Sjuk sinusknuta, Sick Sinus Syndrome (SSS)

Basfakta

Definition

• Sjuk sinusknuta, sick sinus syndrome (SSS) är ett sjukdomstillstånd som karakteriseras av avvikande uppkomst av hjärtimpulser till följd av förändringar i sinusknutan (sinusknutedysfunktion).^1-3
• Avvikande hjärtrytmer som kan uppstå är sinusbradykardi, sinusarrest eller sinoatrialt exitblock:
  • Kan leda till alternerande rytm med takykardier samt bradykardier
  • Vanligaste associerade takyarytmin är förmaksflimmer
• Tillståndet karakteriseras av huvudsakligen sinusknutedysfunktion.

Förekomst

• Tillståndet är vanligast bland äldre, men det kan förekomma i alla åldrar inklusive hos nyfödda.⁴
• Genomsnittsåldern för patienter med denna diagnos sågs i en studie vara 68 år och det förekom ingen skillnad mellan könen.⁵
• Det finns mycket komorbiditet med andra kardiologiska åkommor.
• Hos individer över 45 år har man sett en prevalens på cirka 1:1000.²

Etiologi och patogenes

Normal fysiologi

• Sinoatrialknutan (SA) är innerverad med parasympatiska och sympatiska nerver, och balansen mellan dessa system kontrollerar frekvensen på den egna rytmen.
• Impulser från det parasympatiska systemet går via vagusnerven vilken dämpar SA-knutans egna rytm och är den dominerande aktiviteten i vila.
• Sympatikussignaler, tillsammans med frisättning av katekolaminer från binjuremärgen, ökar sinushastigheten under fysisk aktivitet och stress.

Patologisk fysiologi

• Dysfunktion av sinoatrialknutan (SA-knutan) beror oftast på åldersförändringar i SA-knutan och omgivande atrialt myokardium:
  • Vissa läkemedel kan också bidra till eller avslöja subklinisk sinoatrial dysfunktion
  • Man antar att sjukdomsutvecklingen är multifaktorell 
  • Tillståndet är progressivt och irreversibelt⁶
• Degenerativ fibrosbildning av nodalvävnaden är den vanligaste förklaringen till interna förändringar i SA-knutan:
  • Många tillstånd kan orsaka dessa förändringar
  • Ofta finns åldersförändringar både i sinusknutan och omgivande atrialt myokard
  • Förkalkning i artärerna som försörjer sinusknutan är också en förklaring hos vissa
• Koronarsjukdom:
  • Förekommer ofta samtidigt med sjuk sinusknuta och kan vara en orsak eller en bidragande faktor
  • Det är oklart om det är inflammation, sinusknuteischemi eller lokala neurala effekter som leder till utveckling av sjuk sinusknuta vid hjärtinfarkt
  • Vanligtvis är sinusknutedysfunktion övergående när den uppträder i tidiga förloppet efter en hjärtinfarkt
• Kronotrop inkompetens:
  • Ofta associerat med sinusknutedysfunktion
  • Ett tillstånd där sinusknutan inte klarar av att öka pulsen tillräckligt för att uppfylla det fysiologiska behovet vid aktivitet⁷

Orsaker till sjuk sinusknuta

• Sekundärt till:
  • Kardiella tillstånd:
    • Kardiomyopati, hjärtsvikt, ischemi/infarkt, myokardit, perikardit, familjär störning av SA-knutan, reumatisk hjärtsjukdom
  • Andra sjukdomar:
    • Amyloidos, artrit, Chagas sjukdom, idiopatisk degenerativ fibrotisk infiltration, kollagen vaskulär sjukdom, difteri, Friedrich's ataxi, hemokromatos, hypotyreos, leukemi, metastatisk sjukdom, muskeldystrofi, sarkoidos
• Andra orsaker:
  • Hyperkalemi
  • Hypokalemi
  • Hypoxi 
  • Hypotermi
  • Toxiska orsaker
  • Läkemedel som digitalis, kalciumblockerare, betablockerare, metyldopa, litium, antiarytmika
  • Kirurgisk skada
• Pediatriska orsaker:
  • Medfödda abnormiteter förekommer, men är sällsynta
  • Jonkanaldysfunktioner
  • SA-knutarteriesvikt

Predisponerande faktorer

• I en epidemiologisk studie såg man att följande faktorer var kopplade till ökad incidens av SSS:
  • Ålder
  • Kardiovaskulära sjukdomar
  • Hypertoni
  • Högersidigt skänkelblock
  • Förlängd QRS-sträcka
  • Långsam hjärtfrekvens
  • Stor kroppsmassa
  • Förhöjt NT-proBNP 
  • Förhöjt Cystatin C

