Kardiogen chock

Basfakta

Definition

• Akut hjärtsviktssyndrom med hypotension och betydlig reduktion av hjärtats minutvolym och reducerad vävnadsperfusion, och därigenom dyspné, kall och fuktig hud, sviktande diures, minskat medvetande. Orsakas oftast av hjärtinfarkt.^1-2
• Kardiogen chock är den vanligaste dödsorsaken efter akut hjärtinfarkt.³

Förekomst

• Förekommer hos 5–15 % av alla akuta hjärtinfarkter:²
  • Vanligast vid ST-elevationsinfarkter

Etiologi och patogenes

• Orsakas av myokardsvikt, det vill säga systolisk dysfunktion:
• Akut hjärtinfarkt utgör cirka 80 % av alla tillfällen²
• Andra orsaker är kardiomyopatier och myokardit
• Sekundärt – av rytm- eller ledningsstörningar, lungembolism eller överdosering av kardiodepressiva läkemedel (antiarytmika, psykofarmaka, anestesimedel, betareceptorantagonister)

Kardiella effekter

• Ischemi leder till betydlig sänkt kontraktilitet i hjärtat. 
• I ett försök att upprätthålla minutvolymen blir den icke-ischemiska delen av myokardiet hyperkontraktilt och syreförbrukningen ökar.
• Resultatet kan bli tre olika utfall:
  • Kompensation
    • Återställer normalt blodtryck och myokardiellt perfusionstryck
  • Delvis kompensation
    • Leder till ett prechocktillstånd med lätt nedsatt minutvolym och blodtryck samt ökad hjärtfrekvens
  • Chock
    • Utvecklar sig snabbt och leder till allvarlig hypotension och försämring av den totala myokardischemin
    • Utan omedelbar reperfusion har dessa patienter små möjligheter att överleva

Systemiska effekter

• Det fallande blodtrycket ökar katekolaminnivån, vilket leder till konstriktion i den systemcirkulationen och påföljande hypoperfusion.
• Efter hand aktiveras renin-aldosteron-angiotensin-systemet och förorsakar ytterligare vasokonstriktion med påföljande retention av vatten och natrium.
• Dessa reaktioner ökar fyllnadstrycket och volymen i vänster kammare.
• Trots att detta delvis kompenserar reduktionen i vänsterkammarfunktionen leder ett höjt fyllnadstryck i vänster kammare till lungödem vilket hämmar gasutbytet.
• Den efterföljande respiratoriska acidosen förvärrar den kardiella ischemin och vänster kammares dysfunktion och leder till intravaskulär trombos.
• Efter hand utvecklas en systemisk inflammation med störd mikrocirkulation och vasodilatation som ytterligare försämrar situationen.

Tidsförlopp för kardiogen chock

• Starten av en kardiogen chock varierar.
• Nästan alla som utvecklat kardiogen chock gjorde det inom 48 timmar efter symtomdebut.

Andra orsaker

Ocklusion av den högra koronarartären

• En ockluderad höger koronarartär (som vanligtvis förser en mindre del av vänster kammare än den högra koronarartären) kan ge hypotension på olika sätt:
  • Minutvolymen kan falla på grund av vagusmedierad reflex-venodilation och -bradykardi
  • Genom höger ventrikeldilatation kan det interventrikulära septumet flyttas mot vänster ventrikels hålrum och därmed förhindra adekvat fyllning
• Hos vissa förser den högra koronarartären en större del av vänster kammares myokard.

Ventrikelseptumdefekt 

• Hos 10 % av patienter med kardiogen chock beror hypotensionen på en ventrikelseptumdefekt på grund av myokardinfarkt, eller en allvarlig mitralisinsufficiens efter papillarmuskelruptur:
  • Tillståndet bör misstänkas om en patienten utvecklar ett nytt systoliskt blåsljud och diagnosen bekräftas genom ultraljud
  • Mortaliteten är hög och patienten bör om möjligt remitteras för kirurgi omedelbart
• Myokardruptur:
  • Ger lågt minutvolym till följd tamponad som ger kardiell kompression 
  • Tillståndet är svårt att påvisa kliniskt (ökat venöst tryck, pulsus paradoxus), men hemoperikardium kan ses på ultraljud
  • Perikardiell aspiration leder ofta till snabb ökning av minutvolym. Kirurgi kan bli nödvändig

Predisponerande faktorer

• Hjärtinfarkt. 

