Myokardit

Basfakta

Definition

• Myokardit definieras som en inflammation i hjärtmuskulaturen där myokard skadas av infektion, toxinpåverkan, immunologiskt relaterad skada av muskulaturen eller genom okänd orsak.
• Delas in i möjlig myokardit, sannolik myokardit och definitiv myokardit baserad på kliniska symtom, resultat på prover och eventuellt biopsi.¹
• Symtomen varierar från subklinisk sjukdom till akut hjärtsvikt. 
• Tillståndet räknas vanligen in under kardiomyopatierna (inflammatorisk kardiomyopati).

WHO definitioner²

• Myokardit:
  • Inflammatorisk sjukdom i myokard diagnostiserad genom etablerade histologiska, immunologiska och immunohistokemiska kriterier
• Inflammatorisk kardiomyopati:
  • Myokardit associerad med sviktande hjärtfunktion
• Dilaterad kardiomyopati:
  • Klinisk diagnos karakteriserad av dilatation och kontraktionssvikt av vänster eller höger ventrikel som inte kan förklaras av onormala fyllnadstryck eller kranskärlssjukdom

Histologiska definitioner²

• Viral myokardit:
  • Histologiska fynd förenliga med myokardit med positivt resultat på virus-PCR
• Autoimmun myokardit:
  • Histologisk myokardit med negativt resultat på virus-PCR, med eller utan kardiella autoantikroppar i serum
• Viral och immun myokardit:
  • Histologisk myokardit med positivt resultat på virus-PCR och positiva kardiella autoantikroppar

Förekomst

• Okänd incidens, men obduktionsmaterial tyder på underdiagnostisering:
  • Gyllene standard för diagnos är biopsi och histologisk bekräftelse, vilket sällan görs i praxis
• Det saknas vederhäftiga upplysningar om förekomsten eftersom sjukdomen ofta har ett subkliniskt förlopp med spontan förbättring.³
• Myokardit är tillsammans med hypertrofisk kardiomyopati och abnormal avgång av koronarartärer bland de tre vanligaste orsakerna till plötslig död hos unga till synes friska personer.
• Uppskattningsvis är upp till 4 procent av hjärtsvikt hos yngre och ungefär 0,5–1 procent av hjärtsvikt hos äldre förorsakad av myokardit.⁴

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Virusinfektion är den vanligaste orsaken till myokardit i industrialiserade länder:
  • Vävnadsskada sker oftast till följd av en lokal immunologisk respons på en infektion
  • Vanligast är parvovirus B19, herpesvirus 6 och olika enterovirus (Coxsackie, ECHO), andra är adenovirus, parotitvirus, cytomegalovirus, och infektiös mononukleos
  • Hos AIDS-sjuka kan HIV-infektionen kompliceras av myokardit och dilaterad kronisk kardiomyopati
• Bakteriell infektion:
  • Är mer ovanligt
  • Borrelia, Corynebacterium diphtheriae, Stafylococcus aureus, med flera
• Hos immunsupprimerade:
  • Svampinfektioner (aspergillus) och parasitinfektioner (toxoplasmos) kan vara orsaken
• Immunmedierade reaktioner:
  • Vid steril myokardit kan orsaken vara immunologiska reaktioner i samband med systemiska sjukdomar såsom SLE, läkemedelsreaktioner (sulfa, penicillin) eller transplantatrejektion
  • Kan också förekomma efter vaccinationer
  • Sarkoidos kan förekomma som granulomatös myokardit
• I utvecklingsländer:
  • Både virus, bakterier, parasiter och reumatisk feber kan vara orsaken
  • Trypanosomiasis (Chagas sjukdom) är vanlig i Central- och Sydamerika och är den vanligaste orsaken till myokardit generellt i världen
  • Rickettsios-myokarditer som fläcktyfus, Rocky Mountain-fläckfeber och Q-feber
• En ovanlig form är idiopatisk jättecellsmyokardit (idiopathic giant cell myocarditis).

Patogenes

• Myokardit kan involvera myocyter, interstitium, vaskulära strukturer och perikard.
• Klassifikationen har varit omdiskuterad och tillståndet kan orsakas av en rad olika agens som i det enskilda fallet ofta inte är identifierbara.
• Infektiös myokardit kan skada myokard genom olika mekanismer – genom direkt invasion av en mikroorganism, genom produktion av toxin eller via en immunologiskt relaterad skada av muskulaturen.

Predisponerande faktorer

• Immunbrist.
• Aktuell eller nyligen genomgången virusinfektion.

