Rehabilitering efter stroke

Basfakta

• Efter en stroke får många personer problem i form av sensomotoriska dysfunktioner, kognitiva funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa. 
• Förloppet efter en stroke kan delas in i olika faser (se nedan) som kräver olika rehabiliteringsinsatser.
• De olika fasernas längd kan variera utifrån patientens funktionssvikt, åtföljande sjukdomar, motivation, spontan förbättring, komplikationer och nätverk.
• Primärvårdens roll i rehabiliteringen blir vanligen större senare i förloppet.
• Texten behandlar främst rehabilitering i ett icke-akut skede. Akut behandling vid stroke tas upp i texten om Stroke och TIA.

Behandlingsfaser¹

• Akut fas:
  • Superakut fas: 0–24 timmar
  • Akut fas: 1–7 dagar
  • Uppgifter:
    • Akut rehabilitering i form av mobilisering, aktivering och träning i personliga ADL
    • Bedöma rehabiliteringspotentialen
    • Planera vidare behandling och uppföljning
• Subakut fas:
  • Tidig subakut fas: 7 dagar till 3 månader
  • Sen subakut fas: 3–6 månader
  • Uppgifter:
    • Rehabilitering medan patienten bor hemma om möjligt
    • Rehabilitering på institution för dem som behöver det
    • Anpassning till ett meningsfyllt liv på kommunalt särskilt boende för dem som inte kan återvända till eget boende
• Kronisk fas:
  • Från 6 månader efter stroke
  • Uppgifter:
    • Kompensera för bestående funktionsnedsättning
    • Anpassning till bestående funktionsnedsättning
    • Underlätta ett aktivt meningsfyllt liv
    • Underlätta eventuell vidare uppföljning anpassad efter individens behov
    • Eventuella rehabiliteringsínsatser vid särskilda behov

Vårdnivå

• Rehabiliteringen startar på strokeenheten, och kan därefter ske i olika former, till exempel på sjukhus (i sluten vård eller i öppen vård inom dagrehabilitering), i hemmiljö eller inom primärvården. Var den fortsatta rehabiliteringen sker beror på patientens behov, förutsättningar och mål.^1-2
• Hos patienter med lindrig till måttlig stroke rekommenderas tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, med fortsatt koordinerad rehabilitering av ett specialutbildat multidisciplinärt stroketeam.²
• Hos patienter med måttlig till svår stroke med stort kvarvarande rehabiliteringsbehov samt kvarstående omvårdnadsbehov rekommenderas multidisciplinär teambaserad rehabilitering i sluten vård (direkt efter vård på strokeenhet):²
  • I undantagsfall kan fortsatt rehabilitering utföras av kommunen/primärvård
• Vid avslutning av vården på strokeenhet bör följande klargöras:
  • Till vilken plats patienten bör skrivas ut (hemmet, rehabiliteringsklinik, särskilt boende)?
  • Vilka sekundärprofylaktiska åtgärder som ska vidtas och vilken uppföljning/kontroll som krävs av dessa åtgärder?
  • Vilka komplikationer har patienten haft och vilka som hotar i framtiden?
  • Har patienten behov av rehabilitering? Vilken rehabiliteringspotential har patienten?
  • Vad kan uppnås med träning av de olika funktionshindren?
• Samverkan:
  • Primärvården bör i ett tidigt skede informeras om planeringen efter sluten vård för att kunna ge en optimal vård i hemmet
  • Regelbundna återbesök rekommenderas, beroende på symtom samt vilka insatser patienten får av rehabiliteringsteam och primärvård

Behandling och rehabilitering 

Nationella riktlinjer

Funktionsträning

• Det finns starkt stöd för nyttan av intensiv funktionsträning under alla faser efter en stroke:³
  • Det gäller särskilt övningar som är uppgiftsorienterade och -specifika
• Tidig mobilisering rekommenderas i regel. Tidig mobilisering kan minska eller i bästa fall förhindra immobiliseringsrelaterade komplikationer som djup ventrombos, lunginflammation, felställningar, kontrakturer, muskelatrofier, passivitet och depressioner.
• Patienten uppmuntras till att bidra själv så mycket som möjligt och får vägledning och hjälp vid problem.