ICD-10

• R57.0 Kardiogen chock
• I21 Akut hjärtinfarkt

ICD-10 Primärvård

• R57- Chock som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen kan vanligtvis ställas kliniskt utifrån enkla kriterier:
  • Systoliskt blodtryck <90 mmHg i mer än 30 minuter, eller att vasoaktiva läkemedel behövs för att hålla blodtryck ≥90 mmHg^2,4
  • Lungstockning (stas) eller förhöjt fyllningstryck i vänster ventrikel 
  • Tecken på otillräcklig/reducerad vävnadsperfusion med minst ett av följande kriterier:
    • Ändrad kognitiv funktion/sänkt medvetenhet
    • Kall och fuktig hud
    • Oliguri
    • Ökat serumlaktat
• Sjukhistorien varierar från mild hypoperfusion till manifest chock.

Differentialdiagnoser

• Hypotension kan komplicera en akut hjärtinfarkt av andra grunder.

Anamnes

• Ofta symtom på hjärtinfarkt som kompliceras av chockutveckling:
  • Svettig och kall hud
  • Cyanosutveckling
  • Dyspné
  • Eventuell kognitiv påverkan / sänkt medvetandegrad

Kliniska fynd

Inspektion

• Smärtpåverkad, orolig, sänkt medvetande.
• Kallsvettig; perifer kyla, fuktig hud.
• Eventuell takypné.
• Eventuell halsvenstas.

Puls

• Takykardi ofta.
• Arytmi eventuellt, bradykardi eventuellt.

Blodtryck

• <90 mmHg vid kardiogen chock.

Auskultation

• Basala rasslande ljud från lungorna vid lungstas.
• Systolisk biljud vid eventuell kammarseptumruptur eller mitralisinsufficiens.
• Galopprytm kan höras av och till hos patienter med vänsterkammarsvikt.
• Perikardiellt gnidningsljud, övergående, i vissa fall.

Övrigt

• Ofta temperaturstegring till 38 °C inom 12 timmar.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Jämför infarktutredning .
• EKG.
• Syresaturation
• Bedömning av diures. 

Undersökningar på sjukhus

• Arteriell blodgasanalys:
  • Acidos?
• Ekokardiografi:
  • Är ofta av diagnostiskt värde och bör utföras snabbt
• Central venkateter?
  • Kan användas för tillförsel av vätska och läkemedel men centralt ventryck är inte särskilt betydelsefullt för att bedöma vänsterkammarfunktion

När remittera?

• Vid misstanke om kardiogen chock bör patienten snarast föras till sjukhus.
• Man bör därtill överväga överflyttning till större sjukhus:
  • Aktuella amerikanska riktlinjer rekommenderar överflyttning av alla patienter under 75 år i kardiogen chock och med under 36 timmars anamnes till regionsjukhus med beredskap för akut angioplastik⁵

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering av perfusion av åtminstone vitala organ.
• Överlevnad.

Behandlingen i korthet

• Är ett akutmedicinskt tillstånd som kräver omedelbar behandling i form av:
  • Första hjälpen
  • Medikamentell behandling på sjukhus
  • PCI (perkutan koronar intervention)
• Monitorering:
  • Oftast kan behandlingen styras utifrån klinisk bild, effekt på blodtryck, halsven- och lungstas, blodgaser, timdiures registrering av centralt ventryck