ICD-10

• 149 Andra hjärtarytmier
  • 149.5 Sjuk sinusknuta

Diagnos

Diagnoskriterier

• Det finns inga internationella konsensuskriterier kring diagnosen.
• Rekommendationen är att om man kan koppla ihop de avvikande EKG-episoderna med symtom så kan diagnosen ställas. 
• Symtom och EKG-fynd kan båda var ospecifika:
  • Diagnosen bekräftas vid påvisat sammanhang mellan symtom och EKG-fynd
  • En blandning av bradykardi och episoder med takykardi är vanlig eftersom tillstånden disponerar för atriala ersättningsrytmer och re-entry takykardier och som kallas för taky-brady syndrom
• EKG-kriterier: 
  • Sinusbradykardi (P-våg och efterföljande QRS-komplex)
    • Sinusrytm <50 slag per minut hos vuxna
    • Sinusrytm <60 slag per minut hos barn i skolålder
  • Sinusarrest eller sinuspaus (ingen P-våg och bortfall av QRS-komplex):
    • Definieras som bortfall av P-våg i mer än två sekunder
    • Bortfall av komplex på grund av frånvaro av sinusknutdepolarisering
  • Sinoatrialt exit-block (ingen P-våg och bortfall av QRS-komplex):
    • Bortfall av ett eller flera komplex eftersom sinusknutedepolarisering inte sprids till förmaket:
      • Grad I: Försenad retledning, inte synlig på EKG
      • Grad II: Intermittent retledningsblock mellan sinusknuta och atrium:
        • Typ 1: Ökande förkortning av P-P intervall efterföljt av en paus som är mindre än två gånger det kortaste P-P intervallet.
        • Typ 2: Paus med varaktighet som en multiplikation av basalt sinus P-P intervall
      • Grad III: Komplett retledningsblock från sinusknuta till atrium, kan inte skiljas åt från sinusarrest på EKG

Differentialdiagnoser

• Förmaksflimmer och förmaksfladder.
• AV-block.
• Sinus carotis syndrom.
• Läkemedelsinducerad arytmi
• Neurologisk sjukdom
• Synkope av annan orsak.

Anamnes

• Diagnosen kan vara problematisk att ställa på grund av långsam utveckling och svängande förlopp.
• Symtomen kan vara varierande, intermittenta och svåra att sammankoppla med EKG-förändringar.³
• Patienterna har ofta inga symtom eller har symtom som är milda och ospecifika:⁸
  • Yrsel, synkope eller presynkope är de vanligaste symtomen
  • Hjärtklappning eller palpitationer
  • Försämring av angina pectoris
  • Hjärtsvikt, ansträngningsrelaterad dyspne
  • Cerebrovaskulära händelser
• Symtomen kan förvärras hos patienter som behandlas med digitalis, verapamil, betablockerare, antiarytmika.
• Långsam hjärtrytm/avsaknad av pulsökning samtidigt som det föreligger feber, vänstersidig hjärtsvikt eller lungödem, kan tyda på sjuk sinusknuta.³
• Tillståndet kan uppträda perioperativt som följd av ökad vagustonus förorsakad av anestesi och kirurgisk intervention.^9-10

Kliniska fynd

• Vanligtvis inga kliniska fynd som följd av SSS.
• Dålig respons på Valsalva-manöver.
• Karotismassage:
  • Om den ger abrupt sinusarrest som varar i tre sekunder, kan det tyda på SSS¹¹

Kompletterande undersökningar

Laboratorieprover

• Elektrolyter.
• TSH och fT4.

EKG

• SSS kan ge olika manifestationer som:
  • Förmaksbradyarytmier
  • Förmakstakyarytmier
  • Alternerande bradyarytmier och takyarytmier
• Supraventrikulära bradyarytmier kan inkludera:
  • Patologisk sinusbradykardi
  • Sinus arrest med eller utan ersättande slag
  • Sinoatrial exitblock:
    • Grad I-III
    • Grad II: typ 1 eller typ 2 (se diagnostiska kriterier)
  • Ektopisk förmaksbradykardi
  • >3 sekunder paus efter karotismassage¹¹
  • Lång paus efter kardioversion av atrial takyarytmi (både med spontant stopp eller med elektrokonvertering)
• Förmakstakyarytmier (>50 % har detta)
  • Förmaksflimmer:
    • Är svårt att skilja från "vanligt" förmaksflimmer med normal sinusknuta
    • Långa pauser efter spontant stopp av förmaksflimmer
  • Förmaksfladder
  • Förmakstakykardi
• Kammarextrasystoler.