Rehabilitering i hemmet

• Om ett multidisciplinärt team ansvarar för den fortsatta rehabiliteringen i hemmiljön hos äldre patienter med milda till måttliga funktionshinder efter stroke, avlider färre och andelen minskar som är beroende av hjälp med sina personliga aktiviteter utan att kostnaden ökar på kort sikt, jämfört med annan rehabilitering i hemmet.⁴
• Hos patienter med nedsatt ADL-förmåga rekommenderas ADL-träning i hemmet och anpassning av omgivningsfaktorer för att öka aktivitet och delaktighet:
  • Bostadsanpassning och användning av hjälpmedel är exempel
• Hos patienter med ökad risk för fall rekommenderas fallpreventiva åtgärder:
  • Exempel är korrekt medicinering, anpassning av omgivande miljö, hjälpmedel och gång- och balansträning
• Hos patienter med inaktivitet efter stroke rekommenderas att vården erbjuder kondition- och styrketräning:^5-7
  • Bör utformas och individanpassas av fysioterapeut
  • Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett exempel 
• Samtalsstöd vid emotionella och psykiska reaktioner efter stroke rekommenderas:
  • Vården bör erbjuda antidepressiva vid depression efter stroke 
• Träning i att använda kompensatoriska tekniker till personer med nedsatt minne efter stroke rekommenderas:
  • Riktad uppmärksamhetsträning till personer med uppmärksamhetsproblem efter stroke kan erbjudas
  • Träning i kompensatoriska tekniker för att öka problemlösningsförmågan till personer med nedsatt problemlösningsförmåga och exekutiv förmåga rekommenderas
• Spegelterapi till personer som har måttlig till uttalad nedsatt motorik i arm och hand kan erbjudas.
• Träning till personer med nedsatt motorisk förmåga efter stroke bör erbjudas.
• Praktisk handledning och träning för närstående rekommenderas.

Sena komplikationer efter stroke

• Se även Socialstyrelsens nationella riklinjer för vård vid stroke. Nedan nämns ett antal problem som man kan möta i primärvården. 
• Anamnesen bör förutom nedanstående aspekter fokusera på:
  • Stöd från anhöriga/närstående
  • Följsamhet till läkemedel och behandling
  • Riskfaktorer för ny stroke:
    • Se texten om Stroke och TIA
  • Tandstatus:
    • Vid ökad kariesrisk till följd av till exempel funktionsnedsättningar och läkemedel har patienten ofta rätt till särskilt tandvårdsbidrag
  • Behov anhörigstöd?
    • Ofta finns hjälp inom kommunen
• Det är viktigt att man som vårdgivare bekantar sig med hur strokerehabiliteringen ser ut i området där patienten bor för att kunna erbjuda patienten allt stöd som finns. 
• Bedöm även anhörigas behov av stöd. 

Depression och ångest

• Vanligt efter stroke. Screening för tillstånden bör övervägas:
  • Screening med HAD eller PHQ-9 kan göra att fler fall av depression upptäcks¹ 
• Depression kan påverka rehabiliteringsmöjligheterna.⁸
• Riktlinjer från USA anger att tröskeln för behandling med antidepressiva ska vara låg hos personer som haft stroke.⁸
• Om depression pågår i flera veckor är det lämpligt att pröva med antidepressiva läkemedel (i första hand SSRI) med en försiktig upptrappning av dosen.^1,9
• Patientundervisning, rådgivning och socialt stöd rekommenderas. Även samtalskontakt/KBT kan prövas.^1-2

Apati

• Apati sekundärt till stroke kan vara en vanligare neuropsykiatrisk komplikation än depression.¹⁰

Afasi och kommunikationssvårigheter

• Stroke kan leda till afasi, dysartri, kognitiva kommunikationsproblem, talapraxi och nedsatt hörsel, som alla kan medföra talsvårigheter:
  • Broca´s afasi eller motorisk-efferent afasi:
    • Svårt att producera tal, talet låter trögt och stötvis. Språkförståelsen kan vara god och att läsa kan gå bra, men att skriva är ofta svårare
  • Wernicke´s afasi eller akustiko-gnostisk afasi:
    • Talproduktionen är god men orden och språkljuden blandas ihop 
  • Dysartri är talsvårigheter till följd av nervskador som innerverar de olika delarna av talmuskulaturen
  • Talapraxi innebär en sämre förmåga att anpassa talhastighet, ljudnivå och tonhöjd (förekommer oftast i samband med motorisk-efferent afasi)
• Afasi är vanligt och kan leda till svårigheter att kommunicera med andra och att delta i sociala aktiviteter:
  • Oftast minskar afasin så småningom men många har kvarstående problem
• Intensiv språklig träning och kommunikationspartnerträning rekommenderas.^2,8
• Olika hjälpmedel kan underlätta kommunikationen vid afasi, som till exempel talsyntes, läspenna, fickminne, talbok och talande klocka med minnesstöd.
• Vid kommunikationssvårigheter kan sjukvårdspersonalen behöva bevaka att patienten får rätt vård och omsorg:
  • Anhöriga har inte alltid förmågan att bevaka patientens intresse
  • Taltjänst, hjälp vid kontakt med till exempel myndigheter och sjukvård, kan övervägas:
    • Det är som en tolk för personer med kommunikationsproblem till följd av till exempel afasi, dyslexi, cerebral pares eller neurologisk sjukdom
    • Tolken är, precis som en språktolk, opartisk och hjälper till med att (bland annat) förtydliga och anteckna 