Förstahjälpen utanför sjukhus

• Ta kontakt med 112 och start behandling ifall det är lång tid innan patient kan komma till sjukhus.
• Allmänna åtgärder:
  • Syrgastillförsel:
    • Via näskateter eller på öppen mask
    • Målvärde ≥90 %
  • Minska hjärtats preload:
    • Högt läge med överkroppen, halvt sittande hållning
    • Nitroglycerin som sprej eller sublingual tablett, kan upprepas ifall systoliskt blodtryck är >90 mmHg
  • Morfin:
    • I doser 2,5–10 mg i.v., kan eventuellt upprepas efter 15 minuter
  • Furosemid 20–40 mg i.v.:
    • Bolusinjektioner verkar vara lika effektiva som kontinuerlig infusion
  • Eventuellt metoklopramid vid illamående:
    • 10–20 mg i.v.
  • Acetylsalicylsyra vid misstänkt hjärtinfarkt:
    • 300 mg som engångsdos
  • Parallellt med akutbehandlingen är det avgörande att leta efter utlösande orsak, såsom myokardischemi eller arytmi
  • Elektrokonvertering:
    • Vid hjärtstopp

Behandling på sjukhus

Behandlingsprinciper på sjukhus

• Tidig revaskularisering vid myokardischemi.
• Överflyttning till större sjukhus vid behov.
• Aortaballongpump kan användas beroende på utlösande orsak.
• Monitorera vävnadsperfusion, blodtryck, venstas, lungstas, blodgaser och timdiures.
• Vasodilaterande, eventuellt inotropa läkemedel.
• Tillfällig pacemaker:
  • Vid bradykardi under 40/min trots atropin: transtorakal eller invasiv pacing
• Ventilationsstöd/CPAP kan vara till nytta vid lungödem men kan också ge mer uttalad hypotension.

Revaskularisering

• Tidig revaskularisering ökar överlevnaden bland dem under 75 år med cirka 40 %.^6-7
• Angioplastik med stent har visat sig vara den kraftigaste prediktiva faktorn för överlevnad.^8-9
• Trombolys har minskad effekt vid hjärtinfarkt med kardiogen chock på grund av nedsatt perfusion.
• CABG/bypassoperation kan vara aktuellt vid stenoser som inte är aktuella för PCI.

Medikamentell behandling på sjukhus

• Vätskebehandling:
  • Volymökande vätskebehandling för att uppnå normal/passande vätskevolym
  • Titreras upp utifrån centralt ventryck
• Vasoaktiva läkemedel:
  • Noradrenalin är förstahandsval vid lågt blodtryck²
  • Dopamin är ett alternativ
  • Dessa läkemedel ökar syrgasförbruket och kan försämra mikrocirkulationen, det är därför viktigt att behandlingen är kortvarig och att minst möjliga doser används
• Inotropa läkemedel:
  • Dobutamin, eventuellt tillsammans med noradrenalin
  • Levosimendan är ett alternativ till dobutamin:
  • Generellt är dokumentationen för vasodilatorer och inotropa läkemedel vid kardiogen chock bristfällig¹⁰

Annan behandling på sjukhus

• Behandling med aortaballongpump reducerar hjärtats arbete i systole (reducerat pumpmotstånd) och ökar kranskärlsperfusionen i diastole:
  • Användes mycket, men efter hand har man påvisat att effekten inte är så bra som man tidigare trodde
  • En RCT från 2012 visar ingen effekt av aortaballongpump i tillägg till optimal medicinsk behandling (revaskularisering)^11-12
  • Kan dock fortsatt ha en plats vid mekaniska komplikationer efter en infarkt, som till exempel mitralisruptur
• Terapeutisk hypotermi?
  • Kan övervägas vid/efter asystoli¹³
•  Stödåtgärder:
  • Vänster ventrikelstöd kan sättas in perkutant och kan stötta pumpeffekten av vänster ventrikel
  • ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) har osäker effekt och många komplikationer^2,14

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Komplikation till akut hjärtinfarkt, eventuellt efter arytmier eller lungemboli.
• Kan utvecklas snabbt och behöva omedelbar sjukhusvård.
• De flesta fall utvecklas inom 48 timmar efter en hjärtinfarkt. 

Komplikationer

• Död.

Prognos

• Kardiogen chock har en rapporterad dödlighet på 50–80 %.^2,7
• Mortaliteten vid kardiogen chock har gått ner betydligt efter att man ha börjat använda nya behandlingsmetoder som trombolytika, intraaortal ballongpump, perkutan koronar intervention.⁷