Sinus caroticus syndrom

Basfakta

Definition

• Symtom som passar vid reflexmedierad synkope och medvetandeförlust som följd av hypersensivitet i sinus caroticus:¹
  • Beror på en extrem reflexrespons på stimulering av baroreceptorerna i sinus caroticus^2-3
  • Kan ge sinus arrest, SA-block, AV-block, blodtrycksfall
• Sinus caroticus överkänslighet:
  • Asystoli >3 sekunder och/eller fall i systoliskt blodtryck >50 mmHg (utan synkope)

Förekomst

• Tillståndet är sällsynt före 40-årsåldern men prevalensen tilltar med ålder och comorbiditet (kardiovaskulär, cerebrovaskulär, neurodegenerativ)⁴och är vanligare bland män.³
• Förekommer troligen oftare hos män än man tidigare trott.
• Troligen underdiagnostiserat hos äldre.
• Tillståndet kan konstateras hos upp till 45 % av äldre patienter med synkope, problem med fall och yrsel. ⁵

Etiologi och patogenes

Normal blodtryckshomeostas

• Sinus caroticus reflexen spelar en central roll i kontrollen av blodtrycket.
• Ändringar i spänning och transmuralt tryck registreras av baroreceptorerna i hjärtat, carotid sinus, aortabågen och andra större kärl.
• Afferenta impulser sänds från sinus caroticus via n. glossopharyngeus och n. vagus till nucleus tractus solitarius och de paramediana kärnorna i hjärnstammen.
• Efferenta impulser sänds genom sympatiska nerver och vagusnerven till hjärtat och blodkärlen och kontrollerar på det sättet hjärtfrekvensen och vasomotorisk tonus.

Patofysiologi

• Baroreceptorfunktionen avtar vanligtvis med åldern och en del människor upplever hypersensitiva baroreflexer i halspulsådern⁶. Hos dessa personer kommer bara en mild stimulering av halsen att kunna utlösa bradykardi och blodtrycksfall.
• Denna reflexrespons har två (tre) komponenter⁷:
  • En kardioinhibitorisk komponent (70-75 %)
    • Beror på ökad parasympatikus tonus
    • Manifesterar sig genom allt från sinusbradykardi till sinus arrest och eventuell AV-block I till III
  • En vasodepressor komponent (5-10 %)
    • Beror på nedsatt sympatikusaktivitet
    • Medför sänkt vaskulär tonus och hypotension, oberoende av den minskade hjärtfrekvensen
  • En blandning av dessa komponenter (20-25 %)

Predisponerande faktorer

• Ökande ålder.
• Hypertoni.
• Koronarsjukdom.
• Neurokardiogen (vasovagal) synkope.
• Samtidig medicinering med digitalis, betablockerare, metyldopa.

ICD-10

• G90 Sjukdomar i autonoma nervsystemet
  • G90.0 Idiopatisk perifer autonom neuropati

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes som ger misstanke om tillståndet.
• Positivt carotismassage test.

Differentialdiagnoser

• Neurokardiogen (vasovagal) synkope.
• Bradyarytmier och AV-block.
• Sjuk sinusknuta.

Anamnes

• Medför kortvariga episoder med synkope (reflexmedierad synkope).
• Patienten återfår medvetandet nästan omedelbart i liggande ställning.
• Utlösande orsaker:⁴
  • Utlöses ofta av rotation eller vridning av huvudet
  • Eventuellt i förbindelse med rakning, stram halskrage
  • Eventuellt tumör på halsen
• Prodromer?
  • Förlorat medvetande kan ha föregåtts av förebådande tecken (prodromer) som illamående, svettning, svimningskänsla, huvudvärk, hjärtklappning, blekhet ⁸
• Tillståndet kan vara orsaken till oförklarliga fall och svimningsanfall hos äldre människor.

Kliniska fynd

• Under anfall:
  • Hypotension
  • Bradykardi
  • Eventuellt asystole

Karotismassage

• Är mest aktuell för personer >40 år.
• Kontraindikation:
  • Bör inte utföras om stenosljud över blodkärlen på halsen eller om symtom på stroke eller TIA⁴
• Försiktighet:
  • Bör kanske inte utföras inom primärvården. Venflon bör vara insatt, atropin tillgängligt
  • Samtidigt EKG- och blodtrycksövervakning
• Rutin:
  • Patienten ska ligga med lätt sträckt hals
  • Kardial orsak till synkope bekräftas om ensidig carotismassage i fem till tio sekunder leder till asystoli som varar i minst tre sekunder eller blodtrycksfall på minst 50 mm HG⁴
  • Det bör gå minst 30 sekunder innan massage utförs på den andra sidan
• Vid negativt test bör massage utföras även i sittande och stående ställning.

Kompletterande undersökningar

• Syftet är att utesluta (se synkope):
  • Kardiogen synkope
  • Vasovagal synkope
  • Situationsbetingad synkope
  • Sjuk sinusknuta
  • Ortostatisk hypotension
  • Andra orsaker till synkope
• EKG.

Andra undersökningar

• Beroende av behovet av att utreda differentialdiagnoser.

När remittera?

• Om diagnosen är oklar.
• Vid utvärdering av eventuell behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Reducera anfallsfrekvensen.

Allmänt om behandlingen

• De flesta behandlas med information, eventuellt ändringar i livsstil, avvaktande.⁹
• Några få patienter har svåra och återkommande besvär som kräver en mer aktiv behandling.

Egen behandling

• Inga aktivitetsrestriktioner nödvändiga.
• Utlösande faktorer som trånga skjortkragar eller plötsliga roterande nackrörelser bör undvikas.

Läkemedelsbehandling

• Det finns inget läkemedel som har visat sig ha någon långvarig effekt.

Annan behandling

• Pacemaker i särskilda fall vid allvarlig synkope av övervägande kardioinhibitorisk karaktär, det vill säga med asystoli och icke-dominerande vasodepressiv/hypotensiv effekt.

Förebyggande åtgärder

• Kunskap om tillståndet och undvikande av aktiviteter som kan provocera fram nya anfall.
• Försiktighet i situationer som är förknippade med fara för att få ett anfall.

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Det förekommer ingen ökad dödlighet.
• Obehandlade symtomatiska patienter har en återfallsfrekvens på över 60 % under en fyra-årsperiod.¹⁰
• Patienter som behandlas med pacemaker har lägre återfallsfrekvens.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Undvik utlösande faktorer som trånga skjortkragar eller plötsliga roterande nackrörelser.

Skriftlig patientinformation

• Sinus caroticus syndrom