Stentning av koronarartärer

Bakgrund

• Ballongangioplastik och perkutan koronar intervention (PCI) har fått en central plats i behandlingen av koronarsjukdom.¹
• Förbättringar av tekniken har utvidgat indikationerna för ingreppet, lett till ökad säkerhet och minskat risken för restenos.^2-3
• Det stora framsteget kom med introduktionen av stentning.
• Den här artikeln fokuserar på typen av stent, indikationer för användning, eventuella komplikationer och rekommendationer när det gäller läkemedelsbehandling efter stentning.

Nationella riktlinjer

Ballongangioplastik och stentning

• En väsentlig begränsning vid ballongangioplastik är restenos som förekommer hos upp till 40 % av de behandlade patienterna.⁴
• Målet med att utveckla koronarstentar var att minska tendensen till restenos.
• Stentning:
  • En stent är en metallstruktur av olika utformning som sitter på utsidan av ballongkatetern under första delen av ingreppet
  • Stenten placeras där stenosen sitter, ballongen blåses upp och stenten pressas ut i kärlväggen
  • När ballongen tömts och katetern tagits bort blir stenten kvar i artären
• Effekter av stentning:
  • En stent begränsar den progressiva konstriktionen (restenosen) till cirka 30 % jämfört med 40 % med bara ballongangioplastik⁵
  • Dessutom har det visat sig att stent nästan helt eliminerar sannolikheten för allvarliga dissektioner av konorarartärerna³
• Faktorer som begränsar stentens effekt:
  • Även om de rena metallstentarna minskar tendensen att elastiska krafter drar ihop artären igen, så förhindrar de inte hyperplasi av intima och kärlets glatta muskulatur
  • Stenten utlöser en proliferativ respons, men den förorsakar vanligtvis inte någon restenos eftersom kärllumen är väsentligt större efter en stentplacering än efter bara ballongangioplastik⁶
  • När det uppstår restenos i en ren metallstent kan den vara svår att behandla och återfallsfrekvensen är mycket hög⁷
• Läkemedelsfrisättande stentar:
  • Utvecklades för att minska den proliferativa responsen och på så sätt minska incidensen av restenos efter PCI⁸
  • Är täckt med ett läkemedelsfrisättande system som tillåter kontrollerad frisättning av läkemedel över tid, vanligtvis under en period av 30 till 45 dagar efter implantation, som är den period då vävnadsproliferation är som störst
  • De här stentarna har minskat förekomsten av tidig restenos till mindre än 10 %, eventuellt något högre för mer komplexa lesioner⁹

Val av stent

• Enbart ballongangioplastik är sällsynt i dag, men görs under första delen av ingreppet för att dilatera stenosen innan stenten placeras.
• Är läkemedelsfrisättande stentar bättre?
  • De ger bättre prognos än rena metallstentar hos patienter med diabetes,¹⁰ vid långvariga och/eller komplexa stenoser,¹¹ vid akut hjärtinfarkt¹² och vid total koronar artärocklusion¹³
  • Risken för restenos i en stor koronorartär (3,5–4 mm i diameter) med en fokal stenos är så låg att vinsten med en läkemedelsfrisättande stent är liten jämfört med en ren metallstent
• Ren metallstent eller läkemedelsfrisättande stent?
  • Föreligger kliniska eller tekniska faktorer som ökar risken för restenos? Om ja, talar det för läkemedelsfrisättande stent
  • Klarar patienten att följa behandlingsinstruktioner rörande trombocythämmande behandling? (Längden på sådan behandling är kortare vid rena metallstentar.) Om nej, talar det för ren metallstent

Stenttrombos

• Akut stenttrombos:
  • Kan inträda kort tid efter ingreppet
  • Förklaringen kan vara att stenten inte varit helt utvidgad eller att den inte ligger an mot kärlväggen
• Förebyggande:
  • Bästa möjliga förebyggande av akut stenttrombos uppnås vid optimal implantationsmetod + dubbel trombocythämning¹⁴
• Sena stenttromboser:
  • Initiala rapporter om ökad förekomst av sena stenttromboser hos patienter med läkemedelsfrisättande stentar skapade oro för säkerheten med dessa stentar, men nyare studier visar att risken för död eller hjärtinfarkt inte är ökad jämfört med rena metallstentar^15-18
  • Hos 10 % av dem som fått en ren metallstent leder restenosen till en akut hjärtinfarkt, ofta med dödlig utgång¹⁹ – ett argument för att använda läkemedelsfrisättande stent