Andra undersökningar

Långtids-EKG/Holter-monitorering

• Gör det möjligt att korrelera symtom och sinusknutedysfunktion.
• Om två 24-timmars registreringar inte fångar upp arytmierna, kan det bero på intermittent dysfunktion:
• Implanterbar rytmövervakning kan användas om en längre tids övervakning är nödvändig vid misstanke om intermittent dysfunktion, så kallade implanterbara loop recordes (revealdosa) eller event recorders

Andra tester

• Belastningstest kan vara bra för att klargöra responsen på sinusknutans fysiologiska behov.
• Intrakardiella elektrofysiologiska tester:
  • Atrial overdrive pacing
  • Prematur atrial stimulering
  • Testerna har emellertid låg sensitivitet och specificitet¹² - och används sällan 

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Kontroll av arytmi och lindriga symtom.
• Förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Före behandling bör man först utesluta reversibla orsaker till SA-knutedepression och bradykardi såsom:
  • Läkemedelspåverkan såsom betablockerare, kalciumflödeshämmare, digoxin
  • Ischemi
  • Autonom obalans
• Huvudbehandling vid SSS är en pacemaker.
• När takyarytmi utgör en viktig del av problemet, kan en pacemaker eliminera risken för total hjärtblock eller asystoli.

Pacemaker

• Indikationer för permanent implantation av pacemaker vid sjuk sinusknuta:¹³
  • Bevis för/enighet om att en pacemaker är till nytta och är effektiv
  • Sjuk sinusknuta med dokumenterad symtomgivande bradykardi inklusive frekventa sinuspauser som ger symtom
  • Symtomatisk kronotrop inkompetens, det vill säga bristande förmåga att nå maximal puls
  • Symtomgivande bradyarytmi utlöst av läkemedel nödvändiga för behandling av rytmstörningar
• Divergerande dokumentation, men till förmån för pacemaker:
  • Sjuk sinusknuta som uppträder spontant eller som ett resultat av nödvändig läkemedelsbehandling, med puls lägre än 40 slag per minut och man har inte påvisat ett klart sammanhang mellan symtom och bradykardi
• Divergerande dokumentation, men inte till förmån för pacemaker:
  • Hos patienter med minimala symtom om ihållande hjärtfrekvens är lägre än 30 slag per minut i vaket tillstånd
• Bevis för och enighet om att intervention inte är till nytta och inte är effektiv, möjligen skadlig:
  • Hos asymtomatiska patienter inklusive de med betydande bradykardi (<40 slag per minut) till följd av långvarig läkemedelsbehandling
  • Hos patienter med symtom som tyder på bradykardi men som inte är förknippade med långsam hjärtfrekvens.
  • Vid symtomatisk bradykardi som förorsakats av icke livsviktig läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling

• Inga läkemedel är aktuella för primär behandling av SSS.
• Patienter med taky/bradysyndrom eller kroniskt förmaksflimmer har en risk för embolisk stroke och bör antikoaguleras:
  • Se CHA2DS2-VASc 
• Preparat med negativ kronotop effekt bör utsättas eller användas med försiktighet:¹⁴
  • Exempelvis digitalis, verapamil, betablockerare, antiarytmika

Annan behandling

• Elkonvertering/defibrillering bör inte utföras utan pacing för det kan uppstå en långvarig sinusarrest. ¹⁴

Förlopp, komplikationer och prognos.

Förlopp

• Hos de flesta blir sinusknutans funktion gradvis sämre och symtomen ökar med tiden, och tillsammans med det ökar mängden kardiella rytmstörningar, ökad sannolikhet för tromboemboliska händelser och ökad mortalitet.
• Vid primär sjukdomsorsak i sinusknutan är det högst sannolikt att det slutar med ett behov av pacemaker.

Komplikationer

• Komplikationer vid insättning och användning av pacemaker:
  • Exempelvis infektion
• Förmaksflimmer eller fladder.
• AV-block.
• Hjärtsvikt
• Ökad risk för embolisk stroke, också för patienter som behandlas med pacemaker - oftast hos patienter som också har takyarytmi, eventuellt förmaksflimmer.

Prognos

• Utfallet för patienter med SSS beror mycket på omgivande faktorer:
  • Svårt att mäta exempelvis mortaliteten hos denna patientgrupp då de oftast har andra kardiologiska komorbiditeter

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Sjuk sinusknuta
• Hjärtats elektriska system
• Hjärtarytmi, översikt