Appendicit

Definition

Inflammation i appendix vermiformis, caekums maskformiga bihang.

Bakgrund och epidemiologi

Appendicit är ett av de vanligaste akuta kirurgiska tillstånden och uppstår när lumen i appendix obstrueras. Stagnationen av organets sekret leder till en bakterietillväxt och invasion i appendix vägglager, vilket gör att kroppens immunsvar reagerar med den inflammatoriska reaktion som ger de klassiska symtomen. Behandlingen är i första hand kirurgisk. Appendix syfte är omtvistat. Man vet att den innehåller mycket lymfatisk vävnad och kan därför tänkas ha en roll i immunförsvaret. Vidare tror man att appendix kan härbärgera en reserv av tarmbakterier som kan rekolonisera kolon efter tarminfektioner.
            
Prevalens
Cirka 10 procent av Sveriges befolkning kommer under sin livstid att opereras för appendicit. Sjukdomen är vanligare hos yngre men förekommer i alla åldrar. Medianåldern är 23 år. Det är lika vanligt hos män som kvinnor.

Incidens
Varje år opereras cirka en av 750 invånare för appendicit. 

Mortalitet
Obehandlat är appendicit ett potentiellt livsfarligt tillstånd, men det finns en betydande självläkningspotential utan operation eller antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling fungerar väl med mycket låg mortalitet. Orsaken till appendiciten finns dock oftast kvar, och risken för nytt insjuknande beräknas till cirka 20 procent inom tre år. Mortaliteten vid appendektomi är mycket låg i Sverige, cirka två per 1000 operationer och då framför allt i högre åldrar. Mortaliteten hos patienter över 80 år är cirka 15 procent.

Etiologi och patogenes

Appendicit orsakas av obstruktion av appendix lumen. Detta sker oftast av en fekalit, en klump av hård materia som fastnat i appendix. Om denna fekalit fastnar kan den orsaka stagnation av det sekret som bildas av den körtelförande slemhinnan i appendix. Det bakterierika sekretet kan då komma att jäsa och förorsaka den inflammation som ger appendicit.

Andra orsaker till obstruktion av appendix lumen kan vara inflammation till följd av till exempel Mb Crohn, ulcerös colit eller tumörer som exempelvis cekalcancer, mucinöst cystadenom, appendixcarcinoid samt appendixcancer. Det förekommer även divertikulit i appendixdivertikel.

Klinisk bild

Det ökade trycket i appendix lumen ger först en stimulering av sträckreceptorer i appendixväggen, vilket resulterar i ett svårlokaliserat obehag centralt i buken av den viscerala typ som ses vid distension av tarmar. Till detta hör också illamående och kräkningar. Efterhand tilltar den lokala inflammationen vilken påverkar bukväggens peritoneum som har nervändslut med god lokalisationsförmåga. Detta medför symtom i form av rörelsekorrelerad smärta vid appendix läge, oftast ner mot höger fossa iliaca. Caekum kan dock vara mobil och en inflammerad appendix kan påträffas överallt dit caekum kan nå, alltifrån i ett ljumskbråck till i ett hiatusbråck i thorax. Inflammationen ger också allmänsymtom som feber, sjukdomskänsla och ibland sepsis.

Obehandlat kan det ökade trycket i appendix lumen resultera i att obstruktionen släpper och då kan inflammationen gå över spontant. Det kan också resultera i ett tilltagande insjuknande med risk för perforation och peritonit. Peritoniten kan vara lokaliserad om appendix bäddas in i en omentbädd vilket resulterar i en appendixabcess. Peritoniten kan också vara generaliserad med fri bakterieutsådd i hela peritoneum vilket ger en kraftig septisk reaktion.