Orsak

• Ämnena som används i de läkemedelsfrisättande stentarna hämmar tillväxten av intima och glatt muskulatur efter implantation, men de hämmar också de normala läkningsprocesserna som ska se till att stenten täcks med färskt endotel.
• Detta leder till att metallen och polymeren exponeras för blod, vilket kan stimulera till sen trombbildning efter att trombocythämningsbehandlingen har upphört.
• Hos ett antal patienter leder de läkemedelsfrisättande stentarna till ökad celldöd (apoptos) i artärväggarna bakom stenten, vilket resulterar till att det bildas små fickor där det kan uppstå blodstas och trombbildning.²⁰
• I dag är det inte möjligt att förutsäga vilka patienter som har en ofullständig endotelialisering eller ökad apoptos efter insättning av läkemedelsfrisättande stent.
• Den viktigaste orsaken till stenttrombos är att man upphör med den blodproppsförebyggande behandlingen för tidigt.^21-22
• Samtidig behandling med protonpumphämmare (PPI)?
  • Samtidig behandling med PPI sätter ned effekten av klopidogrel in vitro och möjligtvis in vivo
  • Emellertid föreligger det inte tillräcklig evidens från kliniskt randomiserade studier så att man kan påvisa en ökad risk för stenttrombos vid kombinationsbehandling med klopidogrel och PPI efter stentning²³

Begränsad utprovning

• Läkemedelsfrisättande stentar har provats på patienter med låg till måttlig risk för restenos, medan högriskpatienter har varit exkluderade – ändå används de här stentarna i dag också för högriskpatienter.
• Erfarenhet visar att läkemedelsfrisättande stentar har lägre framgång bland högriskpatienter än lågriskpatienter, men resultaten är ändå långt bättre än de som uppnås med rena metallstentar.^24-26

Läkemedelsbehandling efter PCI

• Efter implantation av en stent krävs dubbel trombocythämning.
• Behandlingstid:
  • Den optimala längden på dubbelbehandlingen är inte känd
  • Vissa rekommenderar ett år. Som ett minimum rekommenderas en månad för rena metallstentar, och sex månader för läkemedelsfrisättande stentar
  • Dubbelbehandligen bör inte fortsätta längre än tolv månader hos dem som har läkemedelsfrisättande stent. Fortsatt användning förbättrar inte utfallet och kan förvärra läget²⁷
• Varning:
  • Patienten måste varnas för att upphöra med dubbelbehandlingen för tidigt^14,28
• Vid blödningsrisk:
  • Personer med ökad risk för gastrointestinal blödning kan ha nytta av protonpumphämmare²⁹
• Livslång behandling med acetylsalicylsyra:
  • När du har avslutat dubbelbehandlingen enligt rekommendationerna bör du fortsätta med acetylsalicylsyra resten av livet³⁰

Elektiv kirurgi eller akutkirurgi

• Risken för komplikationer vid kirurgi är högst under de första 6 månaderna efter stentning. Efter det normaliserades risken. Läkemedelsfrisättande stentar har en högre risk än rena metallstent.³¹
• Vid metallstent:
  • Elektiv kirurgi bör inte utföras den första månaden efter insättning av ett rent metallstent, men operation kan undantagsvis övervägas efter 14 dagar
• Vid läkemedelsstent:
  • Om möjligt bör elektiv kirurgi undvikas och dubbelbehandlingen fortsätta i minst ett år efter insättning av läkemedelsfrisättande stent³²
  • Efter att den här perioden är över kan elektiv kirurgi utföras medan patienten står på endast acetylsalicylsyra, även om det inte finns några garantier för att det går att undvika restenos³³
• Akutoperationer på patienter på dubbelbehandling:
  • Är en risksituation, men erfarenheter tyder på att man relativt tryggt kan upphöra med användningen av annan trombocythämning än salicylat³⁴som behålles under operation.
  • Dubbel trombocythämning bör återupptas så snabbt som möjligt efter ingreppet
  • Det finns i dag ingen erfarenhet av användning av lågmolekylärt heparin eller glykoproteinhämmare i den här situationen³⁵

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Stentbehandling av koronarartärer

Animationer

• Angioplastik
• Koronarangiografi