Demens

• Demens är dubbelt så vanligt hos personer med stroke (inklusive Alzheimers sjukdom).⁸
• Hos patienter som har nedsatt kognitiv funktion sedan tidigare kan det vara svårt att skilja demens från andra former av nedsatt kognitiv förmåga och demenstillstånd.
• Optimal kardiovaskulär riskhantering rekommenderas, särskilt fysisk aktivitet.

Skuldersmärtor

• Upp till 75 % av alla med hemiplegi i armen drabbas av smärta i skuldran.²
• Det kan leda till sämre möjligheter till rehabilitering, depression och sömnstörning. 
• Behandlingsalternativ:
  • Träning för att bibehålla kraft och rörelseförmåga
  • Avlastande hjälpmedel för armen kan övervägas
  • Smärtstillande läkemedel mot neuropatisk smärta
  • Akupunktur
  • TENS
  • Botulinumtoxin (vid förhöjd tonus)
  • Nervblockad
  • Kirurgi
  • Kortikosteroidinjektioner

Spasticitet

• Spasticitet har definierats som en rubbning som karaktäriseras av hastighetsberoende ökning av muskulär tonus (muskelsammandragning) och ökade senreflexer.
• Spasticitet kan leda till kontrakturer och påtagliga följder på att kunna ta hand om sig själv.
• Behandling består av botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsinsatser rekommenderas.²
• Läkemedel såsom baklofen kan prövas, men har en begränsad effekt och har en hög risk för (dosrelaterade) biverkningar. Intratekal infusion av baklofen har beskrivits som ett alternativ vid svår spasticitet som inte reagerat på andra behandlingsalternativ.⁸ 

Osteoporos⁸

• Osteoporos är vanligare efter genomgången stroke.
• Fysisk aktivitet anses vara viktigt för att förebygga osteoporos i denna patientgrupp.
• Risk för D-vitaminbrist bör bedömas hos personer som bor på boenden. 

Anal- och urininkontinens⁸

• Ett mindre antal personer har fortsatta problem med urin- och/eller analinkontinens efter stroke.
• Bäckenbottenträning och regelbundna miktionsvanor (eventuellt med larm) kan minska besvär med urininkontinens.
• Analinkontinens behandlas såsom hos andra patienter.
• Blåstömningsproblem kan leda till frekventa urinvägsinfektioner:
  • Symtom är inte alltid tydliga, i regel bör asymtomatisk bakteriuri inte behandlas med antibiotika

Sexuell dysfunktion⁸

• Detta är ett ämne som ofta förbises efter en stroke eftersom så många andra allvarliga problem dominerar:
  • Sjukvårdspersonalen bör aktivt ta upp detta
• Det finns många faktorer som kan påverka den sexuella hälsan, såsom samsjuklighet, biverkningar av läkemedel, kroppsliga funktionsnedsättningar, oro för att sex kan framkalla sjukdom, förändrad självbild och minskad libido.¹¹
• Det finns inga kontraindikationer för sex efter genomgången stroke.
• Vid sexuell dysfunktion till följd av läkemedel, till exempel betablockerare, kan det vara aktuellt att överväga sänkt dos eller seponering.
• Det finns otillräcklig dokumentation för att kunna rekommendera en särskild behandlingsform vid sexuell dysfunktion.¹²

Fatigue

• Fatigue är ett svårdefinierat begrepp, det kallas också för hjärntrötthet eller mental trötthet:
  • Det karakteriseras av bland annat trötthet, kraftlöshet och bristande uthållighet och förekommer hos två tredjedelar av strokepatienter¹
• Det finns otillräcklig vetenskaplig dokumentation för att kunna rekommendera någon behandlingsform. Hos vissa ger fysisk aktivitet en förbättring.¹³
• Besvären avtar hos många under det första året efter stroken.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• ICF-koder:
  • ICF-koder stroke
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Stroke
• Störningar i rums- och kroppsuppfattning efter stroke
• Behandling av stroke, en översikt
• Rehabilitering efter stroke
• Förberedelser för utskrivning av strokepatient

Animationer

• Stroke