagnostik bör ske i samråd med infektionsläkare och respektive mikrobiologisk enhet. 
• Ofta tas odlingar även från andra lokaler (urin, nasofarynx, svalg).
• Vid negativ blododling kan PCR för bakterier och svamp vara av värde.
• Serologi används vid misstanke om vissa specifika patogener.

Ekokardiografi

• Transtorakal ekokardiografi (TTE) utförs i första hand.
• Transesofagal ekokardiografi (TEE):
  • Används vid stark klinisk misstanke, som komplement till TTE, vid främmande material som klaffprotes eller misstanke om abscess
• Ekokardiogafi:
  • Visar vegetationer på klaffarna i 80% av fallen¹
  • Kan utvärdera graden av till exempel klaffinsufficiens och ventrikulär funktion.
• Vegetationer uppstår som följd av endotelskada och vid nytillkommet fynd ska alltid endokardit misstänkas men det kan förekomma vid andra tillstånd som SLE eller Behcets sjukdom.
• Vid negativt utfall rekommenderas upprepad undersökning efter 5–7 dagar om misstanken om endokardit kvarstår.

EKG

• Retledningshinder kan ses vid abscess.
• Hjärtinfarkt kan ses som följd av septisk embolisering.

Hjärt-lungröntgen

• Kan visa tecken till hjärtsvikt och/eller septiska lungembolier (vid högersidig endokardit/CIED).

Biokemi

• Rutinprover: blodstatus, kreatinin, CRP

Övrig diagnostik

• Tecken till embolier:
  • DT lungor eventuellt DT thorax/buk
  • DT/MRT hjärna 
  • Ögonkonsult
• Koronarangiografi:
  • Främst inför eventuell kirurgi, bedömning av kardiolog/ thoraxkirurg
• EKG-styrd DT hjärta och PET-DT kan användas som komplement i utredning främst vid protesendokardit.

När remittera?

• Patienter med misstänkt endokardit ska remitteras akut till sjukhus.
• Tecken på sepsis och oklar eller långvarig feber framförallt hos patienter med medfödda hjärtfel eller förvärvad hjärtklaffsjukdom ska ge misstanke om infektiös endokardit 

Behandling

Behandlingsmål

• Behandla infektion och minimera komplikationer, påverkan på hjärta och andra organ.

Behandlingen i korthet

• Infektionsläkare bör konsulteras. 
• Vid påverkad patient eller stark misstanke om infektiös endokardit inleds empirisk antibiotikabehandling.
• I vissa fall krävs kirurgisk intervention.
• För utförliga behandlingsriktlinjer se Infektionsläkarföreningens Vårdprogram Infektiös endokardit

Antibiotika

• Vid akut insjuknande med påverkad patient inleds akut behandling enligt riktlinjer för andra diagnoser och sepsis. I regel ges betalaktamantibiotika som täcker in S aureus, vid protesklaff med tillägg av vankomycin för att behandla KNS.
• Vid stark misstanke om endokardit (feber i kombination med nydebuterad hjärtsvikt, nytillkommet blåsljud eller embolisering) inleds empirisk antibiotikabehandling:
• Vid misstanke om S aureus (central infart, hudinfektion eller intravenöst missbruk): Kloxacillin
• Om S aureus är osannolikt: Bensylpenicllin med eventuellt tillägg av aminoglykosid
• Vid subakut insjuknande och opåverkad patient kan man avvakta något, utreda vidare och invänta svar på blododling.
• Valet av antibiotika anpassas efter resistensmönster efter svar på blododling.
• Antibiotikabehandling ges i regel i 4 veckor:
  • Vid okomplicerade fall kan 2 veckor vara tillräckligt^1,12
  • Vid protesinfektion rekommenderas 6 veckors behandling
• Antibiotika ges intravenöst men i vissa fall där patienten svarat bra på behandling kan man övergå till peroral behandling efter 2 veckor med poliklinisk uppföljning

Blododlingsnegativ endokardit

• Diagnosen och given behandling omvärderas vid negativ blododling.
• Studier har påvisat negativ blododling i upp till 30 % av fallen.
• Endokardit där blododling är negativ efter 5 dagar (5–10 dagar vid klaffprotes) ses som blododlingsnegativ.
• Orsaker till blododlingsnegativ endokardit kan vara:
  • Antibiotika före odling
  • Ovanliga svårodlade eller icke odlingsbara agens som svamp
  • Icke infektiös genes

 Svampendokardit

• Svampendokardit är sällsynt och utgör drygt 1% av alla fall.
• Mortaliteten är mycket hög.
• Candida albicans är vanligaste agens.
• Svampendokardit förekommer främst hos personer med riskfaktorer som intensivvård, intravenöst missbruk eller klaffprotes.
• Klaffkirurgi är indicerat i de flesta fall och postoperativt antimykotisk behandling 6 veckor.