ICD-10

• I01 Akut reumatisk feber med hjärtsjukdom
  • I01.2 Akut reumatisk myokardit
• I09 Andra reumatiska hjärtsjukdomar
  • I09.0 Reumatisk myokardit
• I40 Akut myokardit
  • I40.0 Infektiös myokardit
  • I40.1 Isolerad myokardit
  • I40.8 Annan specificerad akut myokardit
  • I40.9 Ospecificerad akut myokardit
• I51 Komplikationer och dåligt definierade beskrivningar av hjärtsjukdomen
  • I51.4 Ospecificerad myokardit

ICD-10 Primärvård

• I40-P Akut myokardit
• I51-P Ofullständigt preciserad hjärtsjukdom och komplikationer till hjärtsjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Olika kriterier används – en indelning efter olika grader av diagnostisk säkerhet kan användas för akut myokardit:

1. Möjlig subklinisk akut myokardit:
   • En klinisk situation utan kardiella symtom, där andra orsaker till hjärtsjukdom är uteslutna, där det finns en föregående trigger (till exempel virusinfektion) och det föreligger ett eller flera av följande:
     • Ökade troponiner
     • EKG-förändringar förenliga med akut myokardskada
     • Onormal hjärtfunktion vid ekokardiografi eller MR hjärta
2. Sannolik akut myokardit:
   • En klinisk situation med akut hjärtsvikt, bröstsmärtor, synkope eller perikardit. Andra orsaker till hjärtsjukdom är uteslutna och det föreligger ett eller flera av följande:
     • Ökade troponiner
     • EKG-förändringar förenliga med akut myokardskada
     • Onormal hjärtfunktion vid ekokardiografi eller MR hjärta
3. Definitiv myokardit:
   • Histologisk eller immunohistologisk bekräftad myokardit

• Myokardit bör misstänkas hos yngre, speciellt män, med kardiella symtom utan säker förklaring såsom hjärtsvikt, tecken på kardiell ischemi eller ledningshinder:⁵
  • Hos yngre patienter bör utredas grundligt: biopsi och kranskärlsröntgen kan vara indicerade
• Se även definition.

Differentialdiagnoser

• Akut koronart syndrom: instabil angina pectoris och akut hjärtinfarkt:
  • Vid perimyokardit kan det förekomma bröstsmärtor, EKG-förändringar och enzymstegring
• Hjärtsvikt av annan orsak.

Anamnes

• Sjukdomsdebut:
  • De kliniska symtomen kan variera från lymfadenopati och ospecificerade influensaliknande symtom, till akut hjärtsvikt med lungödem eller plötslig död
  • Ofta finns en historia av en virusinfektion veckorna före insjuknandet⁶
  • Förloppet kan också vara subkliniskt³
• Typiska symtom:
  • Andfåddhet, bröstsmärta, hjärtklappning och infektionssymtom:⁶
    • Myokardit kan ge bröstsmärtor och därför imitera angina eller hjärtinfarkt^7-8
  • Oförklarlig hjärtsvikt och arytmier (bradykardi på grund av sjuk sinusknuta, höggradigt atrioventrikulärt block eller ventrikelarytmi) kan orsaka (pre-)synkope⁹

Kliniska fynd

• Vid klinisk undersökning kan man finna klassiska tecken på hjärtsvikt såsom:
  • Taknypné
  • Halsvenstas
  • Rasslande ljud från lungorna
  • Gnidningsljud och galopprytm från hjärtat.

    Gnidningsljud: [Your browser does not support the audio element]

    Galopprytm: [Your browser does not support the audio element]

• Andra orsaker till symtomen, såsom ischemisk hjärtsjukdom och klaffsjukdom, bör övervägas och uteslutas.
• Vid fulminant myokardit ses progredierande vänster- och högersidig hjärtsvikt och/eller anfall med ventrikulära arytmier och allvarliga ledningsstörningar.

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Biokemiska prover:
  • Skada på kardiomyocyter ger troponinstegring
    • Utsläpp av hjärtmarkörer sker under längre tid än vid infarkt, utan den snabba ökningen och minskningen
  • CRP
• EKG:
  • Ofta ospecifika, kan ha likheter med perikarditbild
  • Kan visa övergående lätta rytmstörningar med extrasystolier, ospecifika ST-T-förändringar, AV-block (ses speciellt vid borreliainfektion) och livshotande ventrikulära arytmier som kan uppträda sent eller tidigt i förloppet