Diagnostik

Diagnosen ställs oftast kliniskt vid en typisk anamnes och ett typiskt status.
Sjukhistorien innefattar ofta ett initialt insjuknande med centrala buksmärtor med illamående och ibland lös avföring. Efterhand drar sig buksmärtorna ner mot höger fossa iliaca (smärtvandring). Rörelser ger obehag och patienten vill helst ligga stilla och gärna med benen uppdragna. Vid perforation upplevs oftast en smärtlindring som efterhand följs av den smärta som följer av den peritonit som perforationen orsakar.

Statusfynd innefattar ömhet i höger fossa. Ibland indirekt ömhet, vilket innebär smärtor i höger fossa när man palperar i vänster fossa. Ofta förekommer även släppömhet vilket innebär att man framkallar smärtor i höger fossa om man försiktigt trycker på ett annat ställe på magen och snabbt släpper upp bukväggen. Appendix ligger ofta nära psoasmuskeln, vilket gör att smärtor kan framkallas om man översträcker i höften. Vidare kan appendix ligga nära obturatormuskeln, vilket kan ge smärtor om man flekterar och inåtroterar i höften. Vid appendicitabcess kan man ibland känna abcessen via buken eller vid rektalpalpation. Rektalpalpation räknades tidigare som obligat vid misstanke om appendicit, dock har detta visat sig ha ringa diagnostiskt värde.

Diagnostik med enbart anamnes och status har dock svagheter då cirka 20 procent opereras på fel indikation. Diagnostiken kan skärpas med kontroll av vita blodkroppar, som ofta är stegrade med neutrofili under de första tolv timmarna, varefter leukocyterna förbrukas och då ger sjunkande koncentrationer i blodet och kan vara helt normala efter ett dygn. I takt med att den inflammatoriska reaktionen tilltar ökar leverns produktion av CRP, vilket oftast kan ses efter sex timmar från symtomdebut. Dessa båda blodprover kan vara till hjälp, men är inte specifika för appendicit och kan ibland vara helt normala. Eftersom det lokala inflammatoriska svaret är den viktigaste kliniska parametern att följa vid en appendicitmisstanke är det fel att ge antiinflammatoriska läkemedel. Smärtlindring bör istället ges med opioider som tillåter fortlöpande palpationskontroller av eventuell peritonit.

Diagnostiken kan ytterligare förbättras vid tillägg av radiologisk undersökning som datortomografi eller ultraljud. Datortomografi lämpar sig väl när det finns tillräckligt med intrabdominellt fett för att bedöma den fettinfiltration som appendiciten ofta medför. Hos magra individer är det istället bättre med ultraljud som ofta kan påvisa en ömmande och väggförtjockad appendix. Med en erfaren klinisk bedömare och en erfaren röntgenolog kan man idag nå en diagnostisk träffsäkerhet kring 98 procent.

Differentialdiagnoser

Andra tillstånd som kan ge smärtor i höger fossa är körtelbuk, salpingit, extrauterin graviditet, ruptur av ovarialcysta, terminal ileit vid Crohns sjukdom eller till följd av tarminfektion med tarmpatogener som campylobacter, yersinia, salmonella och shigella. Vidare kan högersidig uretärsten ge appendicitliknande symtom samt i ovanliga fall även kolecystit.

Behandling

Gängse behandling av appendicit är operation. Operationen utförs vanligen i narkos, även om det är möjligt att utföra den i spinal- eller epiduralbedövning. Man kan göra den öppet via ett växelsnitt i höjd med crista ilica, cirka två centimeter medialt och så kort som det behövs – en oftast enkel operation som oftast tar 15–30 minuter och inte ställer krav på avancerad teknisk uppställning. Alternativt kan appendix avlägsnas med laparoskopisk teknik, vilket oftast kräver tre portar, varav två ovan ”bikinilinjen”, något mer avancerad teknisk uppdukning och litet längre operationstid. Det är ingen skillnad på postoperativ smärta, vårdtid eller sjukskrivningstid beroende på vilken av dessa operationstekniker som nyttjas. En fördel med den laparoskopiska tekniken kan dock vara en bättre möjlighet till differentialdiagnostik om appendix är frisk. Det kan också vara en fördel vid operation av kraftigt överviktiga där buksnittet vid öppen operation ofta behöver bli ganska långt.