Kirurgi

• Kirurgisk åtgärd kan ske i form av klaffkirurgi, antingen klaffbyte till biologisk eller mekanisk klaff, eller klaffbevarande kirurgi, klaffplastik.
• Akut kirurgi genomförs i 25–40% av fallen och har tre huvudsakliga indikationer:
  • Hjärtsvikt:
    • Moderat till svår progressiv hjärtsvikt som följd av klaffläckage
  • Förebygga embolisering:
    • Embolisering sker oftast redan innan endokarditdiagnos
    • Vid stora vegetationer och stor risk för embolisering kan man i vissa fall sannolikt minska risken med tidig kirurgisk intervention
  • Okontrollerad infektion:
    • Fortsatt feber och bakteriemi efter 7–10 dagar trots behandling
    • Lokal okontrollerad infektion som abscess
    • Vissa fall av protesendokardit
• Beslut om och när kirurgi behövs tas efter sammanvägning av indikationer och risker för individen och bör ske i samverkan mellan infektionsläkare, thoraxkirurger, kardiolog och eventuellt andra specialiteter. 
• Kirurgi är ofta komplicerat och förenat med hög risk, inte minst för att samsjukligheten är stor:
  • 30-dagars mortaliteten i Sverige har rapporterats till 8%.
  • Det finns riskkalkylatorer som stöd för beräkning av peroperativ mortalitet. EuroSCORE I och II (European system for cardiac operative risk evaluation) används vid hjärtkirurgi men har visat sig oprecist vad gäller kirurgi vid endokardit. Andra alternativ har tagits fram men inte studerats i tillräcklig omfattning.^1,9

Förebyggande åtgärder

• Antibiotikaprofylax vid tandvård har varit ett omdiskuterat ämne och rekommenderas fortfarande i många länder trots bristande evidens.
• I Sverige rekommenderas antibiotikaprofylax endast vid flera riskfaktorer, se Läkemedelsverkets indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården
• Man har inte kunnat påvisa någon ökad frekvens av endokardit orsakad av alfastreptokocker i Sverige sedan riktlinjerna ändrades.¹
• Risken för bakteriemi från munhålan korrelerar med graden av inflammation, därför rekommenderas förebyggande tandvård, god munhygien och regelbundna kontroller hos tandläkare.

 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Flera faktorer påverkar sjukdomsbild och förlopp: bakteriens virulensfaktorer, känslighet för antibiotika, vilka klaffar som är drabbade, förekomst av främmande material och samsjuklighet och komplikationer.
• Insjuknandet kan vara akut eller subakut.
• Första symtom är ofta oklar feber.
• Embolisering är vanligt, ofta redan innan diagnos.

Komplikationer

• Embolisering med risk för neurologiska komplikationer.
• Septiska embolier kan orsaka arteriella mykotiska (infektiösa) aneurysm med risk för ruptur.
• Klaffruptur. 
• Hjärtsvikt.
• Njursvikt. 

Prognos 

Återinsjuknande¹

• Risken för att återfå endokardit rapporteras till 0,6–2,4 %:
  • Återinsjuknande inom 6 månader, "relaps", kan kopplas till otillräcklig antibiotikabehandling eller kvarvarande infektionsfokus som abscess
  • Ny endokardit, reinfektion, efter 6 månader eller senare, ses främst vid flera riskfaktorer

Mortalitet

• Utan behandling är mortaliteten mycket hög.⁸
• Mortaliteten vid infektiös endokardit är i Sverige rapporteras till cirka 10 %.²
• Kvinnor har högre mortalitet, är äldre vid diagnos och opereras mer sällan än än män vid endokardit.
• Mortaliteten är 15 % vid protesendokardit jämfört med 6 % vid endokardit i nativ klaff.
• Högersidig endokardit har ofta god prognos.

Uppföljning

Plan

• Uppföljning sker i regel inom sekundärvården.
• Återbesök rekommenderas cirka en månad efter utskrivning till ansvarig läkare.
• Förutom allmän klinisk undersökning bör infektionsparametrar, njurfunktion och eventuella tecken till hjärtsvikt eller rytmrubbning följas upp.
• Tandläkarbedömning rekommenderas under vårdtiden samt fortlöpande uppföljning med förebyggande tandvård.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Infektiös endokardit
• Patientinformation Infektionsläkarföreningen Vårdprogram infektiös endokardit

Patientorganisationer

• Riksförbundet HjärtLung