Andra undersökningar

• Serologi och mikrobiologi:
  • Virusserologi (PCR) från myokardiet och blod kan användas för att bedöma om viral etiologi föreligger^2,6
  • Blodkulturer vid misstanke om bakteriemi
• Ekokardiografi:
  • Kan omedelbart bedöma allvarlighetsgraden vid bedömning av hjärtfunktionen
  • Ekokardiografi kan bedöma hjärtats pumpfunktion och lokal väggrörlighet, kan påvisa perikardvätska och intrakardiell tromb
  • Är även viktigt för möjliga differentialdiagnoser, till exempel hjärtmuskelsjukdom och klaffel
• CT:
  • Kan påvisa kompartmentalisering och kan ge kompletterande information (till ekokardiografi)⁶ 
• Koronarangiografi och CT koronarangiografi:
  • Hos patienter med risk för akut koronart syndrom
• MR-hjärta:
  • Kan användas för att skilja myokardit från viktiga differentialdiagnoser
  • Kan påvisa myokardskada som kan skiljas från myokardskada vid infarkt:
    • Områden med infarkt identifieras tidigare än vid myokardit och har lokal subendokardiell eller transmural distribution i ett perfusionsområde av en koronartär till skillnad från diffus icke-subendokardiell vid myokardit
  • MR kan påvisa inflammation och svullnad i perikard och ge indikation på om myokarditen är fokal, och därmed vägleda biopsitagning
  • Lake-Louise-kriterier kan användas och MR hjärta talar för myokardit vid minst 2 av 3 av följande kriterier:²
    • Högsignalering på T2-viktade bilder (tyder på ödem)
    • Tidig uppladdning av gadoliniumkontrast (tyder på ökad perfusion)
    • Sen uppladdning av gadoliniumkontrast (tyder på ärrvävnad)
• Endomyokardiell biopsi:
  • Räknas som gyllene standard, men görs sällan⁶
  • Falskt negativa biopsier kan förekomma på grund av fläckvis inflammation. Med runt 4–5 biopsier uppnår man en sensitivitet på cirka 50 %³
• Obduktion:
  • Vid obduktion av patienter efter antagen plötslig hjärtdöd är myokardit ett frekvent och ofta oväntat fynd, i enskilda studier hos upp till 40 % bland ungdomar⁹

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet bör patienten remitteras till akutsjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Hemodynamisk stabilisering och eventuell begränsning av inflammationen.

Behandlingen i korthet

• Beror på allvarlighetsgraden och misstänkt orsak:
  • Vid möjlig subklinisk akut myokardit (se diagnoskriterier) kan tillståndet följas med rytmövervakning och övervakning av prover (troponin) tills dessa har normaliserats
  • Vid sannolik akut myokardit är behandlingen beroende av graden av symtom. Vid hjärtsvikt är behandlingen som vid andra orsaker till hjärtsvikt

Egenbehandling

• Patienter med myokardit bör undvika NSAID, högt alkoholintag och större fysisk aktivitet:²
  • Fysisk aktivitet bör undvikas under den akuta fasen, till minst 6 månader efteråt

Läkemedelsbehandling

• Hjärtsvikt behandlas som vanligt:
  • Betablockerare, ACE-hämmare, eventuellt med tillägg av diuretika, ARNI, spironolakton, digitalis
• Kortikosteroider bör undvikas, förutom vid biopsifynd som talar för jättecellsmyokardit eller sarkoidos.
• Antiviral behandling kan vara aktuellt i speciella tillfällen med påvisad virusaktivitet (virus-PCR).
• Högdos intravenösa immunoglobuliner kan också vara aktuellt. 
• Vid återkommande ventrikeltakykardi kan amiodaron och betablockerare ges.

Annan behandling

• Akut kateterablation vid vissa rytmstörningar.
• ECMO vid livshotande hjärtsvikt och hemodynamisk instabilitet.
• Pacemakerbehandling eller implantering av automatisk defibrillator kan övervägas.
• Hjärttransplantation.  

Förlopp, komplikationer och prognos.

Förlopp

• I de flesta fall sker en komplett restitution.
• Myokarditer kan utvecklas till dilaterad kardiomyopati:
  • Förekommer i 30 % av patienter med biopsiverifierad myokardit²
  • I sällsynta fall förekommer det vid subkliniska former

Komplikationer

• Dilaterad kardiomyopati.
• Arytmier och plötslig död.
• Kardiogen chock.

Prognos

• Myokardit utan hjärtsvikt har god prognos.
• Myokardit utan fullständig restitution är ett allvarligt tillstånd:
  • Myokardit är bland de vanligaste tillstånden som leder till hjärttransplantation

Uppföljning

• Patienter med myokardit bör följas upp noga med avseende på utveckling av komplikationer som hjärtsvikt och arytmier.
• Behov av automatisk defibrillator? Hjärttransplantation?

Patientinformation

• Hjärtmuskelinflammation (myokardit)