Vanligen utförs operationen utan antibiotikaprofylax och de flesta patienterna går hem inom ett dygn efter operationen. Vid peritonit, perforation eller sepsis ges antibiotikabehandling i totalt cirka tio dagar. Sjukskrivningstiden är mellan en till tre veckor beroende av ingreppets storlek och komplexitet samt patientens arbetsuppgifter.

Om operation inte är tillrådlig på grund av diverse olika riskfaktorer kan antibiotikabehandling vara ett alternativ. Vid klinisk försämring trots pågående bredtäckande intravenös antibiotikabehandling skall operation ändå utföras. Vid antibiotikabehandling förbättras patienten oftast snabbt och kan gå hem med ytterligare en veckas peroral behandling efter två till tre dagars observationstid på sjukhus. Det finns en risk för recidiv i appendicit, vilken är cirka 20 procent under den kommande treårsperioden. Vidare finns en risk att appendiciten orsakats av en tumör i caekum, varför en konservativt behandlad patient skall följas upp med en fullständig koloskopi efter cirka två månader. Appendectomi à froid tillråds inte längre.

Om patienten diagnostiseras med en appendicitabcess kan det vara klokt att dränera abcessen perkutant med ultraljudsvägledning och ge antibiotikabehandling enligt ovan samt spola abcesshålan. Detta görs för att undvika att en täckt lokal peritonit övergår till en generaliserad, vilket blir oundvikligt vid operation. Även här är det viktigt med uppföljning för att utesluta koloncancer (se ovan).

Prognos

Vid konservativt behandlad appendicit räknar man med att cirka 20 procent recidiverar inom tre år.

Komplikationer

Pågående appendicit kan kompliceras av perforation med lokal eller generaliserad peritonit som följd (se ovan).

Postoperativa komplikationer inkluderar sårinfektion, vilket oftast uppträder efter fyra till fem dagar. Djup infektion med bukabscess diagnostiseras med ultraljud och förhöjt CRP, och behandlas med ultraljudsledd punktion med dränage (om tillämpligt) samt antibiotika. Ärrbråck i växelsnitt är ovanligt, men risken ökar om snittet förlängts in i rektusskidan.

Det finns inga bevis för att appendektomi ökar risken för andra tarmsjukdomar förutom ileus, där adherensbildning kring caekum i ovanliga fall kan orsaka senare ileus. Tidigare talades om att appendektomi ökar risk för infertilitet hos kvinnor, detta har dock tonats ner betydligt. En sådan riskökning ses snarare efter resektion av frisk appendix, vilket indikerar att det funnits en primär gynekologisk orsak till appendicitsymtomen.

Vidare information

Bilder appendicit

Operationsfilmer i laparoskopisk appendektomi

Appendicit på eMedicine

Akut appendicit på eMedicine

ICD-10

K35.2 Akut appendicit med generaliserad peritonit
K35.3 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
K35.8 Annan och icke specificerad akut appendicit
K36.9 Annan appendicit
K37.9 Ospecifierad appendicit
JEA00 Appendektomi
JEA01 Laparoskopisk appendektomi
JEA10 Appendektomi med dränage

Referenser

Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis, Andersson RE, Petzold MG. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):741-8.

Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Johansson EP, Rydh A, Riklund KA. Acta Radiol. 2007 Apr;48(3):267-73.

Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex L, Badume I, Granström L. World J Surg. 2006 Jun;30(6):1033-7

Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed appendicitis. Moberg AC, Berndsen F, Palmquist I, Petersson U, Resch T, Montgomery A.
Br J Surg. 2005 Mar;92(3):298-304.

Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. Ann Surg. 2001 Apr;233(4):455-60.